I. Altérations quantitatives de Turine faciles à découvrir

A ce groupe appartiennent : les modifications survenues dans la quantité, le résidu solide, le poids spécifique et la couleur de ^ l'urine. La recherche de toutes ces altérations est si facile, elle exige si peu d'appareils et si peu de temps qu'on ne saurait excuser le praticien qui la néglige dans les cas où elle peut lui procurer des indications plus complètes sur une maladie déterminée.

J. Vogcl, in Archiv für gemeinschaftliche Arbeiten, 1. 1, p. 104.

Le procédé en usage pour déterminer la quantité de l'urine a déjà été décrit paragraphe 53. La méthode qui consiste à mesurer le liquide est beaucoup plus simple que la détermination par les pesées.

L'évaluation de la quantité de l'urine n'a de signification que lorsqu'on connaît le temps pendant lequel l'urine mesurée a été éliminée. Ce qu'il y a de plus commode^ c'est de recueillir l'urine émise durant les vingt-quatre heures ou par heure, ou au moins

de ramener par le calcul à l'une de ces unités de lemjjs la quantité trouvée. Pour des déterminations exactes il est naturellement indispensable que le médecin soit sûr que toute l'urine émise a été réellement recueillie et que rien ne s'est perdu avec les excréments ou d'une aulre manière, ou bien que de l'eau, etc., n'a pas été versée dans le vase.

Une simple appréciation de la quantité de l'urine, sans peser ni mesurer, peut dans quelques cas isolés donner au médecin des indications importantes, mais elle ne convient pas pour des déterminations exactes. Comme on peut maintenant se procurer si facilement et à si bon marché des verres gradués, et que d'ailleurs ils sont beaucoup plus convenables que les vases de nuit en porcelaine ou en terre pour reconnaître la couleur, la transparence, les sédiments et d'autres propriétés de l'urine, le médecin devrait donner la préférence aux premiers, môme dans la pratique privée, toutes les fois que l'examen de l'urine offre de l'importance.

Pour déterminer la quantité moyenne de l'urine dans les maladies chroniques, il ne suffit pas de mesurer ce liquide pendantun seul jour, parce que durant ce court intervalle des influences accidentelles peuvent facilement augmenter ou diminuer la quantité de ce liquide; il vaut beaucoup mieux mesurer l'urine pendant plusieurs jours consécutifs et ensuite déduire la moyenne pour vingt-quatre heures.

Pour connaître l'effet d'influences passagères il est mieux de calculer le volume de l'urine pour une heure.

L'évaluation de la quantité de l'urine est la base de toutes les autres déterminations quantitatives. Mais fréquemment elle a aussi par elle-même une grande valeur, parce qu'elle fournit des renseignements sur l'activité des reins, et notamment sur l'énergie avec laquelle ils séparent l'eau de l'organisme.

Dans beaucoup de cas, il est important pour le médecin de déterminer la relation de quantité qui existe entre l'urine émise et l'exhalation pulmonaire, la Perspiration et les matières fécales ; on peut, en effet, obtenir de cette façt)n de précieuses indications pour le diagnostic, le pronostic et le traitement d'un état pathologique. Ainsi, dans la plupart des maladies de la poitrine, du cœur et de la peau, une diminution de la sécrétion urinaire accompagnée d'une augmentation dans l'exhalation pulmonaire constitue un

symptôme défavorable, et dans les cas de ce genre le devoir du médecin est d'augmenter la sécrétion de l'urine afin de soulager les organes malades. C'est l'inverse qui a lieu dans presque toutes les affections rénales, où le médecin doit, surtout au début, amoindrir l'activité des reins et diminuer la quantité de l'urine en excitant les autres sécrétions.

Lorsque la sécrétion urinaire se produit d'une manière continue en quantité immodérée (polyurie, diabète), la détermination du volume de l'urine est le premier et le plus important moyen pour arriver à reconnaître la nature de la maladie.

