SÉDIMENTS D'ACIDE URIQUE ET D'URATES
Les conditions de leur formation sont en général compliquées et il est souvent difficile de découvrir, dans un cas donné, l'influence fjue les différentes causes déterminantes ont eue dans leur production.
L'acide urique est un élément normal de l'urine. Mais il n'est soluble dans ce liquide qu'en trés-petite proportion. Si maintenant il se produit dans l'urine des modifications ayant pour résultat de faire que tout l'acide urique contenu dans l'urine ne peut plus être maintenu en dissolution, une partie de ce corps, celle qui ne peut plus rester dissoute, se sépare sous forme de sédiment.
Ces modifications de l'urine qui accompagnent la formation des sédiments d'acide urique peuvent être divisées en deux groupes, dont la distinction a une grande importance au point de vue pratique.
1. La quantité de l'acide urique, qui dans un temps donné (1 heure, 24 heures) passe dans l'urine, est plus grande qu'à l'ordinaire.
2. Si, cependant, l'urine sécrétée est très - pauvre en eau ou, en d'autres termes, si elle est très-peu abondante, il peut s'y form'^r un sédiment d'acide urique, sans que la quantité de cet acide, séparée par heure, soit plus grande qu'à l'ordinaire.
Par conséquent, un sédiment d'acide urique dans l'urine, n'est pas, comme quelques m.édecins paraissent le croire, un signe d'une augmentation absolue dans la formation et la séparation de l'acide urique. Une telle conclusion n'est justifiée que si, en déterminant quantitativement, d'après le § 75, l'acide urique éliminé pendant un temps donné (un nombre d'heures connu), on a trouvé que la quantité de cet acide dépasse la proportion normale.
Les causes et les conditions qui favorisent la formation d'un sédiment d'acide urique sont les suivantes :
1 . Les urates sont beaucoup plus facilement solubles dans l'eau chaude que dans l'eau froide. Par conséquent, une urine presque saturée avec ces sels à la température du corps de l'homme, laisse, lorsqu'elle se refroidit, déposer un sédiment d'urates. C'est pour cette raison que dans une urine parfaitement limpide, lorsqu'elle vient d'être émise, mais qui plus tard a perdu la température du corps et s'est refroidie, nous voyons si fréquemment apparaître un trouble, par suite de la séparation de ses urates.
Il est évident qu'un sédiment d'acide urique ne peut pas facilement se former, de cette façon, dans l'intérieur du corps vivant, parce que, excepté dans des cas extrêmement rares, l'urine ne se refroidit jamais assez pour cela à l'intérieur des voies urinaires. Mais il peut bien arriver qu'une urine saturée d'urates éprouve, à l'intérieur des voies urinaires, par un effet d'endosmose, une concentration plus grande, de telle sorte qu'une partie de ses urates peut devenir insoluble, se
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précipiter et former un sédiment dans les voies urinaires ; cependant, ce cas doit être extrêmement rare.
2. Les urates neutres sont plus facilement solubles que les urates acides, et ceux-ci se dissolvent avec plus de facilité que l'acide urique libre. Par conséquent, si dans une urine très-riche en urates neutres, ceux-ci se transforment, par une cause quelconque, en urates acides ou en acide urique libre, un sédiment prend naissance.
Nous voyons ce phénomène se produire en dehors du corps dans la fermentation acide de l'urine. Mais des sédiments d'acide urique peuvent aussi apparaître, de cette façon, à l'intérieur du corps, soit, ce qui est probablement assez rare, lorsque l'urine a déjà subi dans la vessie la fermentation acide, soit, ce qui paraît être plus fréquent, lorsque, par suite d'une modification de la sécrétion, une urine fortement acide est mélangée dans les voies urinaires avec une urine faiblement acide ou même alcaline et qui est riche en urates neutres ; dans ce cas, l'urine acide enlève la base complètement ou partiellement aux urates neutres.
11 est probable que la fermentation de l'urine peut encore, autrement que par formation d'acide, donner naissance à des sédiments d'acide urique. Les pigments urinaires, notamment, paraissent exercer une grande influence sur la solubilité de l'acide urique dans l'urine. Par conséquent, si la matière colorante de l'urine a été partiellement modifiée et décomposée, une portion des urates se sépare de l'urine.
La Ihèorie de la formation de ces sédiments étant exposée, occuponsnous maintenant de leur importance pratique.
