AU

le bout , afin de les engager avec pins de facilité. Le cathétérisme forcé est indiqué dans d’autres auteurs encore, par exemple dans Jean de Vigo ; Alphonse Ferri en parle dans les termes les plus explicites.

Suivant Tolet, on incise , ou ronge les carnosités qui se rencontrent dans l’urètre.

Ambroise Paré était trop chirurgien pour s’en tenir à des termes si vagues. Aussi, non seulement il trace la marche qu’on doit suivre , mais encore il fait connaître jusqu’à trois instruments propres à pratiquer l’opération , et dont deux sont figurées dans ses œuvres. Voici comment il s’exprime :

« Si l’on connoist qu’elles soient calleuses ( les carnosités) ,

» et ayent pris cicatrice (ce qui sera aisé à voir parce que » d’elles ne sortira aucune humidité superflue), alors les con- » vient escorcher et rompre, avec une sonde ou verge de » plomb ayant, un doigt près de son extrémité, plusieurs » aspérités, comme une lime ronde : et l’ayant passée dans la » verge outre les carnosités, le patient ou le chirurgien la » tirera, repoussera et retournera de costé et d’autre, tant » de fois qu’il verra, à son advis, estre nécessaire pour com- » minuer lesdites carnosités, laissant fluer après assez bonne » quantité de sang, afin de décharger la partie. On pourra » aussi user de quelques sondes propres pour tel effet, dans » lesquelles y aura un fil d’argent , et à l’extrémité d’iceluy » une petite rondeur qui sera tranchante et cave vers le bout » de la sonde, afin qu’elle se joigne contre, pour le mettre » sans violence dedans la verge , à l’endroit des carnosités : » et lors on poussera la dite verge de contre la sonde , tant » et si peu que l’on voudra ; car l’ayant ainsi poussée, on la » retire tant de fois qu’on veut. Ce faisant, on pince et « comminue ladite carnosité, tant qu’il semble estre bon » pour une fois. Je te puis asscurer que j’en ay fait de belles » cures. » ( Œuvres complètes , t. II, p. 569.)

Paré continue en décrivant une autre sonde droite , latéralement garnie d’ouvertures tranchantes sur les bords, dans lesquelles on introduit les carnosités, après quoi on tourne la canule et on comprime des doigts l’endroit de la verge où

sont les excroissances. L'opération terminée , Paré indique des préparations plus ou moins excitantes ou cathérétiques qu’on doit mettre eu contact avec la plaie, pour la cicatriser, ajoutant : « Qu’en l’application dudit onguent, il 11e laut useï » de bougies ordinairement, comme aucuns, lesquels après » avoir pissé, promptement eu remettent d autres, pensans » bien faire; parce que le plus souvent il s’enensuit tumeur » en la verge et inflammation, qui contraint le chirurgien de » différer l’usage ; et parlant je me contente d’en user une fois » en vingt-quatre heures, spécialement la nuit (t. II, p. 575). »

Ainsi , on trouve déjà dans Paré l’idée de plusieurs procédés qu’on nous donne aujourd’hui pour nouveaux, notamment celle des scarifications, et celle de passer simplement la bougie, en la retirant après qu’elle a franchi le rétrécissement, pour ne la réintroduire que le lendemain. La canule fenêtrée de Paré a servi de modèle aussi à quelques uns des instruments ruginants préconisés dans ces derniers temps.

Les opérations ayant pour but de diviser, de ponctionner les coarctations urétrales eurent assez de retentissement à la fin du seizième siècle, pour que la Faculté de Paris crût devoir intervenir, et ce fut là un des principaux motifs pour lesquels, dans une censure en date du 5 décembre 1603, elle déclara Turquet de Mayerne indigne d’exercer l’art de guérir, propter temeritatem , impudentiam et ignorcintiam , ce qui ne l’empêcha pas de devenir un homme fort célèbre, auquel le roi d’Angleterre confia le soin de sa santé.

Nous ne connaissons pas bien tous les instruments dont on faisait alors usage , ni la manière dont on procédait à l’opération. Les faibles détails qu’on rencontre à droite et à gauche sont trop incomplets pour conduire à rien de précis. La seule chose qui en ressorte bien positivement, c’est que dès les temps les plus reculés cette opération était connue, et qu’à une époque moins éloignée de nous, elle était pratiquée avec confiance dans les cas graves, même sur les hommes éminents de la profession. 11 suffira de rappeler qu’Aslruc lui dut de prolonger sa vie de dix ans; à la vérité, ce médecin était atteint d’une tumeur au col vésiçal; mais

l'instrument et le procédé rnis en usage par Lafaye ne digéraient pas notablement de ceux auxquels on avait recours dans les coarctations infranchissables. L’instrument consistait en une sonde, h courbure ordinaire, ouverte à ses deux extrémités, et contenant un stylet d’argent terminé en point triangulaire qui pouvait dépasser de 8 millimètres l’extrémité de la canule. Dès que cet instrument, dont le poinçon était retiré dans la sonde, avait atteint l’obstacle, on enfonçait le doigt dans le rectum , on poussait le stylet avec force , puis , parvenir dans la vessie, on retirait le stylet et on laissait la sonde en place pendant quelques jours.