Pour être en état d'apprécier, si, dans un cas déterminé, la proportion de l'urine est augmentée ou diminuée, il ne suffît pas naturellement de mesurer ce liquide; on doit aussi savoir de combien la quantité trouvée dépasse la normale, ou de combien elle lui est inférieure. 11 faut par conséquent connaître la quantité d'urine qu'un individu élimine normalement. Lorsqu'il s'agit de déterminations très-exactes, par exemple, d'expériences physiologiques sur l'action exercée par différentes influences sur la sécrétion urinaire, la quantité normale de l'urine émise par l'individu doit toujours être déterminée au moment de chaque expérience. Au contraire, dans les recherches effectuées sur des malades, où il faut généralement se contenter d'évaluations approximatives, on peut, à la quantité d'urine individuelle, que fréquemment il n'est pas possible de déterminer dans les cas de ce genre, substituer la moyenne générale telle qu'elle a été obtenue à l'aide de nombreuses observations sur différents individus.

Dans la pratique, ce principe est souvent négligé : les médecins qui s'occupent de recherches de ce genre y font trop peu attention et ils sont ainsi conduits à tirer des conclusions fausses d'observations exactes par elles-mêmes, mais qui sont basées sur une bypothèse inexacte ; d'un autre côté, les physiologistes repoussent à tort les déterminations approximatives effectuées sur des malades, parce qu'elles ne leur paraissent pas d'une exactitude suffisante. En présence de ces faits, il me semble convenable de faciliter l'intelligence de celte question au moyen de quelques exemples.

Nous savons que la quantité d'urine émise par un adulte en état de santé s élève par heure à 60 ou 70 centimètres cubes, mais qu'elle peut varier de 50

386 DES UltINES.

à 100 centimètres cubes. Si maintcnaiil je trouve que chez une personne, dont le volume d'urine éliminé normalement m est inconim, une quantité moyenne d'urine de 80 centimètres cubes est émise dans une heure sous l influence d'un médicament, je puis présumer que la substance employée aune action diurétique ; mais la conclusion n'est pas tout à f;iit certaine, parce que un volume d'urine de 80 centimètres cubes se trouve dans les limites des variations normales. Il m'est encore moins ])ossible d'arriver à connaître par cette expérience de combien s'est accrue, sous l'influence du médicament, la quantité de l'urine séparée, parce qu'il peut arriver que le volume de l'urine excrétée normalement par la personne en question se trouve un peu au-dessous ou un peu au-dessus de la moyenne. Dans ce cas, pour arriver à un résultat positif, il n'y a qu'une seule chose à faire, c'est de déterminer au moment de l'expérience, à l'aide d'observations très-nombreuses, la quantité d'urine émife normalement par l'individu, et de comparer le volume trouvé avec celui qui est séparé sous l'influence du médicament.

Si je trouve, au contraire, après plusieurs expériences, qu'une personne ayant ingéré une grande quantité de boissons (eau, Ihé, etc.), élimine en moyenne par heure, un volume de 400 centimètres cubes d'urine, je puis conclure avec certitude, sans connaître exactement la quantité d'urine que cette persoime émet normalement, que ces boi^sons prises ont une artion diurétique. Les 400 centimètres cubes d'urine éliminés par heure dépassent certainement la moyenne générale, car le résultat sera toujours le même si lu quantité réelle de l'urine éliminée par la personne en question s'élève par heure à 40, à 60 ou même à 80 centimètres cubes.

Dans beaucoup de cas la même chose a lieu chez les malades. La quantité moyenne de l'urine chez des personnes adultes se nourrissant bien s'élève en vingt-quatre heures à 140Ü ou 16Ü0 cenlimètres cubes, chez celles qui boivent moins à l'iOl) ou 1400 centimètres cubes. Si maintenant je trouve qu'un malade élimine en vingt-quatre heures seulement 400 centimètres cubes d'urine, je puis conclure avec certitude que la sécrétion urinaire est beaucoup amoindrie ; la diminution est assez considérable pour que l'on n'ait pas à se préoccuper de savoir si la quantité normale de l'uiine de la personne s'élève à 1"2U0 ou à 1400 centimètres cubes. Un peut conclure avec la même assurance que chez un malade, qui émet en vingt-quatre heures 2,50i) à 5,00U centimètres cubes, il existe une augmentation anormale dans la sécrétion de ce liquide, même lorsqu'on n'a pas déterminé exactement la quantité normale de l'urine de la personne en quesion.

