INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

DE L'URÉTROTOMIE INTERNE.

Ce chapitre étant un des plus importants de notre travail, nous essayerons de le faire aussi concis et aussi clair que possible. — Voici la base sur laquelle nous allons appuyer notre raisonnement :

Tout rétrécissement du canal de Turètrcy réclamant Vintervention chirurgicale^ doit être dilaté. — Cest là UUQ proposition que personne ne saurait mettre en doute. La première condition pour qu'il soit dilaté, c'est qu'il soit franchissable. Donc tout rétrécissement franchissable est justiciable de la dilatation. Mais la dilatation à l'aide des moyens ordinaires est-elle toujours possible?

Dans la très-grande majorité des cas, oui, elle est possible; cependant dans quelques cas, très-rares il est

vrai, elle est impossible par le seul secours des bougies; or, comme le rétrécissement doit être dilaté, il faut un adjuvant aux moyens ordinaires de dilatation. Ici commencent nos indications.

PREMIÈRE INDICATION. Luvétrotomie interne est indiquée toutes les fois qu!un rétrécissement^ assez étroit 'pour provoquer des accidents, refuse de se laisser dilater par les moyens ordinaires.

Il existe des rétrécissements très-durs, d'une consistance presque cartilagineuse, qui forment autour du canal une virole appréciable au toucher, quelquefois à la vue, et qui occupent le plus souvent la portion pénienne de l'urètre. Tous les praticiens sont d'un avis unanime à cet égard. La dilatation, même prolongée, ne produit aucun résultat.

Dans cette catégorie se trouvent encore la plupart des rétrécissements cicatriciels déterminés par un coup ou une chute sur l'urètre, qui offrent une résistance souvent invincible à l'action des bougies.

Ces rétrécissements produisent des accidents, ils doivent être dilatés. Il nous faut donc un adjuvant à la dilatation ordinaire. Or, le cathétérisme forcé est abandonné à juste titre. La ponction du canal avec un trocart, malgré le fait heureux récemment publié par M. Rizzolini (1), est un moyen irrationel et dangereux. Nous avons donné nos raisons pour rejeter Turétrotomie externe avec conducteur, abandonnée du reste aujourd'hui par ses plus ardents propagateurs, les chirurgiens anglais. L'excision de la partie rétrécie

(1) Paracentèse urétrale interne par le professeur Rizzolini, Ga%» dw%tï., 4859, p.2H.

est une opération que personne ne pratique plus de nos jours. Nous n'avons donc qu'un seul moyen, l'urétrolomie interne ; je crois qu'il est du devoir du chirurgien de l'employer.

DEUXIÈME INDICATION. Vurétrotomie interne est indiquée fautes les fois que le canal ne peut supporter les moyens ordinaires de dilatation.

Ce cas est rare ; il se rencontre néanmoins, à n'en pas douter, des malades dont le canal présente une suscep^ tibilité telle que chaque cathétérisme provoque des accidents quelquefois effrayants. Tous les auteurs ont cité des cas de mort à la suite d'un simple cathétérisme. Sont-ce, comme le pense M. Sédillot, des plaies du canal produites par la bougie qui provoquent ces phénomènes? Peut-être, je ne ne saurais toutefois admettre celle théorie d'une façon générale. Quelle que soit la cause, il y a des malades chez lesquels il est impossible de continuer la dilatation , même en essayant à diverses reprises, sans voir se développer chaque fois un cortège d'accidents redoutables. Le chirurgien doit-il les abandonner avec leur rétrécissement et toutes ses conséquences? Non, à m*on avis, il doit pratiquer dans ce cas encore Vurétrotomie interne. C'est une opération grave, il est vrai, mais destinée à combattre une maladie qui est elle-même très-grave.

Pourra-t-on pratiquer le traitement consécutif, puisque le canal ne peut supporter le contact des bougies ? Les faits sont là pour répondre. Il est des malades qui, dans ces conditions, peuvent être soumis à la dilatation après que la période inflammatoire qui suit llncision est passée.

Voici une observation de mon ami le docteur Dolbeau, qui ne laisse rien à désirera cet égard.

Rétrécissement de Vurètre. —■ Cathétérisme. — Accidents fébriles. — Urétrotomie. — Guérison.

Le nommé X... , âgé de trente-huit ans, ayant eu plusieurs blennorrhagies mal soignées, fut pris de troubles dans rexcrétion de Turine. Ces troubles augmentèrent et le malade se présenta à Thôpital Gochin dans le courant de juillet, pour une rétention complète d'urine. On cherche vainement à introduire dans la vessie une bougie d*un trèspetit calibre. Un bain prolongé permet bientôt l'émission spontanée de l'urine.

