ALBUMINE

hlaiic. Dans ces cas, c'est à peine si, a])rès celle réaction, on peut avoir des doutes sur la présence de l'aHjumine. Mais il n'en est plus de même s'il n'y a (pie peu d albumine ; dans ce cas, un léger trouble peut passer inaperçu, ou bien un trouble dù à la présence d'autres substances, notamment d'urates (plus rarement d'urée), peut être considéré comme étant occasionné par de l'albumine. On fait alors bien de procéder à l'addition de l'acide azotique avec une certaine précaution. Le meilleur procédé est celui (jui a été recommandé par Heller : on prend un petit verre assez large (un verre à liqueur), on le remplit aux deux tiers avec l'urine, et avec précaution on laisse couler le long de la paroi un peu d'acide azotique, de manière à ce que ce liquide se rassemble au fond du verre. S'il y a de l'albumine, il se produit sur l'acide une couche trouble nettement limitée sur ces deux faces, qui grâce à sou contraste avec le reste de l'urine, ne peut pas facilement passer inaperçue, de telle sorte que ce procédé peut servir pour découvrir les moindres traces d'albumine. Un trouble de l'urine après addition d'acide azotique peut aussi se produire en présence des urates; mais, si l'on emploie le procédé indiqué, ce trouble ne paraît nettement limité qu'à sa partie inférieure en contact avec la couche d'acide, tandis que, par sa partie supérieure, il envoie des stries opaques dans presque toutes les parties de l'urine. Un œil exercé peut même, à l'aide de cette méthode, distinguer l'un de l'autre les effets produits par l'albumine et des urates qui se trouvent en même temps dans la même urine. On observe alors immédiatement sur la couche claire d'acide une couclie trouble d'albumine coagulée nettement lunitée en haut et en bas; au-dessus de cette dernière, on trouve une concile claire, puis une autre couche qui est troublée par des urates.

2. En faisanl bouillir l'urine l'albumine est coagulée. Une grande quantité d'albumine donne naissance à un coagulum floconneux, une petite quantité produit un trouble.

Mais ce procédé peut aussi donner lieu à des erreurs : ainsi l'urine peut se troubler par l'ébullition sans que pour cela elle renferme de l'albumine. Dans le plus grand nombre des cas ce

' Ilellei'îi Archiv /iir Chemie und Mikr., 18^)2, p. i{jö.

trouble est occasionné par des phosphates terreux, et très-rarement (dans l'ostéomalacie) par une substance protéique particulière différente de l'albumine \ Le trouble produit par ces deuxdernières causes peut être très-facilement distingué d'un coagulum albuminenx, parce qu'il disparaît par l'addition d'une petite quantité d" acide (acétique ou chlorhydrique), tandis que cela n'a pas lieu lorsqu'on a affaire à de l'albumine coagulée, En outre, le précipité auquel donne naissance le corps protéique se dissout dans la potasse caustique, ce que ne font pas les phosphates terreux. La substance protéique se distingue aussi de l'albumine parce qu'elle n'est pas précipitée par l'acide azotique.

Mais l'albumine contenue dans l'urine n'est pas toujours coagulée par l'ébuUition. Elle ne l'est pas lorsque par exemple l'urine est alcaline; on doit donc toujours, avant de faire bouillir le liquide, essayer sa réaction, et si celle-ci est alcaline, la neutraliser avec précaution par l'acide acétique.

Quelquefois, bien que très-rarement, l'ébuUition ne précipite pas l'albumine dans une urine acü/e; c'est précisément ce qui a lieu lorsque l'urine renferme une certaine quantité d'acide azotique ou d'acide chlorhydrique libre ; ces deux acides peuvent former avec l'albumine une combinaison qui se dissout aussi bien dans l'eau froide que dans l'eau bouillante. {Bence Jones.)

Par conséquent, lorsqu'un médecin veut résoudre d'une manière décisive la question de savoir si une urine contient ou ne contient pas d'albumine, il doit dans tous les cas effectuer les deux expériences par l'acide azotique et par l'ébuUition.

II. Quelle indication fournit au médecin la présence de l'albumine dans l'urine?

La réponse k cette question, de laquelle les pathologistes et les thérapeutistes se sont souvent occupés, est extrêmement difficile, et si l'on ne procède pas avec beaucoup de précaution, on s'expose à déduire de la présence de l'albumine dans l'urine des conclusions erronées, comme cela arrive malheureusement très-' souvent aux médecins, qui sont généralement portés considérer toute albuminurie comme un signe de l'existence d'une maladie organique des reins (maladie de Bright). Les conclusions sui^

• Ileller's Archiv für Chemie, elc, [>. 107.