De nombreuses observations ont montré que chez des personnes adultes en bonne santé la quantité moyenne de l'urine s'élève :

a. En vingt-quatre heures :

Chez des personnes se nourrissant bien

et buvant beaucoup, à 1400 — ICOO c. c.

Chez des personnes buvant moins, à. ■. . 1200 — 1400

b. En une heure :

Chez des petsonnes buvant beaucoup, i. 50 — 70

— — moins, » . . 40 — 60

Si l'on compare la quantité moyenne de l'urine avec le poids du corps, on trouve que, pour 1 kilogramme, 1 centimètre cube d'urine est en moyenne éliminé par heure ; par conséquent 1 kilogramme dhme personne adulte excrète en moyenne par heure i cenfmiètre cube d' urine.

Si l'on fait la même comparaison pour la lomjueur du corps, on voit qu'à une longueur de \00 centimètres correspond chez un adulte une élimination moyenne de 40 centimètres cubes.

Chez les personnes qui ne mènent pas une vie très-régulière, il peut cependant se produire des variations très-importantes dans la proportion de l'urine émise par jour et par heure.

La quantité évacuée dans un jour peut varier de 1000 à 5000 centimètres cubes, et celle éliminée par heure de 20 à 200 centimètres cubes.

Ces variations dépendent en majeure partie de différentes influences extérieures, delà nourriture. et surtout des boissons, de l'augmentation ou de la diminution de la Perspiration, et elles se meuvent chez les personnes qui mènent une vie régulière dans des limites beaucoup plus étroites que chez celles qui vivent irrégulièrement.

On observe en outre des variations assez régulières dans la quantité d'urine émise aux différents moments de la journée. Amsi, en Allemagne, c'est dans l'après-midi, après le repas principal, qu'est éliminé le volume maximum (77 centimètres cubes par heure), tandis que le minimum (58 centimètres cubes par heure) est évacué pendant la nuit et la quantité moyenne dans la matinée (69 centimètres cubesj. Par conséquent, dans tous les cas où il s'agit de déterminer exactement l'influence d'un agent sur la sécrétion de l'urine, on doit aussi tenir compte de 1 heure à laquelle on fait l'expérience.

Il est très-difficile de dire quelles sont les influences qui diminuent ou augmentent la quantité de l'urine, parce qu'un grand nombre d'influences, qui se neutralisent ou qui agissent dans le même sens, concourent en même temps à diminuer ou à [augmenter la sécrétion urinaire, de telle sorte qu'on éprouve beaucoup de difficulté à déterminer la part de chaque influence en particulier.

La sécrétion de l'urine est très-certainement augmentée par

l'ingestion de boissons abondantes, bien que assurément, comme le pense Falck, la quantité totale de l'eau ingérée ne soit pas éliminée avec l'urine. Tout le monde sait que chez une personne qui, par une grande chaleur, boit beaucoup et se livre à un exercice violent, la Perspiration cutanée est très-abondante, et des expériences exactes ont montré que dans ces circonstances une grande partie de l'eau absorbée n'est pas éliminée par les reins, mais par la peau. Les boissons les plus différentes, comme l'eau ordinaire, l'eau fortement chargée d'acide carbonique, la bière, le vin, le thé, etc., agissent comme diurétiques chez \cs personnes en état de scmlé, lorsqu'elles sont prises en quantité sufiisante (il n'en est pas de même chez tous les malades); mais les différences qui existent certainement dans l'action diurétique de chaque boisson en particulier sont très-difûciles à déterminer exactement parce que de nombreuses circonstances extrêmement variables modifient leur action, et en outre la disposition particulière de chaque personne exerce aussi une certaine influence.