Un homme de cinquante-cinq ans , ayant l’urètre oblitéré depuis deux mois , rendait l’urine par dix fistules au périnée et aux fesses. L’oblitération du canal existait près du pubis. Le tissu cellulaire voisin formait au périnée un cylindre dur et calleux d’environ un pouce d’étendue. Toutes les tentatives du cathétérisme ayant été inutiles, M. Yiguerie se décida à ponctionner la partie oblitérée, avec un trois-quarts de petit diamètre; il porta la canule jusqu’à l'obstacle ; la verge elle- périnée furent tendus, puis il enfonça le trois-quarts avec la canule dans la direction de l’axe du canal , assez profondément pour franchir l’obstacle ; il retira le trois-quarts, assujettit la canule, et une demi-heure après l’urine commença à couler par celle voie. M. Yiguerie plaça une sonde, dont il continua l’usage pendant longtemps, et obtint ainsi la guérison des fistules et du rétrécissement.

On lit dans le Journal cl’ Edimbourg pour l’année 1823 les détails d’un cas où l’on fit utilement usage d’un procédé à peu près semblable. C’est sur le modèle de l’instrument qu’employa Lafaye qu’ont été construits divers appareils dont Physieck, Docrner, Stafford ont été les principaux promoteurs, et qu’on a reproduits plus tard avec quelques changements, sur la portée desquels on s’est souvent fait illusion. En effet, que la courbure soit un peu plus ou un peu moins grande, que la partie tranchante ou piquante fasse au bout de la canule une saillie plus ou moins prononcée, et qu’on la fasse sortir de la gaine par la simple pression de la main ,

au moyen d’un ressort en spirale ou de toute autre manière, il n’y aura pas une grande différence dans 1 action pi inc ipale de l’instrument. Toujours on plonge l’appareil dans l’urètre jusqu’à l’obstacle, après quoi on ponctionne celui-ci. Que la lame ressemble à une lancette ou qu elle ait toute autre forme, qu’elle soit mince et à deux tranchants, ou épaisse et triangulaire, en façon de trois-quarts, la différence, quant au procédé , se réduit à peu de chose. D un aulre côté, qu’on se serve, à litre de gaine ou de fourreau, soit d’une canule, soit d’un cathéter ouvert à ses deux extrémités, etc., la différence qui ressort de là est également plus apparente que réelle.

J’ai donné, fig. 13 et là, le dessin d’instruments employés depuis longtemps en Amérique.

En 1819, M. Arnott, sans trop se préoccuper de ce qui avait été fait, proposa divers procédés : 1° la ponction qu’on exécute au moyen d’un stylet porté sur le point rétréci à l’aide d’une canule ; 2 rla division de dedans en dehors et d’arrière en avant au moyen d’un instrument à deux lames, qu’on fait écarter après avoir franchi le rétrécissement, de manière à représenter la lettre T; 3° la résection du point rétréci avec le secours d’un instrument à tranchant circulaire analogue au trépan.

Depuis 1823 , je me sers , pour débrider le méat urinaire et diviser les rétrécissements situés près de la fosse naviculaire, d’un bistouri à gaine, appelé urétrotome, dont j’ai donné le dessin en 1826 dans mon ouvrage sur la liiholritie. Dans mes publications subséquentes, j’ai eu maintes fois occasion de faire ressortir les services que ce petit instrument rendait chaque jour dans la pratique , et j’ai eu soin d’indiquer les changements de construction que chaque série de cas qui en réclamait l’emploi pouvait exiger.

A peu près dans le même temps , MM. Ashmead, Despinev, Dieffenbach, Horner, etc. .eurent recours à l’incision pour détruire quelques rétrécissements urétraux, ceux surtout qui sont situés près de la fosse naviculaire. Le travail de M. Despincy , soumis à l’Académie de médecine , obtint un rapport

favorable, quoique l’instrument , sorte de bistouri droit boutonné et très étroit, ne soit rien moins qu’avantageux.

En 1825, RJ. Amussat présenta à la même Académie un instrument qui fut appelé d’abord urétrotome (1). Plus tard, peut-être pour le distinguer du mien, on le désigna sous le nom de scarificateur, et l’auteur appela coupe-bride une modification qu’il imagina ensuite , et qui constitue un second scarificateur. Il en présenta même un troisième, auquel il attribuait une grande supériorité sur les deux premiers. Le résultat n’a point répondu à l’attente : il ne paraît pas que la chirurgie doive retirer de grands avantages de celte production, et M. Velpeau a eu raison de dire qu’on cherchait en vain ce qui pourrait justifier l’urétrotomie à l’aide des instruments proposés par M. Amussat.