ALBUMINK. 523

vantes pourront servir de guide dans l'établissement du diagnostic et du pronostic :

1. La présence de l'albumine dans l'urine tient à une maladie onjanique du parenchyme rénal, liée avec une altération matérielle et une désorganisation de ce dernier (exsudations dans les canalicules rénaux, altération et séparation de leur épithélium, — maladie de Briglit; dégénérescence amyloïde des capillaires du rein, etc.). On est presque certain d'avoir affaire à ce cas, si l'on trouve en même temps dans l'urine des cylindres urinairesou de l'épithélium des canalicules rénaux (voy. § 109); l'affection organique est également probable, lorsque la présence de l'albumine dans l'urine coïncide avec une hydropisie, ou bien lorsque l'urine se maintient très-longtemps (pendant des semaines ou des mois) fortement albumineuse. Dans ce cas le pronostic est généralement défavorable, parce que rarement le malade se rétablit : l'affection peut cependant se guérir lorsque le parenchyme rénal n'est que partiellement atteint, ou bien lorsqu'il s'agit de troubles seulement transitoires de la circulation.

2. La présence de l'albumine dans l'urine est due à. une affection locale du système uropoïétique, sans maladie de Bright.

Dès que du sang, du plasma ou du pus se mélnnge avec l'urine, celle-ci devient albumineuse. Dans ce cas l'urine contient, outre l'albumine, des globules sanguins, de la matière colorante du sang, de la fibrine liquide ou coagulée, des corpuscules de pus. (Pour la diagnose et la signification de ces éléments étrangers, voy. les paragraphes suivants.)

11 paraît aussi que dans quelques cas l'urine peut devenir albumineuse par suite de son mélange avec une grande quantité de sperme». Mais, sans que ces mélanges se produisent, de l'albumine peut également apparaître dans l'urine, par suite d'une irritation et d'une hypérémie des reins; alors les capillaires rénaux sont probablement altérés de telle sorte qu'ils permettent à un peu d'albumine de liltrer à travers leurs parois et de passer dans l'urine. C'est ce qu'on observe quelquefois après l'emploi des diurétiques énergiques, des cantliarides, etc., après la ligature des veines rénales ou de l'artère aorte au-dessous do l'orif-ine des

• Bence Jones, Animal Glmrmlry. 1S50, p. 108.

artères rénales, après l'injection dans le sang d'niie grande quantité d'eau, et généralement dans toutes les circonstances (pu occasionnent une augmentation dans la pression. du sang contenu dans les vaisseaux rénaux. Plusieurs maladies peuvent sans doute exercer aussi sur les reins une action analogue, et par suite rendre l'urine albumincuse.

5. Mais il est probable que le passage de l'albumine dans l'urine peut aussi, sans qu'il y ait alfection locale des reins, être occasionné par certaines altérations duns la métamorphose de la matière, dans le sang notamment. Nous ne savons jusqu'à présent que très-peu de chose sur ces altérations et sur leur mode d'action ; cependant on peut indiquer les faits suivants comme plus ou moins probables.

a. Dans les altérations du sang où - le sérum de cette humeur devient très-pauvre en albumine et riche en eau (hypalbuminose, hydrémie) nous voyons très-fréquemment l'albumine passer dans l'urine.

b. Lorsqu'on.injecte dans le sang des animaux de l'albumine en dissolution, ou bien lorsqu'on fait prendre à ces derniers une grande quantité d'albumine, l'urine devient albumineuse dans certains cas, tandis que dans d'autres elle reste à l'état naturel. Des expériences faites sur ce point par Corvisart, Schiff, Stnckvis, Parkes, Pavij, etc., ont conduit à cette hypothèse que certaines modilications de l'albumine passent plus facilement que d'autres à travers les parois des vaisseaux rénaux, et l'on a en outre présumé que certaines modifications de l'albumine du sang, qui se forment dans les maladies sous l'influence des altérations survenues dans la métarmophose de la matière, peuvent aussi donner lieu à la sécrétion d'une urine albumineuse. Les expériences de Pavij (Lancet, mai 1865) sont également favorables à cette hypothèse : elles ont montré que l'albumine contenue dans l'urine soumise à la dialyse ne se comporte pas toujours de la même manière, et qu'en outre elle offre des propriétés différentes de celles de l'albumine du sang.

Terreil avance aussi [Gazelle des Hôpitaux, 1865) que dans l'albuminurie temporaire et au commencement de la maladie de Bright. l'albumine do l"urino possède des propriétés autres que celles offertes par l'albumine renfermée dans l'urine de la maladie de \W\<M toutàfait développée. Dans le premier cas, l'urme

ALBUMINE. r)25

renferinunt de la paralbuiniiie, le précipité produit par l'alcool concentre se redissout dans beaucoup d'eau, et l'urine donne au tartrato de cuivre et de pelasse, uotaiumeut lorsqu'on cliaulfe, une belle couleur violette. Au coulraire, lôrsqiic la maladie de Bright est complètement développée, le précipité fourni par l'alcool ne se redissout ])as dans l'eau, et l'urine ne coloi'e pas la solution de cuivre en violet.