Les maladies fébriles aiguës ou les exacerbations fébriles des affections chroniques sont les conditions les plus fréquentes qui donnent lieu à la formation des sédiments d'acide urique. Dans ces cas, il existe presque toujours, en même temps, plusieurs des causes prédisposantes indiquées précédemment : diminution de la partie aqueuse de l'urine, et, par conséquent, de la quantité de celle-ci, augmentation absolue de l'acide urique, urine fortement acide, proportion de pigment urinaire plus grande qu'à l'ordinaire. Alors le sédiment ne se montre généralement que quelque temps après l'élimination de l'urine, et son apparition est occasionnée, soit par le refroidissement de l'urine, soit par un commencement de fermentation de l'urine et de décomposition de la matière colorante, qui se trouve ordinairement en très-grande abondance dans les urines fébriles.
L'aspect de ces sédiments est très-variable : ils peuvent être de couleur rouge brique, de couleur cannelle, de couleur rose ; au microscope, ils se présentent ordinairement sous forme de granules extrê-
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mement fins. Us sont généralement constitués par des urates neutres ou acides, dont la base est le plus ordinairement de la soude ou de la potasse,, et plus rarement de l'ammoniaque ou de la chaux. Pour leur distinction, voyez g 44.
Leur caractère diagnostique le plus simple est le suivant : l'urine trouble qui les renferme s'éclaircit lorsqu'on la chauffe, mais elle se trouble de nouveau par le refroidissement.
Les sédiments d'acide urique indiquent l'existence de certaines altérations de nutrition qui accompagnent la plupart des maladies fébriles (augmentation de l'acide urique et de la matière colorante avec diminution dans la quantité d'eau séparée par les reins). On les considère fréquemment comme critiques ; l'élimination du sang d'une quantité d'acide urique en excès peut, en effet, être une circonstance favorable, tandis que la rétention de ce corps dans le fluide nourricier pourrait avoir des conséquences fâcheuses. Mais ils n'ont aucune importance critique décisive, car on voit fréquemment, après leur apparition, les principaux symptômes de la maladie durer encore longtemps avec la même intensité.
Ces sédiments se rencontrent quelquefois chez des personnes en parfaite santé, dans les cas où existent les conditions précédemment citées ; on les trouve, par exemple, après un exercice violent du corps, après un repas copieux, ou à la suite de sueurs abondantes et, par conséquent, lorsque la sécrétion de l'urine est diminuée, ainsi qu'après une nuit de débauche ou une excursion à pied pendant les chaleurs de l'été.
Comme presque toujours ces sédiments ne prennent naissance qu'en dehors du corps, ils ne donnent que rarement lieu à la formation de calculs urinaires.
La détermination de la base avec laquelle l'acide urique se trouve combinée dans un sédiment de ce genre, c'est-à-dire la réponse à la question de savoir si le sédiment est constitué par de Lurate de soude, de l'urate de potasse, de l'urate d'ammoniaque ou de l'urate de chaux, n'a pour le moment aucune importance pratique.
L'urine contient plus rarement des sédiments à'acide urique libre. Ceux-ci se présentent ordinairement en grosses masses cristallines ou en cristaux, souvent visibles à l'œil nu; ils sont tantôt seuls, tantôt an milieu de sédiments d'urates. Ces sédiments prennent naissance lorsque, par l'une des causes indiquées plus haut, l'urine devient acide, et tout sédiment d'uratcs peut, par addition d'un acide, être transformé artificiellement en un sédiment cristallin d'acide urique.
Dans ce cas, il est important de remarquer si le sédiment ne s'est formé qu'après l'émission de l'urine, ou bien s'il existait déjà dans
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les voies iirinaires, les reins ou la vessie. Ce dernier cas a une grande importance pratique, parce que, si cet état dure longtemps, on a à craindre la formation de calculs d'acide urique rénaux ou vésicaux.
§ 108. Acide hippurique.
Bouchardat, Hippurie, Ami. de thérapeutique, Paris, 1842, p. 290. — W. Ducliek, das Vorkommen der Uippursäure im Harne des Menschen, Prager Vierteljahrschs., 1854, t. III, p. 25. — W. Hallwachs. Ueber den Ursprung der HippuTsäure im Harne der Pflanzenfresser ; Ann. d, Chemie und Pharm., 1858, t. CV, p. 207. — R. Wreden, Quantitative Bestimmung der Hippursäiire mittelst der Titrirverfahrens [Journal fürprakt. Chemie., 1859, t. LXXYII, p. 446). — A. hücke, Ueber die Anwesenheit der Hipjmrsäure im menschlichen Harne und ihre Auffindimg ; Virchow's Archiv, 1860, t. XIX, p. 196. — J. L. W. Thudichum, Researches on the physiolog. variations of the quantity of hijppuric acid in humane urine [Journ. of the ehem.. Society).