En 1831 et 1832, on présenta à la Société de médecine pratique, sous le nom de sarcotomes de l'urètre , des inslruments qui ont donné lieu il des interprétations peu exactes (2).

(1) Dans une no'e que j’adressai peu de jours après à l’Académie, je lis remarquer que l’idée et l’instrument de M. Amussat n’étaient pas nouveaux , et j’indiquai , entre autres faits , un cas I i ré de la pratique de M. Dzondi , dont la relation venait d’èlre empruntée à l’Allemagne par un journal anglais.

(2) Je reproduirai textuellement la description qu’en donnele procèsverbal de la séance dans laquelle ces instruments furent offerts à la Société de médecine pratique ( Gazelle de ? hôpitaux, tome V. page 451). Dans cet extrait certifié conforme par le secrétaire de la Société , on lit : « Cet instrument; que l’auteur nomme sarcotome de l'urèire, et dont il » a donné la description l’année dernière, consiste en peux canules en » fer, qui sont reçues l’une dans l’autre. La première, de neuf pouces •> de long, un peu arrondie à son extrémité vésicale , présente une fenêtre » d'un pouce de longueur, et qui occupe la moitié de sa circonférence. La » deuxième , de douze pouces de longueur, offre à l'une de ses extrémités » une fenêtre pareille à celte de la canule externe cl y correspond. Lors- » qu'elles sont l’une dans l’autre , elles se meuvent comme ces espèces de » guérites dans lesquelles on enferme de petites vierges d’ivoire. L’autre ex- » trémité de la canule extérieure se termine par une sorte de baïonnette » dont les côtés , ainsi que les bords des fenêtres, sont tranchants comme » les lames d'une paire de ciseaux et agissent de même.

» D’autres sarcotomes de l’urètre consistent en des algalies, droites et » courbes , ayant à leur extrémité vésicale des yeux d’une forme particulière

Eu 1832 , parut il Londres l’ouvrage de M. Phillips, dans lequel on trouve, 1° l’indication de quelques instruments et procédés anciens; 2° la description et le dessin d’instruments que l’auteur a imaginés ou modifiés; j’ai reproduit le dessin de l’un de ces instruments, V. fig. 12, destiné il diviser ou à exciser les rétrécissements urétraux, ajoutant qu’il en avait déjà. fait l’application à l’homme avec succès. L’instrument auquel il accorde la préférence avait déjà été décrit en 1819, par M. Arnott.

En 1833 , M. Reybard présenta un instrument qu’il nomma coupe-bride , ou urétrotome , peur diviser, devant en arrière, les points rétrécis du canal ; c’est une gaine aplatie et élargie à l’une de ses extrémités. De cette espèce de fourreau sort une lame tantôt à un seul tranchant, que l’auteur compare h un trauchet, tantôt îi deux tranchants, et qui alors ressemble au bout d’un fer de lance. Dans l’un et l’autre cas , la lame se termine par une pointe à laquelle est fixée une lige en gomme élastique , nommée le stylet , et qui fait différer l’instrument de Al. Reybard de celui de AI. Phillips.

» et d'un pouce de longueur. On les introduit aussi à l’aide de conducteurs ; » des mandrins droits en acier ou flexibles en baleine servent à couper » les excroissances qui peuvent s’y engager, ou à les saisir de manière à » pouvoir les extraire. »

Cette citation textuelle servira, je pense, à faire voir ce que les sarcolomes en question ont de commun avec les instruments déjà connus, et surtout avec les urétrotomes proposés par d’aulres chirurgiens. Il pourra paraître difficile d’établir, ainsi qu’on a voulu le faire, d’après la description précédente, que les sarcotomes ont de l’analogie avec les instruments de Doerner, de Physick, d’Ashmead. Quoi qu’il en soit, c’est à l’aide de ces instruments plus ou moins modifiés qu’on a dit depuis avoir pratiqué de nombreuses opérations appelées mouchetures urétrales, saignées locales , scarification, comminution, incision, excision, résection des rétrécissements urétraux. Pour désigner les changements laits aux instruments, on les a nommés surcotomes , stricturotome à lames concentriques et à lûmes excentriques.

Il n’a pas été fourni d’indications et encore moins de preuves suffisantes pour être fixé à l’égard de ces appareils et de ces procédés, et pour taire connaître ce qu’il y a réellement de nouveau dans ces dénominations; je ne parle pas de celle de sarcotome qu'on trouve dans Lecat.

AO

Celte lame elle-même est supportée par un stylet cylindrique, sur lequel glisse un curseur qui sert de régulateur, et qui est terminé par un anneau.

Au moyen du fourreau, qui préserve les parties de l’urètre antérieures au rétrécissement, à l’aide de la lige flexible placée îi l’extrémité de la lame, et qui, en sortant de la gaine, s’engage dans le point rétréci; enfin, avec le secours du curseur, qui fixe au point voulu la sortie de la lame hors de la gaîile , l’auteur pense pouvoir diviser la coarctation avec une précision mathématique, et il cite, à l’appui de son opinion, des faits pratiques, dont l’un remonte à 1826.