Exemples. Par une ingestion abondante d'eau, la quantité d'urine émise en une heure par des hommes en bonne santé fut élevée de 60 ou 70 centimètres cubes a 500, 400, 600 centimètres cubes , et même plus.

Chez douze étudiants, qui dans un but expérimental ingérèrent de grandes quantités de bière, la proportion moyenne de l'urine éliminée par heure s'éleva à 475 centimètres cubes; le minimum fut de 21 2 et le maximum de 858 centimètres cubes.

C. Weslphal (Virchow's Archiv, 1860, t. 18, p. 509), et K. H. Ferber (Archiv der Heilkunde, 1800, t. 1, p. 244) ont aussi trouvé que chez l'homme et le chien, l'ingestion de l'eau donne lieu à une augmentation de la sécrétion urinaire, qui, après s'être produite, graduellement reste stationnaire pendant quelques heures, et qui ensuite revient à la normale. Ils ont en outre vu que toute l'eau absorbée n'est pas évacuée avec l'urine, mais que toujours une portion considérable est éliminée par la transpiration.

La sécrétion de l'urine est amoindrie lorsque la quantité des boissons ingérées est plus petite (abstinence de boissons jusqu'à ce que la soif soit très-vive) ; mais cette diminution n'est pas aussi considérable que l'augmentation produite par les boissons abondantes.

Exemple. Quatre hommes de 20 à 25 ans, furent mis à unrégime sec. La quantité moyenne d'urine émise par heure, qui avec une nourriture ord.naire s'élevait u 86 centimètres cubes, s'abaissa à 57 centimètres cubes. [MûSler.) Toutes les influences qui augmentent la quantité de l'eau séparée

du corps par d'autres voies diminuent la sécrétion urinaire ; c'est ainsi qu'agissent les sueurs abondantes, les selles aqueuses souvent répétées, les vomissements fréquents.

Au contraire toutes les iniluences qui diminuent les autres excrétions aqueuses augmentent la quantité de l'urine, comme par exemple, une grande humidité de l'air; qui amoindrit les exhalations cutanée et pulmonaire, d'autres influences qui, comme le froid, rendent moins abondante la perspiration cutanée.

Les influences dont il s'agit exercent raremant seules leur action sur la sécrétion urinaire, de telle sorte que la quantité d'urine observée dans ces cas ne fournit presque jamais une mesure de l'action d'une influence déterminée. Pour cette raison, je me dispense de donner des exemples numériques, bien que j'en aie beaucoup à ma disposition. La considération suivante peut servir pour obtenir une idée générale sur la grandeur de ces influences. La quantité de l'eau qui est émise avec l'urine est à peu près égale à celle qui est éliminée par la peau, les poumons et l'intestin. Par conséquent l'augmentation ou la diminution de l'activité d'une seule de ces dernières fonctions doit exercer une influence considérable sur la quantité de l'urine. „

L'action exercée par le système nerveux sur la fonction des reins a certainement une très-grande influenee sur la quantité de l'urine sécrétée. La sécrétion rénale est généralement augmentée lorsque l'activité du corps et de l'esprit devient plus grande, et elle diminue lorsque le corps est en repos et pendant le sommeil ; dans un grand nombre de maladies, elle subit aussi des variations.

De très-nombreuses observations faites sur sept hommes, ont donné 58 centimètres cubes comme quantité moyenne de l'urine éliminée par heure pendant la nuit, tandis que, pendant le jour, la moyenne fut de 73 centimètres cubes. Le repos et l'absence des autres influences qui peuvent se faire sentir pendant le jour, sont bien cerlaincment la cause de ces différences, car les personnes qui pendant la nuit travaillent de corps ou d'esprit émettent autant d'urine que durant le jour.

