CHLORE ET SEL MARIN

Alfr. Hegar, Ueber die Ausscheidung der Chlorverbindungen durch den Harn. Glessen-, 185^2. — F. Howitz, Hospitals Meddelelser; andere Roekke, t. I. p. G4. (Schmidt's Jahrb., t. XCV, p. 282.) — E. Ph. llinkelbein, Vebe'r den Uebergang des Chlornatriinns in den Harn. Inaug. Diss. Marburg, 1859.

Les méthodes de dosage du chlore el du sei marin contenus dans l'urine ont été décrites paragraphe 61 .

La méthode indiquée par Liebig pour déterminer quantitativement le sel marin d'une urine avec l'azotate de bioxyde de mercure est extrêmement commode, et l'opération peut être exécutée dans l'espace de quelques minutes. Dans les cas où l'urine mélangée avec de la baryte constitue, après fillration, un liquide parfaitement clair, ce procédé donne aussi un résultat très-exact et il peut être employé pour les déterminations les plus précises. Mais il arrive souvent que l'on ne peut pas saisir avec netteté le moment où se produit, par l'addition de la solution de mercure, le trouble persistant de l'urine, et l'on peut, lorsque l'urine essayée est trèspauvre en sel marin, commettre une erreur très-considérable (de 30 et même de 50 pour 100). Cependant, comme le médecin praticien n'a généralement besoin que d'une évaluation très-appi oxiraative, et que même il peut quelquefois ne pas faire attention à une erreur de 100 pour iOO, il doit presque toujours se servir de la méthode de Liebig. Mais lorsque le dosage du sel marin doit être aussi exact que possible, il faut donner la préférence au procédé un peu plus compliqué, basé sur l'emploi d'une solution titrée d'azotate d'argent et qui, appliqué avec précaution, donne des résultats d'une exactitude très-grande.

La méthode qui consiste à doser le chlore de l'urine dans \a cendre de celle-ci, donne des résultats tout à fait inexacts, parce que lors de l'incinération de l'urine il se volatilise généralement des quantités considérables de chlore. Par conséquent, toutes les déterminations de chlore effectuées à l'aide de cette méthode, ne présentent aucune utilité. On peut indifféremment indiquer le résultat obtenu à l'état de chlore ou de sel marin, bien qu'il soit certain que, dans beaucoup de cas, tout le chlore contenu dans l'urine ne soit pas combiné au sodium. Mais il faut prendre garde

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à ne pas comparer les nombres qui indiquent le chlore avec ceux qui se rapportent au chlorure de sodium, ce qui est arrivé quelquefois et a donné lieu à des confusions fâcheuses; quelques au-, leurs donnant leurs résultats en chlore et d'autres en chlorure de sodium.

Pour juger si l'excrétion du chlore par l'urine est augmentée ou diminuée, il faut savoir à combien s'élève la moyenne du chlore qu'éliminent par jour les personnes en bonne santé. Hß^ar a effectué sur ce -sujet une série de recherches très-soignées chez sept hommes jeunes et bien portants. La quantité moyenne du chlore contenu dans l'urine émise en vingt-quatre heures n'était pas la même pour chacun d'eux, elle variait entre et 158%9. D'après cela, un homme adulte éliminerait en moyenne, avec son urine, environ 10 grammes de chlore (= 16s%5 NaCl) par jour, et par heure Og',44 de la même substance (= O'^TS NaCl). Cependant il est probable que ces nombres sont un peu trop élevés, parce que les personnes sur lesquelles on expérimenta étaient presque toutes des étudiants qui faisaient usage d'une nourriture très-substantielle et très-salée, et qui buvaient beaucoup. Pour la plupart des adultes en état de santé, des nombres un peu plus laibles seraient plus exacts : environ 6-8 grammes Cl (= 10-13 grammes NaCl) par jour et Oë^'iS-OssSS Cl (= 0s>-,41-0s%54, NaCl) par heure. Chez les femmes et les enfants, la quantité du chlore excrété est encore plus petite.