Toutefois, M. Reybard paraît avoir reconnu bientôt que son instrument ne satisfaisait pas aux besoins de la pratique. Peu de temps après, nous dit-il en 1839, dans la Gazette médicale , il employa, pour diviser les rétrécissements d’arrière en avant, un autre instrument dont je reproduis la description d’après lui: « Mon nouvel urétrotome , dit-il, se » compose, comme le précédent, de deux pièces distinctes, » d’une (rès petite canule d’argent, et d’une lame portée » par un mandrin d’acier. La canule d’argent, semblable à » une très petite sonde , renferme la lame avec sou mandrin » ou son manche. Cet instrument peut avoir une forme » droite ou une forme courbe pour atteindre les rétrécisse - » ments situés dans la portion recourbée du canal. L’extré- « mité antérieure de la canule d’argent est surmontée par » un précurseur en baleine flexible , et demême forme que » celui que j’avais adapté à mon ancien urétrotome. Ses » côtés sont fendus dans l’étendue d’un pouce environ, pour » laisser saillir la lame ou les lames, suivant que l’urélro- « tome est double ou simple. Cette même partie est formée » de deux pièces qui se divisent pour y placer les lames et » en rendre le nettoyage facile; elles sont terminées par une <> vis, sur laquelle on monte un petit capuchon formant » écrou, destiné îi les réunir. Le mandrin d’acier a deux extrémités; l’antérieure, de Tonne carrée , qui dépasse la » canule de dix-huit à vingt lignes, se trouve embrassée dans o toute cette étendue , quand l’instrument est fermé par

» un manche cannelé qui y est fixé au moyen d’une vis , la- » quelle doit toujours être placée de manière îi correspondre » au côté de l’urétrotome par lequel s’échappent les lames.

» Sur cette partie du mandrin se voient deux points ou signes,

» ii l’un desquels on arrête le manche curseur quand on veut » ouvrir l’instrument. A l’extrémité antérieure de ce mandrin » sont fixées une à deux lames minces et longues de six il sept lignes. Elles sont renfermées dans la canule , et dispo- » sées dans l’intérieur du cône, l’une à côté de l’autre, de » manière qu’en poussant d’avant en arrière le mandrin, on » leur fasse faire une saillie proportionnée à la course , dont » l’étendue est indiquée par la distance intermédiaire de la » canule extérieure et le petit manche curseur de la partie » antérieure de la tige. On peut donc , suivant qu’on arrête » le manche curseur sur le premier ou sur le second point » tracé sur le mandrin , faire saillir plus ou moins la lame , » et donner à l’instrument un degré d’ouverture proporlion- » née ii l’étendue de l’incision qu’on veut obtenir. Telle est » la forme de mon urétrotome, qu’on ne l’ouvre qu’après » lui avoir fait traverser le rétrécissement, et qu’on divise «les parois de celui-ci, d’arrière en avant, en le retirant » simplement. »

M. Reybard ne s’attribue pas l’idée de cet instrument, qui remonte, comme ou l’a vu, à une époque plus reculée. Mais il y a fait plusieurs changements, à ce qu’il nous apprend en 1845, dans la Gazette médicale ; 1° on peut l’ouvrir et le fermer à volonté dans le canal sans être obligé de le retirer; 2" on fait sortir les lames en retirant le mandrin; 3° un régulateur, fixé en avant de l’extrémité de la canule, permet d’en régler le degré d’ouverture. En rapportant à d’autres l’idée première de cet instrument, l’auteur se défend contre les prétentions que des chirurgiens, M. Pétrequin , par exemple, ont élevées à ce sujet, et qui reposent uniquement sur quelques changements de forme, sur quelques dispositions spéciales.

M. le docteur Martial Dupierris, dans la nouvelle édition

d un Mémoire sur les rétrécissements organiques de l'urclrc ,

qui parut en 18à0 , vient de donner les détails de plusieurs faits d’urétrotomie , au moyen de deux instruments qu’il désigne sous le nom de sécateurs , dont il donne la ligure. L’un est la reproduction de l’instrument de Stafford , avec cette différence importante (V.fig. 15 et 16), qu’au lieu d’une lame qui, dans l’instrument anglais, sert à ponctionner la coarctation d’avant en arrière, celui de M. Dupierris en a deux qu’on fait écarter, à l’aide d’un mécanisme fort simple, d’une quantité proportionnée aux besoins de chaque cas. Après avoir ponctionné le rétrécissement à l’aide de cet appareil, il agrandit l’incision en deux sens opposés , de manière à atteindre, d’un seul coup, toute la partie indurée des parois du canal.