C'est dans l'hydrùpisie que se fait sentir avec le plus d'intensité cette accroissement de l'action sécrétoire des reins. -Chez un hydropique, qui n'élimine en moyenne que 4ÜÜ centimètres cubes d'urine par vingt-quatre heures, on peut, par des diurétiques, ou même en augmentant simplement l'activité corporelle, élever en très-peu de temps la quantité de l'urine sécrétée en uu jour à 3000 et même à 5000 centimètres cubes, et cela sans apporter de grandes moditications dans le genre de vie, dans la quantité des boissons ingérées, etc.

La formule physiologique suivante est l'expression la plus

siniplo cn laquelle on puisse résumer les différentes inHuences dont l'action se fait sentir sur la quantité de l'urine séparée :

Lea principaux facteurs qui rè(jlent la proportion de Purine sécrétée, sont :

1 . La richesse plus ou moins grande du sang en eau. L'introduction dans le sang d'une grande quantité de liquide augmente la sécrétion urinaire, une forte diminution de l'eau de ce même fluide la rend moins abondante;

2. U activité sécréloire des reins. L'action des reins n'est pas assurément une force simple; elle dépend de l'intensité de la pres:sion du sang dans les artères rénales, et principalement dans les glomérules, de la facilité plus ou moins grande avec laquelle l'urine peut sortir des canalicules, de l'état du système nerveux général, et particulièrement des nerfs rénaux, etc. — Mais, jusqu'à présent, on n'a pas pu déterminer exactement la part de chacune de ces mfluences ; c'est pourquoi nous nous servons de l'expression générale précédente.

QUA^TITÉ d'urine DANS LES MALADIES.

Chez les malades la quantité de l'urine sécrétée diffère trèsfréquemment de la normale. Ces variations sont accidentelles et sous la dépendance d'influences diverses, ou bien elles sont constantes, essentielles et elles se produisent toujours de la même manière dans les mêmes affections. Les variations qui appartiennent à cette dernière classe ont une grande importance pour le médecin et très-souvent elles sont utiles pour le diagnostic, le pronostic et le traitement des maladies. Les plus importantes sont les suivantes :

1 . Dans la période aiguë de toutes les maladies fébriles la quantité de l'urine est considérablement diminuée, mais elle augmente lorsque l'affection devient moins intense. (Parmi les exceptions extrêmement rares à cette règle on peut mentionner le paroxysme de la fièvre intermittente.) Pendant la convalescence, la quantité de l'urine redevient normale et elle est même quelquefois plus grande qu'à l'ordinaire.

Il résulte de là que, dans toutes ces maladies la considération du volume de l'urine éliminée, surtout si elle est accompa-

QUANTITÉ DE L'URI^E 391 gnée de l'examen de la couleur de ce liquide (voy. § 115), fournit au médecin des indications importantes. Ainsi une diminution constante et s'accroissant de jour en jour dans la quantité de l'urine sécrétée autorise à conclure que la maladie va en augmentant d'intensité ; l'émission continue d'un volume d'urine plus petit qu'à l'ordinaire (au dessous de 800 c. c. par jour), indique que l'intensité de la maladie n'a pas diminué, tandis qu'une augmentation graduelle de la quantité de l'urine indique un amoindrissement dans l'acuité de l'affection.

Il n'est pas encore possible de donner une explication exacte de cette loi qui est d'une importance considérable pour la constatation de l'état des fonctions nutritives pendant les maladies. Un examen attentif de l'urine montre que, dans tous les cas, la diminution de la quantité de ce liquide est due presque exclusivement à ce que les reins séparent une quantité d'eau moins considérable ; mais je n'essaye pas de déterminer la cause de ce fait, c'est-à-dire de rechercher s'il dépend d'une diminution de la pression du sang et de l'influx nerveux, ou d'autres circonstances connues.