Bischojf trouva comme moyenne de la sécrétion du chlore par jour, chez un homme adulte, se nourrissant bien, 8'%7; chez une femme de Ab ans, 5'%5 ; chez une fille de 18 ans, chez un garçon de 16 ans, o^^S; chez un garçon

de 5 ans, Ü",8. Becquerel, en opérant sur le résidu de l'urine émise en un jour par une personne en bonne santé, ne trouva que 0'',ö6 CL; ce résultat, de même que tous ceux obtenus par incinération, est naturellement sans aucune valeur.

Mais des variations très-considérables dans la quantité du chlore éliminé par jour et par heure s'observent à l'état de sanlé, non-seuleinent chez des individus différents, mais aussi chez la même personne. Ces variations se produisent suivant une loi déterminée. Ainsi, en Allemagne, chez toutes les personnes saines soumises à l'examen, le maximum se trouve dans l'après-midi, le minimum pendant la nuit.

Hegar a trouvé chez huit individus, comme moyenne du chlore excrété par

heure : après-midi, Of%57 ; miit, 0^%28 ; malin, 0",i8. Il n, chez les mêmes personnes, observé des variations comprises entre 0'%W et de telle sorte

que, par conséquent, le maximum du chlore émis par heure est environ six fois plus grand que le minimum.

Les indications suivantes peuvent être considérées comme la réponse exacte à cette question : quelle est chez une personne en bonne santé la cause d'une augmentation ou d'une diminution de la quantité du chlore éliminé ?

1. L'introduction dans l'organisme en proportion plus ou moins considérable du chlore, et notamment du sel marin que nous prenons avec nos aliments exerce incontestablement la plus grande influence. Les personnes qui font usage d'aliments trèssalés excrètent une quantité moyenne de chlore très-grande et une ingestion temporaire de combinaisons chlorées plus considérable qu'à l'ordinaire a généralement pour conséquence d'augmenter temporairement l'élimination du chlore. Chez toutes les personnes examinées (en Allemagne) la plus grande quantité de chlore éliminé par heure s'observe dans l'après-midi et dans la soirée, ce qui provient sans doute en grande partie de ce que toutes ces personnes prennent à midi, à leur repas principal, du sel marin en quantité plus grande qu'aux autres repas et dont une portion est séparée aussitôt après son passage dans le sang. Mais des expériences directes ont aussi montré qu'après une ingestion de chlore en quantité plus grande qu'à l'ordinaire, l'excrétion de cette substance par l'urine devient plus considérable et vice versa.

Falck éliminait par jour, avec son urine : i" Avec des aliments fortement salés, le premier jour, 6 grammes chlore, le deuxième, 7f%8, le sixième, 10e%3 ; 2° avec une nourriture non salée, le premier jour, 2«',5, le deuxième, l'',6, le troisième, 0^',9.

Plusieurs personnes, dans un but expérimental, prirent du sel marin, mais pas en quantité excessive. Chez toutes, le chlore éliminé par heure avec l'uriue fut augmenté : il s éleva de 0^%40 à 1 gramme et même l'%80. Chez quelquesunes, le chlore passé dans le sang fut séparé du corps en grande quantité et rapidement, chez d'autres, la séparation fut moins abondante et plus lente.

Dans les expériences faites par Slokvis, la proportion du sel marin contenu daus l'urine s'abaissait rapidement à mesure que l'on duninuait la dose du chlorure de sodium et elle s'élevait graduellement lorsque le sel était en plus grande quantité.