Il n'est pas possible de décider si dans les cas mentionnés en à et en h, la .séparation de l'albumine est ou n'est pas précédée par une altération appréciable des reins (hypérémie et dilatation dos vaisseaux, séparation partielle de l'épithélium des canalicuies urinaires). Mais il est très-certain que cette maladie des reins, si elle existe, n'est que temporaire, et que par conséquent on ne peut pas delà présence d'une albuminurie seule conclm-e à l'existence d'une altération organique des reins (maladie de Bright), cai' il faut, pour être autorisé à une pareille conclusion, trouver en même temps d'autres signes, des cylindres fibrineux par exemple. 11 est aisé de comprendre que l'on ne peut penser à une maladie de Bright que dans les cas où l'urine est pendant un long temps constamment albumineuse.

Si Ton a des raisons suHisantes pour admettre la non-existence d'une maladie de Bright, il reste encore à résoudre la question de savoir si l'albuminurie dépend d'une irritation des reins ou d'une altération du sang. La réponse à cette question est naturellement précédée d'un nouvel examen du cas dont il s'agit, et elle peut quelquefois être donnée avec certitude, mais souvent aussi elle ne peut être que présumable. Elle a une grande valeur pour le traitement, notamment dans les cas où il s'agit de savoir si des diurétiques doivent ou ne doivent pas être employés.

Une détermination quantitalive de l'albumine éliminée avec l'urine est quelquefois désirable, par exemple, dans les cas où il importe de savoir quelle (piantité de matière est de celte façon enlevée à l'organisme, et par suite si on doit ou on ne doit pas craindre im appauvrissement du sang (hypalbuminose, hydrurie).

Les considérations suivantes peuvent venir en aide au médecin pour obtenir des résultats pratiques dans la détermination quantitative de l'albumine. On ne doit pas seulement déterminer la richesse centésimale de l'urine en albumine, il faut aussi calculer la quantité éliminée en un temps donné, en vingt-quatre heures par exemy)le.

DES UllllNES.

L.Kjuantité d'albumine (calculée à l'état sec), qui dans l'albuminurie est éliminée avec l'urine, peut éprouver de très-grandes variations, depuis un minimum de moins de 1 gramme jusqu'à 20 et môme 50 grammes dans les vingt-quatre heures. En se basant sur ces proportions on peut établir dans la perte de l'albumine par les reins les catégories suivantes :

La perte est insignifiante, presque sans influence sur le sangpt la nutrition, lorsque la quantité de l'albumine séparée en vinotquatre heures s'élève à moins de 2 grammes ;

Elle est modérée, si la quantité est en moyenne de 6 à 8 grammes par jour ;

Elle est considérable, si elle dépasse 10 à 42 grammes.

On trouve très-rarement des cas où des quantités d'albumine égales à 20 grammes et même plus sont éliminées dans les vingtquatre heures, ils constituent des exceptions et généralement ils ne sont pas de longue durée. Dans un grand nombre d'observations que j'ai faites, la quantité de 28g'',3 d'albumine fut le maximum que je vis éliminer avec l'urine dans les vingt-quatre heures.

Cherchons maintenant à nous donner une idée de l'influence de la perte d'albumine sur la constitution du sang, et notamment de la diminution anormale d'albumine occasionnée par cette perte dans le sérum sanguin (hypalbuminose, hydrémie). Nous admettrons les conditions les plus défavorables : supposons que le sérum soit seulement égal à environ la moitié de la masse totale du sang, et que par conséquent un adulte ait environ 6000 grammes de sérum, contenant 80 pour 1000 d'albumine ou 480 grammes pour la totalité du sérum. Admettons en outre que pendant la durée de l'albuminurie il ne se forme pas du tout d'albumine aux dépens, des substances protéiques prises comme aliments (ce qui est peu probable), qu'il en soit de même avec l'hématoglobuline des corpuscules sanguins en décomposition continuelle. Si maintenant 10 grammes d'albumine sont en moyenne éliminés par jour avec l'urine, cela fait en dix jours 100 grammes, la quantité d'albumine du sérum sanguin s'abaisse à 380 grammes et. la richesse relative de ce liquide descend de 80 à 64 pour 1000, ce qui correspond déjà à un degré modéré d'hydrémie. Au bout de vingt-six jours la richesse du sérum en albumine serait par cette albuminurie abaissée à 37 pour 1000,