Cette récapitulation, sans être complète, suffira, j’espère, pour faire connaître ce qu’il y a de nouveau dans une vingtaine d’instruments qu’on nous a présentés dans ces derniers temps, à titre, soit d’invention , soit de perfectionnement. Dans les temps où nous vivons, faire autrement que les autres ne font est un besoin irrésistible pour quelques personnes. A peine l’attention est-elle éveillée sur un point , qu’elles s’y précipitent, et, sans même prendre la peine de rechercher ce qu’ont fait nos devanciers, elles proposent leur moyen. De là les nouveaux urétrotomes , qui ont entre eux, et avec ceux qu’on connaissait auparavant, une si grande analogie, qu’il serait au moins inutile de faire une description même abrégée de chacun de ces appareils. Je me bornerai à présenter quelques réflexions sur le mécanisme et le mode d’action de plusieurs d’entre eux.

Les uns agissent d'avaut en arrière et sont destinés à se frayer une route dans la coarctation elle-même. Dans presque tous, la partie piquante ou tranchante est supportée par une tige rigide ou flexible, ordinairement métallique, de forme et de longueur variables. Dans tous, on porte le tranchant dans l’urètre au moyen d’une canule ou gaine , arrondie dans le plus grand nombre, et aplatie dans quelques uns.

Dans plusieurs de ces appareils , la partie tranchante ou

piquante est surmontée par un stylet conducteur, cylindrique ou à tête, solide ou flexible, à l’aide duquel on a cru pouvoir écarter ce que la ponction présente d’aventureux (1). Les autres, agissant d’arrière eu avant, sont les plus nombreux : ils varient pour la forme, ronde dans les uns, aplatie dans les autres ; pour la direction , tantôt droite , tantôt courbe ; pour la manière dont on fait sortir la lame ou les lames du fourreau; pour la quantité dont ces lames sortent; enfin, pour le mécanisme qui serait les faire fonctionner.

Plusieurs de ces instruments se terminent par un renflement olivaire ou ovoïde ; d’autres sont cylindriques : ceux qui sont courbes ressemblent plus ou moins à la sonde ordinaire; c’est ii un point plus ou moins éloigné de leur extrémité qu’on place la lame ou les lames, qui sortent tantôt de la concavité, tantôt de la convexité de la gaine, et l’instrument ainsi confectionné est destiné à agir sur la partie profonde de l’urètre. Mais il ne faut point perdre de vue qu’il est rare de trouver dans cette région du canal des coarctations qui exigent l’emploi de l’instrument tranchant.

Ainsi les urétrotomes courbes, qu’ils soient entièrement métalliques ou qu’on ajoute un bout flexible à leur extrémité, comme ouïe voit dans quelques uns d’entre eux, ces instruments, quels qu’en soient d’ailleurs le mécanisme, la dispo-

(1) M. Bonnet, de Lyon, a pensé qu’il atteindrait plus facilement le but à l’aide d’un scarificateur perforé dont il a récemment publié la description et la figure ( Gazelle des hôpitaux, 8 septembre 1848). J'ai indiqué en 1823 [Rétent. d’ur., p. 40), et reproduit en 1837 ( Traité pratique, t. I, p. 2 ! G , un procédé qu’on a présenté depuis comme une innovation , et qui consiste à placer dans l’urètre, siège de rétrécissements ou de fistules , un fil conducteur sur lequel on fait glisser les sondes qu’en veut introduire et qui doivent être percées par les deux bouts. Dans le procédé de M. Bonnet, le stylet conducteur ne fait pas corps avec la lame de l’urétrotome; il en est indépendant. C’est un mandrin ou fil conducteur, de 60 centimètres de long et d’un millimètre et demi de diamètre. On l'introduit préalablement dans le canal au moyen d’une canule en gomme élastique qu’on retire ensuite , et c'est sur le conducteur qu’il fait glisser son scarificateur perforé. Il est présumable que ce procédé n’aura pas tout le succès qu’on en attend.

sition des lames, leur nombre, la quantité dont elles sortent, ne sont point, dans le moment présent, des moyens auxquels il faille nécessairement recourir. Ajoutons qu’aux rétrécissements de la courbure de l’urètre, on applique très bien les urétrotomes droits , avec lesquels même on opère avec plus de précision.

Les urétrotomes cylindriques et droits diffèrent d’abord par le mécanisme destiné à faire sortir la lame ou les lames de la gaine. Celles-ci, daip la plupart, sont attachées à un stylet central , et sortent par des ouvertures latérales et d’une longueur proportionnée à la leur propre.

Dans quelques cas on a adopté avec bonheur un système de glissement qui me paraît susceptible de recevoir encore des modifications utiles, propres surtout fi augmenter la saillie de la lame, qui n’est pas suffisante dans les instruments ordinaires. Le mécanisme est fort simple. Sur l’un des côtés de la gaine est creusée une rainure dans laquelle se trouve logée la lige porte-lame , et dont la profondeur diminue vers l’extrémité de l’instrument. La lame glisse dans cette rainure, et h mesure qu’on la fait avancer, en poussant la tige , on en fait saillir l’extrémité, hors du fourreau , dans l’instrument cylindrique, et hors de l’olive, dans ceux qui sont à bouton (voyez fig. 3).