2. Mais l'excrétion du chlore par l'urine n'est pas seulement

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influencée par Tingcstion des chlorures, elle peut aussi être augmentée ou diminuée par d'autres circonstances, ainsi que par certaines conditions de l'organisme lui-même. Chez toutes les personnes examinées par Hegar, la quantité du chlore éliminé par heure dans la matinée (0g'',48) était beaucoup plus grande que pendant la nuit (0k%28), bien que l'une de ces personnes eût l'habitude de prendre le soir une nourriture fortement salée et de ne boire qu'un verre d'eau jusqu'au lendemain midi, et que les autres fissent aussi usage le soir d'aliments riches en sel, et le matin d'une nourriture ne contenant que peu de chlore (café et petit pain) ; par conséquent, chez toutes l'organisme était pendant la nuit plus riche en chlore que dans la matinée. Il résulte de là que chez ces personnes des causes particulières devaient agir pour diminuer pendant la nuit l'activité sécrétoire des reins et l'augmenter dans la matinée Ces causes sont sans doute, d'une part le repos du corps et de l'esprit pendant le sommeil, et d'autre part l'énergie plus grande avec laquelle se produit dans la matinée la métamorphose organique, — influences qui, ainsi qu'on l'a dit précédemment, exercent une action analogue sur l'excrétion de l'acide urique et de l'urée. Chez une personne, examinée par Hegar, qui avait l'habitude de se livrer à des travaux intellectuels durant une grande partie de la nuit, la quantité moyenne du chlore éliminé par heure pendant la nuit (0g'',47) était plus grande que celle renfermée dans l'urine du matin (Oer, 44) ; ce cas exceptionnel confirme l'opinion indiquée plus haut. J'ai d'ailleurs souvent observé que l'excrétion du chlore était momentanément beaucoup augmentée par un accroissement de l'activité du corps et de l'esprit. De mêpie qu'une ingestion d'eau abondante stimule les fonctions rénales, et n'augmente pas seulement la quantité de l'urine, mais encore la sécrétion de l'urée, de même aussi elle donne lieu en général à un accroissement temporaire dans la quantité du chlore éliminé, auquel succède ordinairement une diminution ou une rémission dans l'activité rénale.

Exemples. H... but le soir quatre verres d'eau. Laquaiililô du chlore éliminé par heure, qui, chez celle personne, ne dcpassail pas, pendant la nuit, O'MS, s'éleva, dans les heures suivantes, à G^^GO, puis tomba à 0«M2 et plus tard à O'î'.IO; dans la matinée, elle se releva cependant à 0«',51, sous la seule influence d'un accroissement (causé par une course à cheval) d'activité dans la métamorphose organique (la personne n'ayant pris ni aliments ni boissons).

DES ÜIUNES.

H. V... but, dans l'après-midi, quatre verres d'eau. La quantité du chlore excrète par heure fut égaie, dans la soirén, à 1«%89, et, pendant la nuit à 0^^^7 (au heu de 0«',38). Le matin, deux verres d'eau furent encore ingérés, maigre cela, le chlore éliminé resta durant tout le jour au-dessous de la normale (Of%42) et même beaucoup au-dessous pendant la nuit (0^',0\/t !), le malin il augmenta un peu (0«%22), mais il diminua encore (0«%18) malgré l'ingestion de pain beurré fortement salé.

D'après ces faits, il est évident que la quantité du chlore excrété ne dépend pas seulement de la proportion des chlorures ingérés, mais qu'elle est aussi influencée par d'autres causes, et spécialement par celles qui augmentent ou diminuent l'activité sécrétoire des reins, et par conséquent la quantité de l'urine éliminée. Mais il est très-difficile, surtout dans un cas particulier, de déterminer exactement la part de chacune de ces influences. Il faudrait dans ce but faire prendre aux individus soumis à l'expérience une nourriture tout à fait exempte de chlore, mais il est vrai qu'en procédant ainsi les résultats obtenus ne peuvent pas être d'une exactitude et d'une utilité très-grande; il vaudrait mieux se donner la peine de doser exactement le chlore de tous les aliments ingérés au moment de l'expérience, comme cela a été fait par Barrai^, dans quelques-unes de ses excellentes observations.

