DIVISION DES RÉTRÉCISSEMENTS D’ AVANT EN ARRIÈRE

11 y a plusieurs manières de faire celte opération. Le plus communément on agit sans guide , sans conducteur, et l’on se borne à pousser, dans la direction présumée du canal, un stylet pointu , un instrument tranchant terminé en fer de lance ou un trois-quarts. On conçoit combien ce procédé est aventureux et combien il doit répugner d’y avoir recours, bien que des hommes sérieux, M. Arnott par exemple, l’aient recommandé , et que des chirurgiens français s’en soient déclarés les partisans. Ce qui paraît avoir le plus préoccupé, c’est la manière d’arrêter le sang. Mais 1 hémorrhagie n est pas l’accident le plus à craindre; c’est peut-être même celui dont on doit le moins s’inquiéter, car en général les fausses roules ne sont pas accompagnées d’é-

coulement de sang. Il y en a d’autres, sur lesquels je n’al pas besoin d’insister, qui suffisent pour détourner d'avoir recours a une pratique dénuée de toute base rationnelle.

Pour faciliter la manœuvre et éviter les écueils, les modernes ont ajouté à l’instrument une tige conductrice dont ils se sont exagéré l’importance. Il n’est pas rare, en effet, d’observer, spécialement sous l’arcade pubienne, des rétrécissements dont la lumière est si petite que les stylets les plus déliés ne s’engagent pas. D’un autre côté, au lieu d’écarter les obstacles et de mettre à l’abri du danger, ces stylets conducteurs, flexibles ou rigides, peuvent devenir eux-mêmes une source de diflicultés et de méprises, ce dont j’ai été témoin; il ne faut donc pas perdre de vue que, si parfois on a réussi par ce moyen, conseillé avec trop de confiance , un hasard heureux a eu une forte part dans le succès.

Quoi qu’il en soit, il est des rétrécissements de la partie pénienne de l’urètre qu’on peut tenter d’inciser d’avant en arrière : j’ai pratiqué plusieurs fois cette opération à l’aide de l’instrument dont j’ai donné la description et la figure ( voyez fig. 5 et 6 ).

11 y a ici une distinction à établir :

1“ L’urètre est tellement rétréci qu’on ne peut y faire pénétrer la plus fine bougie ; cependant le malade urine encore, mais par goutte, et d’une manière presque continue. Après quelques tentatives avec la bougie on a recours aux stylets métalliques; souvent on ne réussit pas, mais l’urètre perd bientôt sa sensibilité , et, sans produire de douleurs, on peut se livrer, à l’aide du stylet rigide, à des recherches impossibles au moyen de la bougie flexible. La position du rétrécissement fait qu’on peut s’assurer par le toucher si le stylet s’engage. Pour ne pas perdre de temps, et afin d’être 5 même de profiter de la première réussite, au lieu d’un stylet simple, je me sers, pour ces sortes d’explorations, de l’urétrolome lui-même , en faisant sortir de la gaine , non la lame , mais seulement la tige olivaire ou cylindrique qui la surmonte et dont la longueur est de 3 à 9 ligues. Dès qu’elle est engagée dans la coarctation , je procède immédiatement à l’opération,

en poussant le conducteur on même temps (ju on îetiio la gaine , afin de mettre à nu une portion de lame qui agit suite bord antérieur de la coarctation , et la divise , non profondément, comme on l’a dit, car dans les cas de îétiécissement long , il n’y a que les fibres antérieures qui soient atteintes , et l’opération ne peut se terminer qu’en plusieurs temps et à des intervalles plus ou moins éloignés , suivant les difficultés qui se présentent et les effets obtenus.

Dans les intervalles, on introduit journellement des bougies dans la partie déjà divisée ; cette dilatation d’avant en arrière empêche les lèvres de la petite plaie de se rapprocher, et, en procédant de la sorte , je suis parvenu à dilater assez la coarctation pour introduire un urétrotome à olive, afin d’agir d’arrière en avant; toutefois cette manœuvre exige une grande prudence et beaucoup de précautions, sans compter qu’on peut être arrêté par des difficultés dont on ne se rend pas raison. Ainsi j’ai vu des cas dans lesquels il était impossible d’engager le stylet dans la coarctation, alors même qu’une petite bougie molle y pénétrait. C’est en vain qu’on tâtonne, qu’on varie la manœuvre; constamment le conducteur butte et n’avance pas. On comprend le danger qu’il y aurait de recourir à la force, malgré l’urgence; on est réduit à attendre, sinou à tenier d’autres moyens, dans le cas où l’état du malade exige un prompt secours.

Lorsque le rétrécissement a peu d’épaisseur d’avant en arrière, qu’il est bien circonscrit et sans phénomènes inflammatoires , il est préférable de le diviser d’un seul coup. Le malade est immédiatement soulagé ei l’on peut , suivant l’indication, ou s’en tenir là, ou procéder sur-le-champ à l’urétrotomie d’arrière en avant.