ALBUMINE. ^27 — nombre qui correspond à peu près à la plus laible quantité iralbumine observée dans le sérum sangnin des hydrémiques par Becquerel et Rodier. Ces considérations montrent comment, avec les hypothèses précédentes, une albuminurie très-intense peut dans un temps comparativement court produire un baut degi-é d'hydrémie. Cependant l'expérience apprend que l'influence d'une albuminurie sur la constitution du sang n'est que rarement aussi considérable, excepté dans quelques cas très-aigus accompagnes de fièvre, et chez des malades qui ont complètement perdu l'appétit et dont les fonctions digestives sont tout à fait languissantes. Si l'on songe que 100 parties de viande renferment environ 15 ou 20 parties de substances protéiques, qui, la digestion se faisant bien, peuvent presque entièrement passer dans le sang sous forme d'albumine soluble, une perte de 1Ü grammes d'albumine par jour peut, dans des circonstances favorables, être remplacée par une addition à la nourriture journalière d'environ 90 grammes de viande ou d'une quantité correspondante d'une autre substance protéique ; j'ai en effet fréquemment observé que chez des malades, dont la digestion se faisait d'une manière passable, qui n'avaient pas de fièvre et se nourrissaient bien, un degré modéré d'albuminurie durait pendant des mois, sans donner lieu h une hydrémie appréciable ou cà des symptômes annonçant cette affection.

Le procédé dont on se sert ordinairement pom' doser l'albmnine dans l'm'ine a été décrit § 71.

Malheureusement cette méthode est longue et assez compliquée, et, par conséquent, elle ne ])eut être que rarement employée par le médecin, notamment dans les cas où il s'agit de déterminer chacune jour pendant des semaines ou des mois la richesse de l'urine en albumine. Le dosage de l'albumine par le polarimètre, recommandé par Hoppe, convient pour les cas de ce genre. (Voy. page 245).

Pour des déterminations simplement approximatives, par exemple, lorsque le médecin veut seulement savoir à peu près si dans une albuminurie la séparation de l'albumine est grande ou petite, ou bien si elle augmente ou si elle diminue, on peut suivre un procédé beaucoup plus simple.

On choisit, pour précipiter l albumine de l'urine par l'ébullition ou par l'acide azotique, un tube d'essai ayant autant que possible partout le môme diamètre» et on abandonne au repos pendant douze ou vingt-quatre heures le précipité albmnineux. On peut alors évaluer facilement le volume de ce précipité par rapport à la quantité d'urine prise pour l'expérience. Si maintenant on conserve les échantillons d'urine précipités chaque jour, on peut très-facilement comparer

DES UniNES.

«lUi-e olles les différentes quantités d'albumine, et voir si ce principe au-menle ou diminue. Celte évaluation est encore plus exacte, si l'on remplace le tube d'essai convexe à son extrémil.' inférieure par un tube de verre, avant auVint' que possible dans toute son étendue un même diamètre de 1 centiinètre '1/2 •, 2 centimètres et qui, après avoir été fermé par un bout avec un bouchon coûpé droit et s'adaptant bien, sert à recevoir l'urine soumise àl'ébnllition. Lorsque après environ douze ou vingt-quatre heures, le précipité albumineux s'est complètement déposé, on peut avec une échelle maintenue à côté du tube déterminer combien de dixièmes ou de centièmes du volume total de lurine sont occupés par le précipité. Mais il ne faut pas oublier qu'à l'aide de ce moven on connaît .seulement la quantité relative, et non absolue, de l'aliiumine contenue dans l'urine; et en outre, ces sortes de déterminations présentent toujours quelque chose (l'incertain. En effet, suivant que l'albumine s'est précipitée sous l'influence de l'ébullition à l'état de particules Unes ou grossières, et suivant le poids spécifique de l'urine, lecoagiilura albumineux occupe un volume tantôt plus grand, tantôt plus petit, et en outre des expériences, dans lesquelles l'albumine fut en même temps déterminée par la balance, et d'après son volume, m'ont fait voir qu'avec la dernière méthode on peut commettre des erreurs de 50 et même de 50 pour 100. C'est pourquoi il ne faut se servir qu'avec une grande réserve des résultats obtenus par quelques pathologistes français, à l'aide du dosage en volumes, relativement à l'influence exercée par différents agents sur la séparation de l'albumine dans l'albuminurie.

§ 01. FIBItINE.

La fibrine peut se rencontrer dans l'urine tantôt à l'état coacjulé, tantôt à l'état liquide.

La fibrine coagulée apjjaraît sous forme de particules volumineuses visibles à l'œil nu, constituant alors des coagula sanguins, si faciles à reconnaître et qui ne peuvent être confondus avec aucun autre corps (voy. paragr. suivant), ou bien, mais beaucoup plus rarement, elle se présente à l'état de coagula incolores, tantôt solides, tantôt gélatineux, ou bien encore, sous forme de trèspetites particules visibles seulement au microscope (cylindres ou tubes urinifères). (Voy. sédiments urinaires.)