Considérons maintenant la sécrétion du chlore dans les maladies. J'ai fait moi-même ou fait faire un grand nombre d'expériences sur ce sujet. Les principaux résultats obtenus sont les suivants :

I . D;ms toutes les maladies aiguës fébriles, la quantité du chlore éliminé par l'urine diminue rapidement; elle est souvent tellement faible, que le chlore disparaît presque complètement, de telle sorte que, quelquefois, c'est à peine si la proportion de cette substance représente la centième partie de la richesse normale. A. mesure que l'amélioration se produit, le chlore augmente, et, dans la convalescence, sa quantité devient parfois plus grande qu'à l'état normal. Le plus souvent la courbe du chlore marche parallèlement avec celle du volume de l'urine, en sens inverse de la courbe du poids spécifique et de la matière colorante, qui fréquemment, après avoir suivi au commencement une direction

* J. A. Barrai, Statique chimique des animaux appliquée spécialement à la question du sel. Paris, 1850.

CHLORE ET SEL MARIN. 455 opposée à celle de l'urée, lui est uu contraire parallèle dans la convalescence.

Exemples. Chez un homme atteint de Pleuropneumonie aiguë, le clilore diminua rapidement : trois jours après le commencement de la maladie, il s'élevait par jour ii üf%0, le jour suivant à fl^'.S et le lendemain iltomha presque à zéro ; à partir de ce moment, l'affection diminuant et le malade reprenant son appétit, il augmenta d'une manière continue et assez régulière jusqu'à ce qu'il ait atteint la normale [O^'A — t'^iS— â'Sô — ô^^S — 9). La courbe devint ensuite irrégulière et quelquefois dépassa la normale (10«%7 — \Z'\b — — — — \0'\^). .

Chez un malade atteint de typhus, la quantité du chlore devint rapidement très-petite; pendant plusieurs jours elle demeura très-près de zéro. Ensuite, à mesure que l'amélioration faisait des progrès, elle s'éleva peu à peu, mais irrégulièrement, jusqu'à ce qu'elle eut atteint la normale.

Chez une femme atteinte de rhumatisme articulaire aigu avec péricardite, le chlore s'abaissa jusqu'à 1 gramme pendant le summum de la fièvre, et s'éleva graduellement à 6«%3 dans la convalescence.

Chez un jeune homme atteint d'un catarrhe bronchique aigu fébrile, il tomba rapidement à (]6',8 et s'éleva ensuite, dans l'espace de cinqjours, à 10«'.6.

Chez un vieillard également atteint de catarrhe bronchique fébrile, il s'abaissa jusqu'à l^',"!, mais, dans la convalescence, avec une nourriture abondante, il atteignit le chiffre énorme de 208%5.

Chez un homme atteint de pleurésie exsudative, l'urine contenait à peine une trace de chlore ; celui-ci s'éleva ensuite irrégulièrement, mais sans atteindre un chiffre élevé (3 grammes — 3«', 2 — 4«',7 — — 4^ grammes — 4«',9 —

I^a cause de cette diminution considérable du chlore dans toutes les maladies aiguës dépend certainement en très-grande partie de la porte d'appétit et du régime maigre et peu salé des malades. D'autres excrétions contenant du chlore enlevé au sang (diarrhées et exsudations séreuses) contribuent aussi quelquefois à la production de ce résultat. Par l'action de toutes ces influences la quantité du chlore renfermé dans le sang devient manifestement plus petite ; et comme ainsi que nous le voyons chez l'homme à l'état sain, le chlore que le sang renferme en excès est éliminé par les reins principalement, il est très-facile de comprendre la dimi-» nution du chlore contenu dans l'urine.

La séparation du chlore par l'urine est aussi jusqu'à un certain point sous la dépendance de la quantité de ce liquide, et il est probable que la diminution considérable qu'éprouve l'urine dans toutes les maladies fébriles rend aussi plus petite la quantité des chlorures excrétés.