Quelques urétrotomes cylindriques fi une ou plusieurs lames, attachées par des charnières, ont une action fort étendue et divisent le point rétréci à une grande profondeur; mais ils manquent de solidité et la manœuvre est fort avantageuse.

Pour pratiquer la cautérisation , on avait imaginé de placer le point sur lequel on voulait agir entre l’extrémité de la canule qui reste au devant du rétrécissement , et le boulon olivaire du porte- caustique qui passe derrière. On espérait circonscrire ainsi l’action du caustique avec la plus grande précision. La même marche a été suivie pour l’urélrotomie. A l’exemple de ALM. Arnott et Phillips, plusieurs de nos compatriotes ont proposé des instruments qui se terminent par une extrémité semi-olivaire supportée par une tige centrale :

la canule ou gaine se termine aussi par une moitié de rendement sphéroïdal. Le côté par lequel ces deux moitiés se correspondent est plat , ce qui leur pemet de s’appliquer l’une contre l’autre, quand on tire sur la lige centrale, et elles ne forment alors qu’une seule olive. Arrivé à la partie rétrécie de l’urètre avec cet instrument, le chirurgien en pousse la tige centrale, et par suite une moitié de l’olive terminale traverse le point rétréci, tandis que l’autre moitié, celle qui tient a la canule , reste en arrière (voyez la planche fig. 12); La coarctation se trouve ainsi comprise entre les deux moitiés du renflement , et c’est alors seulement qu’on fait sortir de la houle terminale (la moitié supportée par la tige) les lames qui doivent accomplir la section. Ce procédé , présenté avec art, semble ne laisser rien à désirer, eL la théorie en est séduisante; mais le résultat pratique est nul ou h peu près, ce qu’il sera facile de démontrer; et les remarques que j’ai à présenter s’appliquent aussi aux instruments dont l’olive est d’une seule pièce. L’olive est égale en grosseur à la bougie qu’on emploie pour préparer le malade et ne dépasse pas la lumière du point rétréci. La lame ou les lames ne s’écartent pas ou s’écartent peu de la tige centrale dans l’opération ; par conséquent , une coarctation qui aura laissé passer l’olive peut d’autant moins être atteinte par ces lames qu’entre elles existent des vides dans lesquels rien ne tend , rien n’écarte les parois du canal. Le rétrécissement ne saurait donc être divisé par elles, dans une étendue suffisante, et, si parfois on a vu du sang couler en assez grande abondance , c’était là surtout un effet du frottement.

Ici encore on a bien prétendu qu’après avoir été traversées par l’olive, la coarctation revenant sur elle-même, par l’effet de la rétractilité des tissus malades , les lames doivent agir à une certaine profondeur. Mais l’auteur de celte explication paraît ne pas avoir été lui-même satisfait du résultat; car, en dernier lieu , il a modifié son instrument de telle sorte qu’un ressort fasse écarter les lames de la lige, après qu elles sont sorties de l’olive terminale. Ce n’est pas que la rétraction dont on parle n’ait lieu réellement. Des observa-

lions très nombreuses prouvent qu’elle s’accomplit ; mais il n’a point encore été démontré que , eu égard à la division des tissus, les conséquences en fussent telles qu’on le prétend. Mes remarques sur le peu d’action des lames sont confirmées par l’un des partisans de ces appareils. Voici ce qu’il dit : « L’action est bornée , car la division qu’ils pro- » duisent n’a de profondeur qu’en raison de la saillie de la » lame et du volume de la boule ou du renflement qui la » renferme. Il faut donc avoir des boules de plus en plus » grosses, jusqu'à ce qu’elles égalent le diamètre de l’urètre. » Or, cette multiplicité d’instruments est un inconvénient. » En outre, il ne faut p is croire que l’on puisse, dans une » même séance , augmenter toujours le volume des boules. » On y parvient quand l’obstacle est un simple repli; mais il o n’en est plus de même pour peu que sa base ait d’épais- » seur. » Ce qui revient à dire que l’instrument n’agit en réalité que dans les cas où l’iirétrotomie n’est point indiquée.