Nous plaçons l'acide hippurique parmi les sédiments, parce que dans les cas où il offre quelque intérêt pour le médecin il se rencontre le plus souvent dans les dépôts urinaires, où il peut, à l'aide du microscope, être reconnu plus facilement et plus rapidement que parles moyens chimiques (évaporation de l'urine, etc., voy. g 8).
Les sédiments d'acide hippurique sont relativement rares. Au microscope, ils se présentent sous forme de prismes rhomboïdaux, quelquefois en forme d'aiguilles (pl. I, fig. 1). On pourrait les confondre avec des cristaux d'acide urique ou de phosphate ammoniacomagnésien. Ils se distinguent très-facilement de ces derniers parce qu'ils ne disparaissent pas, lorsqu'on les arrose avec de l'acide chlorhydrique, et ils diffèrent des premiers, parce qu'ils ne donnent pas lieu à la réaction de la murexide caractéristique de l'acide urique. Le sédiment consiste quelquefois en un mélange de cristaux d'acide hippurique et d'acide urique, et j'ai eu l'occasion de voir ces cristaux en aiguilles d'acide hippurique fixés comme des pieux sur de gros cristaux d'acide urique. Dans les cas de ce genre, ce qu'il y a de mieux, c'est de rassembler le sédiment sur un filtre et ensuite de le faire bouillir avec de l'alcool. Ce liquide ne dissout que l'acide sulfurique et laisse l'acide urique. En évaporant la solution alcoolique, on obtient l'acide hippurique à l'état isolé et en cristaux, que Ton peut essayer suivant le § 8 et déterminer avec certitude.
Nous n'avons pas encore un nombre suffisant de recherches sur la quantité d'acide hippurique de l'urine normale et sur ses variations. D'après les travaux publiés jusqu'à ce jour, la quantité moyenne de l'acide hippurique éliminé en vingt-quatre heures avec l'urine par des personnes saines s'élève à environ O^',!? à U', mais elle peut monter beaucoup plus haut (jusqu'à plus de 2 grammes) à la suite de l'ingestion
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d'une grande quantité des substances qui seront mentionnées plus loin. Voyez pour plus de détails pages 47 et 48.
Chez les habitants des tropiques, du moins à la Jamaïque, l'urine serait, d'après Lawsoii, extraordinairement riche en acide hippurique.
Les causes qui déterminent la séparation de l'acide hippurique sous forme de sédiment sont exactement les mêmes que celles qui ont été indiquées au sujet de l'acide urique.
Signification. — D'abondants dépôts d'acide hippurique se rencontrent dans l'urine de personnes en parfaite santé, lorsqu'elles ont ingéré une grande quantité de fruits, tels que des prunes (Duchek), des baies d'airelle ponctuée (Vaccinium vitis idea) et de ronce fauxmûrier (Ruhus chamœmorus) — Lücke, et il en est de même lorsqu'on a fait usage des acides benzoïque et cinnamique ; ces deux acides se transforment dans le corps en acide hippurique et sont sous cette forme éliminés par l'urine. [La présence de l'acide hippurique dans l'urine s'observe également chez les personnes soumises au régime lacté.]
(D'après Kühne, de grandes quantités d'acide hippurique seraient éliminées par l'urine après l'ingestion d'acide succinique; ce fait n'a pas été confirmé parles expériences de Lücke, de Hallwachs et de Meissner.)
Lorsque dans l'urine d'un malade le médecin trouve une grande quantité d'acide hippurique, il doit toujours commencer par rechercher si la présence de cet acide ne tient pas à l'une des causes précédentes (ingestion de fruits ou d'acide benzoïque, etc.). Mais l'existence dans une urine d'une proportion considérable d'acide hippurique peut, sans aucun doute avoir aussi sa raison d'être dans une altération pathologique des fonctions nutritives. Ainsi on a trouvé de l'acide hippurique en grande abondance dans une urine fébrile acide, dont la réaction était en grande partie occasionnée par cet acide (Lehmann) ; on en a aussi trouvé dans le diabète, dans la danse de St-Guy, etc. [Bouchardat rapporte l'observation d'une femme de 55 ans qui, à la suite d'une affection aiguë du foie, éliminait jusqu'à 2s%23 de cet acide par litre d'urine, et il a désigné sous le nom àliippurie un état de l'organisme caractérisé par une excrétion abondante d'acide hippurique.] Cependant les observations relatives à la présence de l'acide hippurique dans l'urine des malades sont encore si incomplètes, que pour le moment il est impossible de se prononcer sur la valeur de l'existence de ce corps pour le diagnostic, le pronostic et le traitement des maladies.