Depuis la publication des indicalioas [irécédeiites, qui résultent de mes nombreuses recherches sur la sécrétion du chlore dans les maladies, il est paru plusieurs travaux sur ce sujet, tels que c<jux de Howitz et de Hinkelbein, mentionnés plus haut, puis ceux de Alf. Vogel, de Moos, de Brailler indiqués à propos de Turée et qui traitent aussi de l'excrétion du chlore par lurine. En général, ces recherches confirment les indications précédentes et elles montrent également que ce n'est pas dans des cas particuliers, dans la pneumonie, par exemple, que Ton trouve une diminution dans la sécrétion du chlore, mais que ce phénomène s'observe dans toutes les maladies appartenant à la classe mentionnée plus haut, et que, par conséquent, la diminution ou la disparition des chlorures dans l'urine ne peut pas, comme le veulent quelques auteurs, servir pourétabhr le diagnostic diiférentiel d"une pneumonie, par exemple. Les résultats des expériences qui m'ont amené à conclure que cette diminution du chlore dépend de l'ingestion surtout des chlorures en quantité moins grande qu'à l'ordinaire (ainsi que des autres causes mentionnées précédemment) ont aussi été confirmés par HowUz el Fel. Happe [Deutsche Klinik, 1858, n°52).

Une exception à cette règle, qui d'ailleurs s'applique à toutes les maladies aiguës fébriles, est offerte par les fièvres intermittentes. Dans celles-ci, pendant le paroxysme, quelquefois peu de temps après et plus rarement quelques instants avant son apparition, la séparation du sel marin par l'urine est généralement augmentée, et souvent à un très-haut degré.

Exemples. W. K. avait une fièvre intermittente tierce. Peu de temps avant l'accès, la quantité du chlorure du sodium éhininé avec l'urine était égale à 0^%07, pendant l'accès elle s'éleva à 0",6'2, puis elle tombe à 0",39 et dans l'apyrexie suivante à O^',!?. Pendant le deuxième accès, elle s'éleva à O^^OS, pour tomber dans l'apyrexie à 0f^04,

A. S. Fièvre intermittente tierce. La quantité du sel marin excrété par heure qui était avant l'accès égale à O'^Oà, s'éleva pendant celui-ci à S'^S ( 1), puis retomba à 0*%15 et revint peu à peu à la normale dans l'apyrexie.

A. C. Fièvre intermittente tierce. Le chlorure de sodium excrété par heure était égal peu de temps avant l'accès à 0^',i2, il s'éleva pendant celui-ci à 1«'',50, puis descendit à 0^%15. Il se releva vers la fin de l'apyrexie. Il atteignit cette fois un maximum de peu avant le commencement de la fièvre et

ensuite il retomba à üf',08.

La même chose a aussi lieu chez les femmes. Auguste S. avait une fièvre intermittente tierce. La quantité du chlorure de sodium excrété par heure était peu avant l'accès égal à 0^%15 ; elle s'éleva pendant celui-ci au chiffre énorme de A'',\2 et après le paroxysme elle retombe à 0^%06.

La moyenne du chlore éliminé par jour par les malades atteints de fièvre intermittente reste, il est vrai, généralement un peu audessous de la normale ; mais elle n'éprouve pas, pendant longtemps, la diminution considérable que l'on observe dans d'autres

CHLORE ET SEL MARIN. 435 affections aiguës, ce qui tient certainement à ce que, dans l'apyrexie, les malades dont il s'agit ont souvent bon appétit et prennent ordinairement des aliments salés. L'augmentation de la sécrétion qui coïncide avec l'accès, est peut-être occasionnée par un accroissement de la pression du sang dans les corpuscules de Malpighi pendant la période de froid. Le sang se trouvant alors plus pauvre en chlorure de sodium, l'augmentation du sel marin dans l'unne est naturellement suivie d'une diminution. '

2. Dans les maladies chroniques, la sécrétion du chlore présente de grandes variations. En général, elle éprouve une diminution qui s'accorde parfaitement avec le ralentissement de la nutrition des malades et leur alimentation moins abondante qu'à l'état normal. Dans quelques cas rares, elle est au contraire augmentée Quelques maladies appartenant à ce groupe offrent à ce point de vue un mtérêt particulier et méritent d'être examinées avecattention.