J’ajouterai que dans ces instruments la boule terminale étant sphérique , elle doit avoir un certain volume pour cacher les lames , ce qui ne peut manquer d’en rendre l’introduction difficile et douloureuse. Aussi nous dit-on qu’elle arrache des cris aux malades. Mais ce n’est pas tout : je suppose que l’olive qui a traversé le point rétréci soit, conformément au précepte qu’on donne , aussi grosse que le permet le diamètre de ce point ; je suppose aussi qu’on ait réellement affaire h une coarctation dure, épaisse, rétractile ; en un mot, de la nature de celles qui réclament l’urétrotomie ; après avoir passé derrière un instrument à olive ou ù demi-olive, coupée à pic du côté de la lige, on éprouve, pour le retirer, une résistance qui dépasse tout ce qu’on aurait pu imaginer ; on a beau faire agir les lames , l’olive ne franchit plus la coarctation , nouvelle preuve qu’elle n’a point été divisée par les lames. Il est donc très probable que la pluparldc ces appareils , en apparence si bien calculés , n’ont pas même été essayés sur le vivant ; du moins c’est ce que me portent ù penser quelques expériences dans lesquelles

j’ai suivi la marche qu’on avait tracée, sans parvenir à diviser la coarctation.

Ainsi , pour les urétrotomes à boule olivaire , dont les lames ne s’écartent pas ou s’écartent peu de la lige pendant l’opération , on me paraît s’être mépris sur l’étendue et la profondeur des incisions qu’on espérait pratiquer , et c’est peut-être à cela qu’il faut attribuer l’innocuité de la plupart des opérations qu’on a tentées.

On a proposé un instrument construit d’après les mêmes principes , mais qui représente un cylindre parfait quand il est fermé. Il se compose de deux tubes qui , glissant l’un sur l’autre, laissent, en s’écartant, une dépression dans laquelle s’engagerait la bride qu’il s’agit de couper, ce dont on s’apercevrait par la résistance que la main éprouve en faisant aller et venir l’instrument. Les deux tubes rapprochés circonscriraient le rétrécissement, de sorte qu’en faisant mouvoir les lames, leur action ne s’exercerait que sur les tissus exubérants , sans pouvoir atteindre les autres parties de l’urètre. Cet instrument est inutile et dangereux.

Un autre mécanisme ingénieux, mais présenté à tort comme nouveau, est le suivant: à un tube aplati , droit ou courbe, on a pratiqué une coche plus ou moins longue, et à une distance de l'extrémité qui peut varier au besoin. Dans cette entaille , dit la théorie , s’engage le relief formé par le rétrécissement , et une lame qui glisse dans la gaîne entame, en passant et repassant, les tissus saillants encadrés par la coche. Pour faciliter l’introduction de cet instrument et empêcher la coche d’accrocher la membrane muqueuse, dans la partie saine du canal , on remplit l’entaille avec un conducteur, qui s’enlève lorsqu’on veut introduire la lame. Les instruments ainsi confectionnés ont reçu les noms Cl urétrotomes à coche , de sarcentomes ou d 'entomes. Us sont la reproduction de celui que Desault appelait /ciotome , et qui lui servait à couper les brides du rectum et de la vessie, ainsi que des amygdales.

Dans d’autres instruments, de forme cylindrique, il n’y a

d’arrêt qu’on avant du point rétréci, et cet arrêt est formé par la gaine , ainsi qu’il avait été fait pour le porte-caustique.

Est-ii nécessaire de s’arrêter aux instruments à l’aide desquels on se propose d’exécuter la rugination, l’excoriation du point rétréci? Je ne le pense pas , car cette opération avait déjfi été tentée autrefois, et l’on y avait renoncé depuis longtemps. Il n’y a pas lieu de s’occuper de cette prétendue innovation qui n’est qu’une imitation de ce qu’ont fait les Anglais, ou mieux encore un renouvellement du conseil donné par Paré, que nos voisins d’outre-mer ne citent point assez.

Mais quel que soit l’appareil, le système; qu’il s’agisse d'inciser , d'exciser , de ruginer , de déchirer ou de déplisser , comme on le dit , il me semble que la question a été envisagée sous le point de vue instrumental, ou, si l’on aime mieux, théorique, plutôt que sous le rapport pratique , et les chirurgiens qui savent combien de difficultés présente une manœuvre quelconque, dans un urètre devenu le siège de lésions assez graves pour exiger de telles opérations, seront peu satisfaits de combinaisons , ingénieuses sans doute , mais d’une application difficile et hasardeuse.

Ainsi les moyens qu’on nous présente aujourd’hui comme des inventions modernes, ne sont, pour la plupart, que la reproduction de ce qu’avaient fait nos prédécesseurs, avec quelques changements de forme , avec quelques additions dont on exagère la portée, et qui peuvent induire en erreur, en donnant à ces instruments une apparence de nouveauté. Faut-il ajouter que ce nombreux arsenal est loin de constituer un véritable progrès?

Les instruments dont je me sers ne sont pas absolument nouveaux. On en trouve les éléments dans ceux dont la science était déjà en possession ; mais je les ai combinés d’une autre manière. Je n’ai que de courtes remarques à présenter sur le mécanisme de ces instruments, qui sont fort simples et d’une grande précision. Ceux qui agissent d’arrière en avant n’ont qu’une lame, solidement fixée, et qui s’écarte

de l’olive terminale d’une quantité rigoureusement déterminable.

§ II. Appareil instrumental.