Cette opinion, qu'une tendance à la formation • d'une quantité excessive d'acide urique pourrait être détruite par l'usage de l'acide benzoïque, parce que alors de l'acide hippurique se formerait à la
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place de l'acide urique [lire, Keller), a été reconnue comme erronée. Par conséquent, l'emploi de l'acide benzoïque proposé pour combattre la diathèse urique n'a aucune valeur pratique.
On a, dans ces dernières années, fait un grand nombre d'expériences au sujet de l'origine de l'acide hippurique renfermé dans l'urine de l'homme et des herbivores qui en sécrètent une quantité beaucoup plus considérable. (Indépendamment des travaux cités au commencement de ce paragraphe, voyez aussi : E. Lautemann, Annal, der Chemie und Pharm., 1863, p. 9, et Meissner et Shepard : Untersuchungen über das Entstehen der Hippursäure, Hannover, 1866). Mais elles n'ont jusqu'à présent donné aucun résultat susceptible d'une application médicale pratique. Cependant il est probable que les acides biliaires, et par suite le foie indirectement, jouent un certain rôle dans la formation de l'acide hippurique dans l'organisme. Voyez Baumstark, Berliner Klin. Wonchenschrift . , 1873, n° 4.
§ t09. Phosphates terreux.
(Phosphate de chaux et phosphate ammoniaco-magnésien)
Les phosphates terreux se rencontrent très-fréquemment dans les sédiments urinaires, et, contrairement à ce qui a lieu pour les sédiments d'acide urique, on les trouve surtout dans les maladies chroniques et les urines alcalines. Ils ne manquent jamais dans ces dernières, parce que ces sédiments se forment toujours dès qu'une urine devient alcaline, naturellement ou artificiellement, par suite de la sursaturation de son acide libre par un alcali caustique ou carbonaté quelconque.
Leur mode de production s'explique de la manière suivante : aussitôt qu'une urine devient alcaline par formation de carbonate d'ammoniaque aux dépens de l'urée (voyez g 96 et page 145), non seulement le phosphate de chaux se précipite, parce que ce sel n'est soluble que dans des liquides acides, mais il se forme aussi par l'action de l'ammoniaque sur le phosphate de magnésie, qui se trouve toujours dans l'urine, du phosphate ammoniaco-magnésien (triple phosphate) qui se sépare, à cause de son insolubilité dans les liqueurs alcalines. Gomme maintenant l'urine, excepté dans des cas extrêmement rares, contient à la fois du phosphate de chaux et du phosphate de magnésie, il s'y forme toujours par suite de sa fermentation alcaline un sédiment qui est un mélange de ces deux phosphates terreux.
D'après les nombreuses recherchesde Neubauer [Journ. fûrprakt. Chemie., t. LVIl, p. 65), ce sédiment renferme en moyenne, sur 100 parties, 67 parties de phosphate de magnésie et 33 parties de phosphate de chaux. (Voyez aussi § 132.)
Pour les propriétés chimiques et microscopiques de ce sédiment, voyez g 46. Le triple phosphate a toujours une forme cristalline
parfaitement distincte ; ses cristaux, ordinairement très-bien formés, ressemblent à des couvercles de cercueil (pl. II, fig. 5, 5 et 6) ; plus rarement (lorsqu'ils ne sont que récemment précipités), ce sont des groupes de cristaux moins bien formés, mais qui n'en sont pas moins caractéristiques et qui ressemblent beaucoup à deux feuilles de fougère croisées à angle aigu.
Le phosphate de chaux, examiné au microscope, se présente au contraire le plus ordinairement à l'état amorphe, en masses mal définies et extrêmement transparentes, ou bien sous forme de cellules globuleuses ; ce n'est que rarement qu'on le rencontre à l'état cristallin (voyez page 154). La transparence du phosphate de chaux est souvent si grande et ses contours sont si peu marqués, qu'on a besoin d'un peu de pratique pour le reconnaître au microscope. C'est pourquoi il arrive fréquemment que les sédiments de ce genre paraissent, lorsqu'on les examine au microscope, ne contenir que du phosphate ammoniaco-magnésien, tandis que, en général, ils renferment au moins un tiers de phosphate de chaux.