La présence de la fibrine liquide dans l'urine donne à cette liumenr la propriété de se coaguler; l'urine renfermant cette fibrine, et que l'on désigné par l'épithète de coagulal)le, a en rffet pour caractère de donner naissance au bout de quelque temps (ordinairement plusieurs heures après son élimination) à des coagula fi])rineux, qui dans certains cas ne recouvrent que le fond du vase et constituent dans la couche la plus inférieure de l'urine

SANli ^'20

iino sorte de sédiment, cohérent, et qui dans d'nntrcs circoiisUmccs se forment dans tonte In niasse de l'nrineet la convertissent entièrement en une gelée. Cetle nrine coagnlahlc ne se rencontre que Irès-rarement en Europe, mais on la voit pins fréquenmient dans d'autres contrées (à l'ile de France, d'après Bayer).

Cette gelée librineuse ainsi l'ormée i)ent être lacilement confondue avec celle qui, beaucoup plus fréquente, prend naissance dans les urines riches en carbonate d'ammoniaque par l'action de ce sel sur les corpuscules de pus contenus dans ces mêmes urines, phénomène que l'on observe souvent dans les catarrhes vésicaux. (Voy.g'106 et i07.)

Quelquefois une urine coagulable contient en même temps du sang; dans ce cas on ne peut conclure que l'urine contient à la fois de la fibrine et du sang, que lorsque le coagulum fibrineux est assez considérable pour qu'il ne soit pas possible de lui donner le sang contenu dans l'urine comme seule origine.

J'ai vu un cas de ce genre chez une femme atteinte de maladie de Bright. Pendant longtemps l'urine de cette malade donna régulièrement naissance quelques heures après son émission à un coagulum fibrineux coloré en rouge trèspàle, qui se formait au fond du vase et qui renfermait un grand nombre de corpuscules de pus et quelques globules sanguins. Mais ces derniers étaient beaucoup trop rares pour que le sang qu'ils représentaient ait pu fournir toute la fibrine contenue dans le coagulum.

Sidiiißcation. La présence de la librine dans l'urine, que ce principe soit liquide ou coagulé, permet toujours de conclure que dans quelque partie du système uropoïétique il s'est produit une exsudation d'un liquide fd)rinenx (plasma sanguin). Dans la plupart des cas cette fibrine provient des reins ; cependant elle peut aussi venir d'une autre partie des voies urinaires.

§ 92. SANG. • (glodl'les sanguins, caillots sanguins.)

A. Caractèrefi. [/urine a une couleur rouge de sang, et au microscope on constate la présence des globules sanguins caractéristiques. (Voy. § 46.) Si la quantité de sang est très-petite, on ne peut être sûr de trouver les globules sanguins qu'en laissant l'urine reposer pendant quelque temps.' Les corpuscules se déposent

alors.au fond du vase sous forme d'un sédiment rouge. On reconnaît de cette manière, même à l'œil nu, la présence d'une trèspetite quantité de sang, et si l'on avait quelque doute sur la nature du sédiment, on examinerait celui-ci au microscope.

Si le sang est en quantité tant soit peu considérable, il se coagule dans les voies urinaires ; de gros caillots peuvent alors obstruer celles-ci et de cette façon dormcr lieu à de la dysurie, de la strangurie ou à une rétention d'urine, et même occasionner la formation de calculs urinaires ; ou bien la coagulation du sang ne se produit qu'après l'émission de l'urine. (Voy. § 91 .)

B. Signification . La présence de globules ou de caillots sanguins dans l'urine indique qu'une hémorrbagie s'est produite dans quelque partie du système uropoïétique. Les causes de cette hémorrbagie et ses conséquences peuvent varier beaucoup, mais ce n'est pas ici le lieu de décrire avec détails toutes les circonstances qui peuvent lui donner naissance. On pourra se guider à ce sujet sur les considérations suivantes :

Si l'urine contient une très-grande quantité de sang, celui-ci provient généralement des bassinets, des uretères ou de la vessie, et plus rarement des reins eux-mêmes. La cause réside quelquefois dans un état scorbutique général, dont le diagnostic n'offre aucune difficulté pour le médecin attentif.

Abstraction faite de ce cas, les bémorrhagies des bassinets et des uretères sont le plus souvent occasionnées par des calculs urinaires et plus rarement par des ulcéi ations de ces parties provoquées par d'autres causes. Dans des cas de ce genre il y a presque toujours outre l'hémorrbagie une inllammation des bassinets et des uretères (pyélite) et indépendamment du sang, l'urine contient aussi des corpuscules purulents et quelquefois des fragments de calculs ou des graviers ; les malades éprouvent des douleurs dans la région des reins et sur le trajet des uretères. Ces symptômes suffisent généralement pour arriver à un diagnostic exact.