Cette diminution dans la quantité de l'urine se produit presque constamment dans toutes les maladies fébriles aiguës, comme la pneumonie, la pleurésie, le typhus, les fièvres rhumatismale, gastrique et pjémique, etc., et les médecins ont si fréquemment l'occasion de l'observer, que des exemples me paraissent tout à fait superflus. Les cas suivants montreront les changements que subit, dans des affections de ce genre, la marche de la sécrétion urinaire.

A..., infirmier de ma clinique, dont la quantité d'urine éliminée à l'étal normal avait été exactement déterminée pendant longtemps, fut atteint do typhus. Le volume de l'urine, qui, auparavant, s'élevait en moyenne par jour à 1,800 centimètres cubes, tomba graduellement, dans l'espace de trois jours, à 200 centimètres cubes ; dans les cinq jours suivants, il s'éleva aussi graduellement au chiffre normal, puis il le dépassa et monta jusqu'à 2,200 centimètres cubes, et il revint enfin au chiffre normal.

Chez un malade atteint de pneumonie, la quantité d'urine tomba, au commencement de l'affection, à 500 centimètres cubes, puis elle revint graduellement à l'état normal dans l'espace de dix jours; elle devint ensuite plus considérable et s'éleva jusqu'à 3,000 centimètres cubes, pour revenir peu à peu au chiffre normal et s'y maintenir avec de légères variations.

2. Vers la lin des mahàics mortelles aiguës ou chroniques, la quantité de l'urine devient fréquemment plus petite : elle diminue graduellement ou bien elle demeure pendant longtemps très-faible avec quelques variations. Cependant, ce n'est pas toujours ainsi que cela se passe ; quelquefois', la quantité de l'urine n'éprouve

pas une diminution essentielle jusqu'il l'approche de la mort (elle reste au-dessus de 800 c. c. par jour), cela tient, sans doute, à ce que, dans beaucoup de cas, la cause immédiate de la mort doit être rapportée à un affaiblissement graduel de la métamorphose de la matière, tandis que, dans d'autres cas, la mort est amenée rapidement par des troubles de l'activité nerveuse, par des obstacles dans les mouvements du cœur et de la respiration, etc.

Ö. La quantité de l'urine éliminée dans les maladies chroniques, offre un intérêt particulier pour le médecin, notamment dan§ l'hydropisie et dans les cas que l'on a l'habitude de désigner sous le nom particulier de diabète ou mieux, de pohjiirie.

En général, la quantité de l'urine et surtout la séparation de l'eau par les reins éprouvent une diminution considérable dans Vhijdropisie. Il résulte de là, que les éléments de cette humeur, et principalement l'eau qui doivent être éliminés au dehors sont retenus dans le sang, et de cette façon, se trouve favorisée l'exsudation du fluide hydropique dans le tissu cellulaire, dans les cavités séreuses, etc., ou bien la résorption du liquide déjà épanché est, par cette même cause, rendue plus difficile. Une longue expérience a montre que les bydropisies sont principalement guéries par une augmentation de la sécrétion uriuaire (diurétiques) ; et chez les hydropiques, la quantité de l'urine sécrétée n'est pas seulement le signe le plus sûr pour établir le pronostic, mais elle donne de précieuses indications pour le traitement.

On a l'habitude de désigner sous le nom de diabète les maladies dans lesquelles la quantité de l'urine se maintient pendant longtemps beaucoup au-dessus de la normale. Mais , pour se former une opinion sur ces cas, la seule notion du volume de l'urine éliminée n'est pas suffisante, il est tout à fait indispensable de tenir compte de la quantité des éléments solides que l'urine renferme ^voy. § 114).

4. Il est évident que l'on doit aussi, chez les malades, prendre en considération toutes les conditions qui, chez les personnes en bonne santé exercent de l'influence sur la quantité de l'urine sécrétée. Ainsi, dans les maladies, une ingestion considérable d'eau, un sang très-aqueux combiné avec une augmentation de l'action sécrétoire des reins peuvent augmenter temporairement la quantité de l'urine. Plus fréquemment l'urine éprouve une di-