Dans le diabète insipide, outre l'augmentation du volume de 1 urine et des éléments solides, on observe très-fréquemment, soit d une manière passagère, soit pendant un long temps, un accroissement dans la quantité du chlore. Dans un cas de ce genre la quantité de ce corps avait subi une augmentation considérable • un jour elle atteignit le chiffre énorme de 29 grammes

Cheï les hydropiques, lorsque la sécrétion urinaire est partiellement supprimée, une portion du sel marin ingéré est retenue dans le corps et passe dans les tissus avec le liquide hydropique. Quand la diurèse arrive, la quantité de l'urine ainsi que celle du chlore deviennent plus grandes et atteignent quelquefois un chiffre

cutifs ö3, (= 55 grammes, Na €1 !), 28 et 21 grammes de chlore ■ chez un autre la sécrétion du chlore s'éleva, dans l'espace dè ving^-quatre heures, sous l'influence d'une décoction de Litalc de 4 grammes à 27 grammes, et le malade n'avait pas pris l^ moindre trace de chlorures. La soustraction, à l'organisme.'d' 1 ! menls qui lu. sont nécessaires, constitue, pour les cas de la première série (pour le diabète), une circonstance fâcheuse; mais dans I hydropisie, afteetion dans laquelle le corps renfe me uû excès de chlorures, l'éliminai io„ de eeu.K.ci exerce au contraire une influence favorable. En eflet, tandis qu'une certaine qua ,

de chlorure de sodium paraît être indispensable à l'organisme pour la production de plusieurs sécrétions, pour la métamorphose de la matière, la sécrétion du suc gastrique, de la bile, pour la l'ormation de certains tissus (principalement des cartilages?) etc., un excès de sel marin peut avoir une action nuisible, notamment par la perturbation qu'il cause, dans la l'ormation du sang et la destruction de l'albumine.

La détermination quantitative du chlore séparé par l'urine, fournit au médecin, dans l'état actuel de nos connaissances, les renseignements suivants^ :

Dans toutes les maladies aiguës, une diminution constante du chlore indique un accroissement de l'affection, et une augmentation constante du même corps, annonce que la maladie décline. Si la quantité du chlore devient très-petite (au-dessous O^^S par jour), on peut conclure que l'affection est très-intense, que l'appétit est tout à fait perdu et, dans certaines circonstances, que le malade a eu une diarrhée abondante ou des exsudations séreuses. Lorsque la proportion du chlore de l'urine redevient plus grande, on peut, en se basant sur la quantité de ce corps, tirer une conclusion assez exacte sur le degré de l'appétit et sur le pouvoir digestif des malades. Dans tous ces cas, un dosage très-approximatif du chlore est généralement suffisant et une erreur de 50-60 pour 1 00 n'a pas une grande importance, surtout lorsque la sécrétion du chlore est très-peu abondante.

Dans les maladies chroniques, la notion de la quantité du chlore contenu dans l'urine est importante pour le médecin, parce que, dans la plupart des cas, elle lui donne une mesure assez certaine du pouvoir digestif des malades. La présence d'une grande quantité dechlore(6à lOgrammes par jour) indique une bonne digestion; une petite quantité (moins de 5 grammes) annonce un pouvoir digestif affaibli, en supposant, toutefois, que de grandes quantités de chlore n'aient pas été éliminées par d'autres voies, par exemple, par des selles aqueuses abondantes ou d'autres exsudations séreuses, ou bien que l'on n'ait pas donné avec intention aux malades des aliments très-peu salés. Une grande augmentation dans la sécré-

• J'ai déjà traité cette question d'une manière plus complète, in Virchow's Handbuch der spec. Pathologie und Therapie, t. I, p. 404, ouvrage auquel je renvoie le lecteur.

ACIDE SULFURIQUE. *37 tion du chlore (plus dcl5 - 20 grammes) indique l'existence d'un diabète insipide, en admettant que la proportion du chlore normalement ingéré n'ait pas été augmentée par les aliments ou desmédicaments. L'augmentation du chlore ne constitue un signe favorable que chez les hydrémiques et les hydropiques. La considération des autres éléments de l'urine sert fréquemment pour confirmer ou pour modifier les conclusions tirées du seul examen de la quantité du chlore.