S'il n'existe aucune douleur dans la région rénale et sur le trajet des uretères, la source de l'hémorrhagie se trouve probablement dans la vessie. Elle peut être due aux causes suivantes : hypérémie de la muqueuse vésicale allant jusqu'à la rupture des vaisseaux (bémorrboïdes de la vessie), calculs vésicaux, érosions et ulcérations de la muqueuse vésicale, ou maladie organique grave

SAN(i. 331

de la vessie, notaniniont lïn cancer j-amnlli de cette organe. Les symptômes d'une affection vésicale qui coïncident avec la présence du sang dans l'nrine, rendent ordinairement facile, dans les cas de ce genre, la découverte du lieu de l'hémorrliagie, et on peut aussi être renseigné sur la nature de la maladie de la vessie par un examen plus minutieux et une observation continue.

Mais des symptômes d'une maladie vésicale (dysurie, iscliurie) temporaires ou apparaissant subitement sans prodromes peuvent aussi se présenter lorsque l'hémorrhagie n'a pas son siège dans la vessie, mais dans les bassinets ou dans les uretères. Cela a lieu lorsque le sang arrivé dans la vessie s'y coagule et de cette façon obstrue l'orifice de l'urèthre, de manière à rendre difficile ou impossible l'émission de l'urine ; le même phénomène peut être produit par les caillots sanguins qui, formés dans les uretères, sont entraînés dans la vessie.

Si la quantité du sang contenu dans l'urine n'est que peu considérable et que tous les symptômes d'une affection des voies urinaires font défaut, on peut présumer que le sang provient du parenchyme rénal, notamment des vaisseaux des corpuscules de Malpighi, et que l'on a affaire à une des formes pathologiques appartenant à la grande classe d'affections désignée sous le nom général de maladie de Bright. Dans les cas de ce genre, si la présence du sang dans l'urine n'est pas transitoire, celle-ci contient généralement indépendamment du sang des cylindres fibrineux ou des corpuscules de pus et des cellules granuleuses, dont la présence ne fournit pas seulement les éléments d'un diagnostic général, mais permet aussi quelquefois de diagnostiquer avec une probabilité plus ou moins grande, une certaine forme des affections rénales.

Dans tous les cas d'hémorrhagies du système uropoïétique, le médecin ne doit pas se contenter de diagnostiquer le siège et la cause de l'hémorrhagie, il doit aussi s'efforcer de pronostiquer les conséquences que peut entraîner l'affection.

On peut dans ce but se baser sur les considérations suivantes :

Une hémorrhagie dans les voies urinaires n'est que rarement assez considérable pour entraîner une forte diminution des globules sanguins et par conséquent pour produire l'anémie ou l'oligocytliémie.

Plus rr('(jii eminent, ses conséquences ordinaires sont les suivantes : le sang épanché se coagule entièrement ou parliellerncnt dans les voies urinaires, il bouche les uretères ou l'urètbre et empêche ainsi l'émission de l'urine, ou bien les caillots donnent lieu à la formation de concrétions persistantes (calculs urinaires). Dans des cas semblables, où la quantité du sang épanché est très-petite, de petits caillots peuvent même devenir les noyaux de calculs ui inairos.

Indépendamment de ces conséquences possibles de l'hémorrhagie proprement dite, il faut toujours dans le pronostic tenir compte des suites de la maladie qui a occasionné l'hémorrhagie, — affection des reins, pyélitc, maladie de la vessie, etc.

Toute urine qui renferme des globules sanguins doit aussi contenir de la fibrine et de l'albumine, parce que ces substances constituent des éléments intégrants du sang. Il n'y a qu'un examen judicieux, basé sur la détermination approximative de la quantité de chacun de ces trois éléments du sang, qui puisse décider si la proportion totale de ces trois corps provient du sang épanché, ou si indépendamment de l'hémorrhagie, on doit aussi admettre une exsudation de fibrine ou d'albumine.

§ 95. SANG DISSOUS. HÉMATOGLOBULINE LIQUIDE. (hémoglobine et métiiémoglobine.)

Quelquefois l'urine est colorée en rouge de sang, ou en brun rouge, en noir brun et même en noir d'encre, sans qu'il soit possible, à l'aide de l'examen microscopique le plus minutieux, d'y découvrir des globules sanguins. Mais si l'on fait bouillir une urine de ce genre seule ou en y ajoutant avec précaution un peu d'acide acétique, il s'y forme un coagulum rouge brun plus ou moins abondant et tout à fait semblable à celui que donne le sang étendu d'eau, puis soumis à l'ébullition. Si l'on fait bouillir ce coagulum avec do l'alcool contenant de l'acide sulfurique, le liquide dissout de l'hématoglobuline et se colore en brun rouge. (Voy. page 147.)

IlÉMATAGLOnULlNE LIQUIDE. 335 Do, ce lait, ou peut conclure que l'urine coiiLienl de l'iiénialoglobuliue en dissolution.

Ces urines se rencontrent quelquelbis dans des maladies qui sont associées avec ce que l'on appelle un étal de dissolution du sang, — dans le scorbut, dans les (îcvrcs putride, typhoïde, intermittente, pernicieuse, ai)rès l'inhalation d'hydrogène arsénié'.