Les jours suivants, une première bougie de 1 millimètre ilU pénètre jusque dans la vessie; on arriva ainsi jusqu'à 3 millimètres. Celte dernière bougie était notablement serrée et son introduction nécessita une certaine pression.

Le jour mêmè^ le malade fut pris d'accidents fébriles assez intenses.

Pendant quelques jours le traitement fut suspendu ; il fut repris ensuite; chaque fois il fallut l'interrompre à cause du retour des accidents fébriles. La dernière fois, à l'accès succède un état fébrile continu, qui provoque une altération notable de la santé. Le malade exigea sa sortie de l'hôpital.

Vers la un d'octobre, il se présenta à l'hôpital Saint-Louis. M. Dolbeau qui lui avait donné des soins à l'hôpital Gochin, eut grande peine à reconnaître cet homme^ tant sa physionomie avait été profondément altérée par la maladie. Depuis sa sortie, X... n'avait cessé d'avoir la fièvre; il était extrêmement maigre, avait perdu complètement l'appétit et le sommeil.

Quant à l'appareil urinaire, voici ce que l'on put constater : Rétrécissement très-étroit au niveau du bulbe, émission de l'urine lente et difficile, besoin fréquent d'uriner. Les urines sont très-colorées, épaisses, fétides; elles contiennent quelques globules purulents. Enfin le malade se

plaint d'une Tive doolear dans la région du rein droit. Diagnostic. Néphrite consécutive à un rétrécissement.

La fièvre était continue; on prescrivit l'application de ventouses sur la région lombaire, le sulfate de quinine à la dose de 1 gramme dans les vingt-quatre heures et quelques lavements. Malgré ces moyens, l'état du malade restait toujours le même.

Il fallut songer à dilater de nouveau le rétrécissement, mais le premier cathétérisme fut suivi d'accidents graves, qui se reproduisirent chaque fois que l'on voulut passer la bougie. Que faire? Abandonner le malade dont la santé devait s'altérer inévitablement, l'exposer de nouveau aux accidents fébriles en reprenant la dilatation, ou sortir de cette impasse en supprimant la cause des accidents?

C'est à ce dernier parti que l'on s'arrêta. La section du rétrécissement fut pratiquée d'avant en arrière, au moyen de l'instrument de M. Charrière, et une sonde assez volumineuse introduite dans la vessie donna issue à une grande quantité d'urine, ce qui prouvait que la vessie se vidait mal.

Les suites de cette opération furent simples ; il y eut un accès de fièvre^ mais pas plus intense que ceux qui succédaient au passage d'une simple bougie. Cet accès ne se reproduisit pas. Les jours suivants les urines devinrent plus limpides, la douleur rénale disparut et l'appétit commença à renaître.

Le sixième jour, on entreprit la dilatation au moyen des sondes de Béniqué; cette manœuvre n'entraîna aucun accident.

Vers la fin de novembre^ le malade entrait en pleine convalescence : il urinait largement, les urines étaient normales et la fièvre avait complètement cessé.

Nota. — L'existence des valvules de Turètre est tellement problématique, leur diagnostic est si difficile, pour ne pas dire impossible, que je n'ai pas cru devoir les considérer comme une indication à Turétrotomie interne.

Dans le cas très-exceptionnel où on les reconnaîtrait, il faudrait les diviser d'arrière en avant avec l'instrument olivaire.

TROISIÈME INDICATION. Vurétrotomie interne est-elle indiquée^ lorsque le canaly dilatable jusqu*à un certain pointy refuse de revenir par la dilatation à ses dimenf;ions normales ?

Ce cas est de tous le plus fréquent et le plus sujet à discussion.

Voici ce que l'on observe assez souvent :

Un malade présente un rétrécissement pouvant recevoir une bougie de 1 millimètre, par exemple, et qui est dilatable. A l'aide des bougies, le canal acquiert, après quinze jours de traitement, quatre, cinq millimètres; mais arrivé à ce point, il refuse de se laisser dilater audelà. On ne pourra, par conséquent, jamais rendre au canal sa dimension moyenne de sept millimètres. Les tentatives d'introduction d'une bougie plus volumineuse sont douloureuses et inutiles. Le malade urine assez bien, vide sa vessie, il n'y a pas d'accidents immédiats à redouter. En introduisant lui-même une bougie de temps en temps, le malade pourra conserver son canal à quatre ou cinq millimètres. — Faut-il alors pratiquer une incision dans l'urètre, débrider le rétrécissement, pour pouvoir ensuite rendre au canal son calibre normal ?

Qu'on me permette ici de garder une certaine réserve et de ne pas me prononcer aussi catégoriquement que pour les cas précédents. Je crois avoir ce droit, dans l'état actuel de la science. Les partisans dévoués de l'urétrotomie, et ils ne sont pas très-nombreux, n'hésitent pas à répondre : Oui. Bon nombre de chirurgiens et des plus éminents répondent sans hésiter : Non.