L’olive est aplatie, et du côté qui correspond au dos de la lame, le rendement dépasse à peine la circonférence de la tige; du côté opposé, la saillie est plus forte. Cet instrument, employé comme moyen explorateur, fournit des notions précises quant à la situation et à la longueur de l’obstacle. Au fond de la rainure , dans l’olive , se trouve un arrêt contre lequel butte une petite languette articulée , fixée h l’extrémité de la lame par une charnière. En areboutant contre cet arrêt, la languette fait écarter la lame, à mesure qu’elle-même devient transversale, de légèrement oblique qu’elle était dans l’état de repos de l’instrument. La partie tranchante est allongée , quoique disposée de manière à pouvoir être exactement renfermée dans la gaine et l’olive qui la termine. Au début de mes essais , celte lame était moins longue et commençait brusquement du côté de la tige; elle avait la forme qu’on remarque dans la fig. 3, et qui se rapproche plus ou moins de ce qu’on voit dans quelques autres appareils. Mais ces sortes de lames coupent mal et l’on ne parvient il diviser les rétrécissements durs et résistants qu’en exerçant des tractions considérables et douloureuses, inconvénient que j’ai évité en prolongeant le tranchant en arrière.

La lige extérieure ou gaine porte les divisions du mètre dans une partie de sa longueur, et présente une mortaise ou gouttière longitudinale profonde dans laquelle glisse la tige porte lame. Il y a aussi un curseur qu’on fixe au point voulu. Cette canule se termine du côté opposé à l’olive, par un renflement dans lequel est contenu l’appareil qui sert îi régler la saillie de la lame. Le degré d’écartement de celleci , dans chaque cas spécial , est fixé par un mécanisme de crémaillère.

Dans les instruments les plus forts, le porte lame se ter-

mine par un manche, qu’on tient fi pleine main pendant l’opération , et qui donne la facilité de maintenir l’appareil avec la solidité nécessaire pour opérer la section des tissus d’une manière aussi précise que sûre. Dans les petits instruments, au lieu de manche, il y a une rondelle servant de poignée. La lame, dans ceux-ci , s’écarte par un système de glissement, en poussant la rondelle, soit avec la main, soit à l’aide d’une vis de rappel , et une clavette qui sert à la fixer. On y remarque aussi deux vis de pression, destinées fi limiter au degré voulu l’écartement de la lame; dans les petits urétrolomes on place aussi un coulisseau, qu’on fait avancer ou reculer, afin de varier suivant le besoin la sortie de la lame.

Je me borne à indiquer les principaux mécanismes, auxquels j’ai eu successivement recours ; pour la généralité des cas, celui qu’on remarque fi l’instrument n° 1 , me paraît devoir être préféré.

Quant fi l’urétrolome qui coupe d’avant en arrière, représenté fig. 5 et 6 , il est des plus simples. C’est une lame surmontée par un prolongement arrondi , en forme de stylet boutonné ou cylindrique, qui fait corps avec elle. La gaine aplatie est taillée en biseau , et se termine en pointe mousse. A l’extrémité opposée, elle porte une virole, et une vis de pression destinée à rendre la lame immobile dans la gaine, pendant qu’on introduit l’instrument. La tige aplatie qui porte la lame se termine par un boulon en forme de rondelle. A cette lige est adapté un curseur avec une vis de pression.

La forme aplatie n’est point nouvelle. Plusieurs lilhoclastcs sont très plats fi l’extrémité vésicale , et l’on n’a pas remarqué que cette forme nuisît à l’introduction : l’urètre, étant fi parois molles, llcxiblcs, se prête au passage dos instruments plats sans être violenté. On se rappelle les sondes ayant cette disposition qui ont été proposées par Levrel et autres, cl dont Chopart fait la critique. L’aplatissement des urétrolomes modernes permet de remplir une indication importante qu’on n’avait point fi juger eu égard aux sondes.

M. Rcybard, un des premiers, a bien apprécié les avantages de cette forme dans le cas dont il s’agit : d’autres praticiens l’ont également adoptée.

Quelques personnes ont pensé, qu’5 l’aide des instruments dont je viens de présenter une description sommaire, je ne faisais que des incisions superficielles , se fondant spécialement sur ce que je n’avais recours à l’urétrotomie qu’après avoir dilaté le point rétréci pendant quelque temps, de sorte que, suivant elles , il restait peu de choses à faire pour l’instrument tranchant : c’est une erreur dont il me sera facile de faire la démonstration. Mes instruments , et surtout la boule terminale, ne présentent pas le même volume. On verra plus loin que, pour procéder comme il convient de le faire, cette boule doit remplir exactement la lumière du point rétréci qu’il s’agit de diviser, de telle sorte qu’en l’introduisant et en la retirant on éprouve de la résistance. En faisant sortir la lame que renferme l’olive, d’une étendue qui tarie d’une à quatre lignes, les tissus malades sont divisés dans la même étendue à chaque séance.

§ 111. Procédé opératoire.