Exemples , jeune homme gravement alteinl, de typhus, cUmina pendant plusieurs jours au summum de la maladie une urine colorée en rouge de •sanc' dans laquelle il ne lût pas possible de découvrir à l'aide du microscope la pTcsence de globules sanguins, mais qui par l'éliullition donnait naissance a d'abondants coagula d'hématoglobuline. Au bout de quelques jours, l'urine perdit cette propriété, et le malade se rétablit complètement, mais lentement.

\ . étant en parfaite santé, avait, dans une expérience , respire un mélange -razeux composé d'air atmosphérique, d'hydrogène et dliydrogène arsenic. 11 lut momentanément indisposé, mais il se rétablit proraptement. L'urine émise quelques jours après était noire d'encre, elle ne contenait pas de globules sanguins, mais elle donnait par l'ébuUition un abondant coagulum d'hématoglobuliné L'urine conserva cette propriété pendant environ vingt-quatre heures.

Un chien, auquel, dans un but expérimental, on avait lait respirer une grande quantité d'hydrogène arsénié, éliminait également une urine brun noir foncé, riche en hémaloglobuline.

Le passage de i'iiématoglobuline dans l'urine peut être expliqué de la manière suivante. Dans l'organisme, des corpuscules sanguins sont continuellement décomposés par suite de la métamorphose de la matière, et par conséquent de l'hématoglobuline est. mise en liberté. Lorsque la métamorphose de la matière suit une marche normale, cette hématogloljuline, dont la quantité devenue libre dans le sang est toujours peu considérable, est à son tour transformée ; la globuliue sert à la nutrition des muscles et des autres tissus protéiques, et est enfin éliminée du corps sous forme d'urée et d'acide urique; rhématine est également modiliée et elle finit probablement par être séparée de l'organisme, sous forme de pigments urinaire et biliaire, de telle sorte que, lorsque la métamorphose de la matière suit son cours normal, il ne passe jamais d'hématoglobuline dans l'urine. Mais lorsque, par des in- . fluences pathologiques, des proportions très-considérables de globules .sanguins sont subitement décomposées, la quantité d'hématoglobuline qui se trouve alors dans le sang est si grande, qu'elle ne

.1. Voißel, in Airkii) d. Vereins /'. (/cmcinsc/i. Arbc.ilcin, t. I, '2" pariù', p.

peut jDas tout entière subir la transtonnation normale indiquée plus haut, et dans ces circonstances une partie de l'hématoglobuline passerait inaltérée dans l'urine, absolument comme nous voyons d'autres substances ne se trouvant pas ordinairement dans l'urine^ (par exemple, le sucre, les matières biliaires, peut-être aussi l'albumine) apparaître dans ce liquide lorsque le sang en renferme en excès.

Signification. L'apparition de l'hématoglobuline dans l'urine est importante pour le médecin à un double point de vue.

1. Elle indique qu'il s'est produit une décom])osition pathologique trop abondante des globules sanguins. Il peut ici se pré senter deux cas, que l'on doit bien distinguer dans la pratique.

0. La cause de la décomposition du sang est temporaire, les suites ordinaires se bornent à la perte d'une quantité plus ou moms grande de globules sanguins ; le pronostic est favorable, comme dans les exemples cités plus haut.

b. La cause de la décomposition du sang est ijerjuanente ; il se produit alors une véritable dissolution du sang, qui met la vie en danger. Le pronostic est défavorable ou au moins douteux. C'est ce que l'on observe dans les cas de scorbut intense, de typhus avec dissolution du sang, dans les fièvres septiques, etc.

2. Nous savons, d'après les observations de Meckel, Heschl, Frerichs et surtout d'après les belles recherches de Jul. Planer \ que dans certains cas, et très-probablement lorsqu'une grande quantité d'hématoglobuline est devenue libre, un pigment granuleux peut s'accumuler dans le sang et, en bouchant les vaisseaux capillaires, notamment ceux du cerveau, avoir des conséquences fâcheuses. Il semble donc utile de conseiller, relativement au pronostic dans les cas de ce genre, d'examiner aussi le sang au microscope pour savoir si par hasard il renferme le pigment indiqué plus haut.

s 94. GBAISSE.

C. MeUenheimer. Archiv für gemeinsch. Arbeiten, t. 1, 5™° pai'tie, p; 57-i. — /i. G. Lanz^ De adipe in lu'ina. Dorpati, 1852. — L. Beale, London nii-

' Ueber das Vorkommen von Pigment im Bliile^ Zcitschr. der Wiener Aenlc 1854, p. 127 et 280. — Voyez en outre : Oppolzcr, Wiener med. Wocliensclirift, I8G0, p. 25 et 20; ^ Mcttenhcimer, Würzburger med. Zeilsc/iriß) 18G2, p. 1.

llÈJl.VTAGl.OliULTNE LIQUIDE. Job

crosc. Journal, .hinuai-y, 185o. 1. 2. - Schimdt' s hhrhüch. 1855, 7, p. 7. - Klelx-insky, in Hé;//t;r's Archiv. 1852, p. 287.