Mais il n'en est plus de même lorsque la réaction alcaline de l'urine n'est pas occasionnée par du carbonate d'ammoniaque, mais par du carbonate de potasse, du carbonate de soude, ou par un autre alcali fixe. Dans ce cas, il ne peut pas se former de triple phosphate et le sédiment n'est constitué que par du phosphate de chaux.
Mais on rencontre aussi quelquefois dans des urines acides des dépôts cristallins de phosphate de chaux sans triple phosphate, (ilassal, On the fréquent occurence of phosphate of lime, in tlie crystaLline form, in human urine and on its pathological importance. Proceedings of the Royal Society, X, 58, 18(50, p. 281.)
A. Rieselt a trouvé dans l'urine, à la suite de l'usage longtemps continué de la craie, un sédiment de phosphate de chaux qui avait déjà commencé à se former dans les \:oies urinaires.
Signification. — On croyait autrefois que l'apparition des sédiments de phosphates terreux était due à ce que l'urine renfermait un excès de ces substances, dont la formation tenait à l'existence d'un état particulier désigné sous le nom de diathése phosphatique. Cette opinion est tout à fait inexacte : parce que toute urine alcaline, et surtout ammoniacale, donne naissance à un sédiment de phosphates terreux, la présence d'un sédiment de ce genre ne peut pas permettre de conclure à une augmentation anormale dans la proportion des phosphates terreux de l'urine. Une augmentation des phosphates terreux ne peut être découverte que par une détermination quantitative de ces corps (voyez § 76). C'est tout au plus si l'on peut se faire une idée approximative de la quantité des phosphates terreux contenus dans une urine en se basant sur la proportion de sédiment déter-
minée d'après le § 91 ; cependant le dernier procédé exige une grande pratique et il est loin d'être certain.
Abstraction faite de cette détermination approximative de la quantité des phosphates terreux, ces sédiments fournissent les indications pratiques suivantes :
1. Ils font ordinairement connaître au médecin l'existence d'un état alcalin de l'urine et les conséquences qui en résultent, et ils lui montrent la nécessité de rechercher avec soin la cause de cet état (voyez g 96, page 360 notamment.)
2. Dans les cas où l'urine contient un sédiment de phosphates terreux au moment où elle vient d'être émise, il est évident que ce sédiment a dû prendre naissance à l'intérieur des voies urinaires et que, par conséquent, on doit craindre, si le phénomène dure longtemps, la formation de calculs vésicaux phosphatiques.
§ IIO. Oxalate de chaux.
F. W. Beneke, Zur Physiologie und Pathologie des phosjjhorsäuren und Oxalsäuren Kalkes; Göttingen, 1850. — F. W. Beneke, Zur Emvicklungsgeschichte der Oxalurie: Göttingen, 1852. — James Begbie, On stornach and nervous disorder as cofinected with the oxalic diathesis, [Edinhgh. Monthly Journal of med. science, août 1849). — Ch. Frick, de Baltimore, Remarques sur la diaihèse d' Oxalate de chaux et sur son traitement {Gazette des Hôpitaux, 27 septembre 1849). — Gallois, Mém. sur Voxalate de chaux dans les sédiments de l'urine, dans la gravelle et les calculs {Gazette médicale de Pari?,, 1859, n* 35). — Smoler, Studien über Oxalurie, Prager Vierteljahrschrift, 1861. — A. Selighson, Cen^ra^^;/a^^ f. d. medic. Wissenschaft. 1873, n- 22, 27, 28, 33.
L'oxalate de chaux est important pour le médecin, principalement lorsqu'il se trouve à l'état de sédiment, parce que sous cette forme il peut être reconnu à l'aide du microscope beaucoup plus facilement et beaucoup plus rapidement que par l'analyse chimique. C'est pourquoi nous nous occuperons ici de tous les faits relatifs à la présence de cette substance dans l'urine.
L'examen au microscope (avec de forts grossissements) est le meilleur moyen à employer pour reconnaître rapidement un sédiment d'oxalatc de chaux. Le sédiment est toujours cristallin, mais les cristaux sont en général très-petits, ils sont le plus souvent beaucoup plus petits que les corpuscules sanguins ou purulents. Les cristaux bien formés ressemblent toujours à des enveloppes de lettres (octaèdres carrés, pL 1, fig. 5) ; mais les plus petits, même avec un fort grossissement, ne paraissent jamais que sous forme de points anguleux, et à cause de cette petitesse des cristaux il est le plus souvent impossible de reconnaître à l'œil nu un sédiment d'oxalate de chaux. Lorsqu'on suppose