2° L’urètre donne encore passage à l’urine et à une petite bougie : il n’y a pas urgence , on a le temps de prendre ses mesures; mais le rétrécissement est serré , peu’ dilatable , dur, étendu et si rétractile , que les moyens ordinaires de dilatation demeurent inutiles, ou agissent avec assez de lenteur pour faire perdre patience. La division d’avant en

arrière peut être tentée alors avec d’autant plus de confiance que le rétrécissement est plus rapproché du méat urinaire, et que le stylet conducteur s’engage assez profondément pour qu’on n’ait point il craindre de quitter la bonne voie. Dans plusieurs cas où je n’obtenais rien des petites bougies, même rigides, avec lesquelles on peut employer une certaine force , j’ai eu recours à l’incision; d’autres chirurgiens l’ont pratiquée de même avec succès. Ici , je le répète, comme dans la majorité des circonstances , il ne faut recourir à l’instrument tranchant qu’après avoir acquis la certitude que les autres moyens sont inutiles , et seulement afin d’écarter les premiers obstacles et de préparer le canal à recevoir d’autres instruments. L’urètre, d’ailleurs, habitué au contact des bougies, a perdu sa sensibilité, et l’on peut procéder à l’urétrotomie sans avoir à craindre les mouvements réactionnaires qui ont lieu quand on porte un instrument pour la première fois dans le canal. Le procédé est simple : on introduit l’instrument enfermé dans sa gaine, jusqu’au point rétréci ; on allonge la verge ; on cherche à faire pénétrer le conducteur dans la coarctation , ce qui présente quelquefois des difficultés; mais ordinairement on y parvient : dès qu’il s’est engagé , ce dont on s’assure sans peine , on fait sortir la lame de la gaine : le stylet conducteur avance à mesure dans le point rétréci , et même au-delà , et on ne s’arrête que quand la lame a traversé la partie coarclée. Les notions qu’on avait précédemment acquises et les données fournies par le toucher mettent à même d’agir sans crainte. Ainsi on sait quelle est l’étendue d’avant en arrière du point rétréci ;-on sait aussi qu’il est franchissable, et l’on proportionne la grosseur du stylet au diamètre de sa lumière ; on suit, parle toucher, la progression du stylet conducteur ; on a déterminé l’étendue de dedans en dehors qu’on veut donner à l’incision , et par conséquent la lame ne sortira de la gaine que de la quantité qu’on a réglée d’avance au moyen du curseur et de la vis de pression.

2" A I a is si, dans la partie mobile de la verge , le chirur-

gien réunit souvent des données suivantes pour pouvoir procéder à l’opération avec des chances raisonnables de succès, il n’en est pas de môme au-dessous de la symphyse pubienne , 5 la réunion des parties bulbeuse et membraneuse de l’urètre , siège ordinaire des rétrécissements. Je ne saurais trop le dire : sauf quelques rares exceptions , il serait d’autant plus imprudent de tenter l’opération en cet endroit, que si l’introduction d’une petite bougie présente déjà des difficultés, celle du stylet précurseur en offre davantage encore. Si l’on se sert d’un instrument sans conducteur, il ne faut point perdre de vue qu’il s’agit d’une espèce de cathétérisme forcé , au moyen d’instruments moins propres que la sonde conique ordinaire à suivre la direction normale du canal , et réunissant plus qu’elle les conditions favorables pour diviser, ponctionner les tissus qui se présentent, et par suite faire fausse route. Cependant on a eu recours à celle opération ; quelques chirurgiens la pratiquent encore, et l’on cite des succès dont on a fait grand bruit.

Je ne me suis jamais trouvé dans la douloureuse nécessité de recourir à la ponction d’un rétrécissement, à la courbure de l’urètre ; mais je l’ai vu pratiquer par un chirurgien aussi prudent qu’habile. L’instrument n’arriva pas dans la vessie ; il fut retiré après avoir pénétré à une certaine profondeur. Ici , comme dans certains cas de fausse route avec la sonde, il ne surgit pas d’accidents sérieux par le fait de l’opération. Je ne sais ce qu’est devenu lemalade.

Dans un autre cas, qui sera relaté plus loin, on était parvenu jusqu’à la vessie avec une sonde pointue. L’opération eut immédiatement le succès désirable ; mais le résultat définitif ne fut point satisfaisant. Les fistules périnéales persistèrent , et le malade ne recouvra pas la faculté d’uriner sans sonde.

On parle d’autres cas dans lesquels l’opération aurait mieux réussi ; mais l’exposé de la plupart de ces faits laisse à désirer, soit qu’on n’ait pas donné les détails suffisants eu

égard à la manœuvre, soit surtout qu’on ait négligé de tenir compte de ce qui est arrivé ultérieurement.

On ne saurait trop le répéter : les tiges conductrices ajoutées aux urétrotomes , et au moyen desquelles on espérait évitei les écueils , sont rarement utiles à la courbure de 1 ni èlie ; et, en opérant sans guide , le chirurgien ne sait presque jamais où va son instrument. Les moyens directs d exploration portés dans le point rétréci ne fournissent que des notions confuses, et les sensations du malade, au moment, soit de 1 exploration , soit de l’opération , n’apprennent absolument rien.

Ici , comme dans l’urétrotomie de dehors en dedans, on avait pensé que la dilatation de l’urètre par l’urine, derrière la coarctation , offrirait quelque garantie ; niais ce n’est là qu’une supposition.

On ne peut pas conclure davantage de ce que, dans certains cas moins graves, les mêmes difficultés ne se sont pas présentées. Alors l’opération est inutile.