Nos connaissances sur l'origine et la signification de la graisse clans l'urine sont encore très-incomplètes. Nous n'avons que des renseignements incertains sur la fréquence de son apparition dans l'urine normale; nous ne savons pas non plus exactement dans quelle proportion et dans quelles conditions on la trouve dans cette humeur, et les indications peu nombreuses que nous possédons au sujet de son origine dans les cas pathologiques ne paraissent pas satisfaisantes. Ce sujet doit par conséquent être mis au nombre de ceux qui exigent de nouvelles investigations ; cependant les connaissances déjà acquises font pressentir l'importance que pourra avoir la présence de la graisse dans l'urine pour le diagnostic de plusieurs états pathologiques, et principalement de la dégénérescence graisseuse des reins.

.A. Caractères. Pour découvrir la graisse dans l'urine, on se sert des moyens indiqués paragraphe 32. La meilleure manière de procéder est la suivante :

d . L'urine présente quelquefois des yeux de graisse que l'on [)eut voir à l'œil nu et semblables à ceux qui flottent sur une soupe. Mais il faut examiner ces yeux avec encore plus de soin, notamment à l'aide du moyen très-simple qui consiste à rechercher s'ils font sur le papier des taches de graisse ne disparaissant pas par la dessiccation. Mais dans tous les cas le médecin doit, avant d'admettre la présence de la graisse dans l'urine, s'assurer s'il ne s'agit point d'un fait purement accidentel, c'est-à-dire si l'urine n'a point été recueillie dans des vases malpropres contenant de l'huile qj.i de la graisse. Cette source d'erreur se rencontre même fréquemment.

2. Dans d'autres cas, la graisse peut être reconnue au microscope. Elle apparaît sous la forme des gouttes et des granules connus de tous les observateurs au microscope, et qui se rencontrent dans l'urine à l'état de liberté ou bien renfermés dans des cellules, des produits d'exsudation, des cyhndres fibrineux. Pour la trouver, on doit chercher soit à la surface de Purine, où les gouttes graisseuses se rassemblent ordinairement à cause de leur faible densité, ou bien au fond du vase lorsque la graisse est renfermée dans des cellules ou des caillots formant des sédiments.

DES UHINES.

5. Mais la graisse peut aussi se trouver dans l'urine à un état de division assez grand pour (pi'il ne soit pas possible de la reconnaître par l'examen niicroscopi(iue. Il ne reste plus alors qu'à rechei-clicr la graisse par un moyen chimique, comme il est dit paragraphe 5'2, G, et paragraphe 78.

B, Signilkation. Autant que l'on peut en juger par les faits actuellement connus, la présence de la graisse dans l'urine lorsqu'elle n'est pas tout à fait temporaire, mais qu'elle dure pendant longtemps, est un signe important pour le médecin, parce qu'elle indique l'existence probable d'une dégénérescence des reins, qui se trouve seule on bien qui est accompagnée d'une atrophie de ces organes (une des formes nombreuses de la maladie de Bright). Da ns ce dernier cas, la formation de la graisse a son siège dans les cellules sécrétoires du rein (épithélium des canalicules urinaires), ou bien elle est produite par une métamorphose graisseuse d'exsudations déposées dans le rein.

Il est cependant probable que la présence de la graisse dans l'urine peut encore dépendre de causes autres que celles qui viennent d'être mentionnées :

Elle peut dépendre d'une dégénération graisseuse des cellules épithéliales des uretères et de la vessie;

Elle peut tenir à ce que le sang renferme unequantité excessive de graisse, ce qui pourrait aussi occasionner le passage de la graisse dans l'urine, sans qu'il existe en même temps une dégénérescence graisseuse du parenchyme rénal.

Ainsi Bernard a vu, chez des chiens nourris avec une grande quantité de graisse, celte substance passer quelquefois dans l'urine.

Ahn de pouvoir se former une opinion plus précise, il sera le plus souvent nécessaire de déterminer quantitativement la richesse en graisse de l'urine, soit par appréciation approximative, ou plus exactement en faisant l'extraction de la graisse et déterminant par les pesées la quantité éliminée avec l'urine dans un temps donné, dans les vingt-quatre heures, par exemple. Cette détermination quantitative de la graisse pourrait être exécutée d'après le paragraphe 78, ou mieux d'après le procédé de K/c/xi/Js/a/, qui consiste à faire bouillir l'urine, préalablement évaporée, avec de l'alcool, auquel on a ajouté une couple de gouttes d'acide