Pour que tous puissent répondre affirmativement

à cette question, il faut que les urétrotomistes nous démontrent deux choses :

!• Que rurélrotomie n'est pas une opération aussi dangereuse qu'on l'a dit ; qu'elle n'entraîne que trèseoDceptionnellement de graves accidents et la mort, au même titre qu'une opération quelconque sur le corps humain, qu'une loupe extirpée du cuir chevelu, par exemple.

Ils le démontreront : — en publiant le relevé exact et détaillé de leurs opérations, revers comme succès, et c'est ce qui n'a pas été fait, puisque beaucoup n'accusent que des succès. Nous publions plus loin un relevé où la mortalité est effrayante, et qui est de nature à faire à tout jamais rejeter l'urétrotomie, et cependant les opérations ont été pratiquées par deux hommes éminents , dont personne ne conteste l'habileté , MM. Michon et Maisonneuve.

2** Il faut qu'ils démontrent : — que l'urétrotomie, pratiquée dans le cas spécial que je discute, fournit des résultats meilleurs que la dilatation, c'est-à-dire que le calibre du canal se maintient normal longtemps après l'opération, et que l'urètre n'est pas revenu peu de temps après l'urétrotomie là où l'avait laissé la dilatation. Or, trop de faits démontrent tous les jours la récidive, pour qu'on ne soit pas en droit d'exiger des observations rigoureuses qui prouvent des guérisons, je ne dis même pas permanentes, mais au moins de longue durée.

Je ne saurais résoudre la question d'une manière gé* nérale, c'est-à-dire que je ne repousse pas cette indication absolument; mais si l'on veut savoir ce que je pense personnellement» le vioci :

Dans Tétat tctael de la science, dirigeant ma conduite d'après les faits connus, je n'oserais ni pratiquer m conseiller de pratiquer ruréirotomie interne à un malade dont l'urëlre, quoique légèrement rétréci, présenterait UD calibre suffisant pour que les fonctions des organes génito-urinaires s'accomplissent complètement, car il est en mon pouvoir de maintenir cet état à l'aide d'un moyen dont l'efficacité et linnocuilé m'ont élé suffisamment démontrées par un traitement antérieur. Si, plus tard, le canal se rétrécit encore, si le rétrécissement devient réfractaire à la dilatation, s'il se développe des accidents, j'emploierai alors l'urétrotomie interne, mais ce sera pour remplir la première indication que j'ai posée.

n existe pour les chirurgiens urétrotomîstes d*autres indications que celles que je viens d'étudier.

M. CaodmonI, qui a fait dusojet dont je m'occupe une étude spéciale, a bien ronlu me communiquer les suivantes qui doivent être développées dans un mémoire qu'il va prochainement publier.

1** Vuriîro^cymie interne est indiquée chaque fois que le canal, bien qu^ayemt repris ses dimensions normales par la dilaîaîiony tend à se rétrécir malgré la continuation de ce moyen de traitement.

'< 2* Vurétrotomîe interne est indiquée, lorsque, bien que le canal soit suffisamment agrandi par la dilatation y lerètrécissement est resté dur.

3** Lorsqu*il s'est produit un rétrécissement sous tinfluence de la dilatation.

i^ Danstouslescasde rétrécissement duméatet de la fasse naviculaire qui sont toujours réfractaires à la dilatation.

Cette dernière lodicalion petit rentrer dans la première que nous avons admise, à savoir : qn*un rétrécissement, assez étroit pour provoquer des accidents et qui ne peut se dilater, doit être incisé pour permettre une dilatation ultérieure.

6* Vuréfrotomie est indiquée quand un calculeuco présente un rétrieissement trop étroit pour hisser passer les instruments lithotriteurs.

Ces deux dernières indications, concernant raffedion calculeuse, ne rentrent pas directement dans notre sujet ; nous dirons néanmoins que dans ces cas, lorsque la dilatation est possible, il vaut mieux la pratiquer que de faire Turélrotomie interne.

Toutes les indications précédentes paraissent absolues à M. Caudmont, parce que les résultats de sa pratique l'ont convaincu de l'innocuité et de l'efficacité de l'urétrotomie interne bien faite. Nous ne demandons qu'une chose, c'est que M. Caudmont et ses partisans fassent passer leur conviction dans l'esprit de tous les chirurgiens, et ils le feront en indiquant une méthode qui mette à l'abri des accidents, en appuyant cette méthode sur les observations d'un certain nombre de malades longtemps suivis; et, je le répète, c'est là ce qui manque absolument dans la science.