IMPRIMERIE ET LITHOGRAPHIE DE F. ET E. GYSELYNCK

Editeurs des Annales et Bulletin de la Société de Médecine de Gand,

wk^s. m^'

DE LTSAGE RATIOMEl

PAR H. LE DOCTEtR BODDAERT9

HEUBBE BESIDAKT.

Sat cita , si sat bene.

Les auteurs diffèrent d'opinion sur les cas dans lesquels il convient d'employer le forceps ou le levier dans l'art des accouchements. Les uns , comme les auteurs français en général, recommandent exclusivement le forceps pour extraire la tète et ils n'emploient le levier que pour changer ses positions défectueuses. Les autres, tels que Herbiniaux et plusieurs accoucheurs anglais et hollandais, se servent du levier non seulement pour changer ces positions défectueuses, mais aussi pour amener la tête au dehors. Enfin il y en a, et parmi eux on peut citer Denman et Burns, qui croient que dans le plus grand nombre des cas , on peut aussi bien délivrer la femme , ou dégager la tête de l'enfant , avec le levier qu'avec le forceps.

Il est pénible de voir qu'on ait adopté des opinions

aussi'différentes sur l'usage du forceps et du levier; car il est évident que des instruments aussi opposés sous le rapport de leur construction et de leur forme doivent avoir aussi une manière différente d'agir, qu'ils ne peuvent également convenir dans tous les cas et qu'il doit y avoir des circonstances où l'on peut terminer un accouchement plus avantageusement pour la mère et l'enfant avec l'un de ces instruments qu'avec l'autre.

Le meilleur moyen de faire cesser cette dissidence d'opinions entre les auteurs et de prévenir en même temps le retour des débats scandaleux qui ont eu lieu sur la prééminence qu'ils ont voulu accorder à l'un ou à l'autre de ces instruments, serait de procéder dans leur emploi d'une manière plus rationnelle (1), en déterminant bien leur mode d'action d'après leur construction et leur forme , et d'en déduire des règles qui dussent guider le praticien dans leur emploi.

Je me propose d'établir ces règles d'aj^rès la manière d'agir du forceps et du levier et de les appliquer aux différents cas où l'on doit avoir recours à l'un ou à l'autre. Toutefois je ne me dissimule pas que ma tâche ne sera

(1) Eh quel sujet de l'art obstétrical mériterait davantage d'être traité d'une manière rationnelle ! Le levier n'est presque plus employé en France : au contraire, Denman dit (Introduction à la pratique des accouchements, traduit de l'anglais, par J. F. Riuyskeiss, tome 2, page 172) que plusieurs professeurs de l'art de» accouchements à Londres, ne se servent plus de nos jours du forceps, et n'en parlent pas même dans leurs leçons. De même aujourd'hui on voit que l'un accoucheur a recours exclusivement au forceps, tandis que l'autre ne se sert que du levier. En admettant que les motifs pour lesquels ils ont accordé la préférence à celui-ci plutôt qu'à celui-là soient fondés sur des faits pratiques, il faut supposer alors qu'ils ont employé leur instrument favori dans des circonstances où l'usage d'un autre eût été moins avantageux, mais qu'ils se sont trompés en émettant des conclusions générales et trop exclusives.

pas facile, parce que, comme je l'ai dit en rapportant les opinions des auteurs sur l'emploi de ces instruments , il n'y en a pas un seul , pour autant que je le sache , qui ait considéré le sujet comme je le fais , et qui par conséquent puisse me guider dans ce travail. Cependant comme je crois que ce n'est qu'en procédant de cette manière qu'on peut faire cesser la dissidence des opinions et parvenir à un emploi plus convenable de ces instruments , et comme d'ailleurs j'ai observé beaucoup de cas où l'on pouvait se servir plus avantageusement de l'un que de l'autre , je n'ai pas reculé devant la difficulté de l'entreprise, espérant qu'une personne plus habile voudra bien reprendre ce travail au cas que je n'aie pas réussi dans cet essai.

Le forceps est une espèce de pince , destinée à saisir et à extraire la tète de l'enfant : il est composé de deux branches , dont l'une , qui porte le pivot , s'appelle branche mâle et dont l'autre, sur laquelle est pratiquée l'ouverture qui reçoit le pivot, se nomme hr miche femelle.

On distingue à chaque branche , la cuiller j le manche et le point de jonction. La cuiller est la partie élargie, fenêtrée dans toute sa longueur et présentant deux courbures , dont l'une est sur ses faces pour s'accommoder à la forme arrondie de la tête du fœtus , et l'autre sur ses bords pour se mettre en rapport avec l'axe courbe de l'excavation pelvienne.

Le manche est plus étroit, courbé en dehors et terminé par un crochet mousse.

Ces deux branches, à l'endroit où elles s'entrecroisent, présentent une entablure, un pivot mobile et une mortaise qui permettent de les séparer et de les réunir à volonté , et lorsque les branches sont réunies,

les cuillers laissent entre elles un intervalle destiné à retenir la tête de l'enfant.

D'après le mode de construction en forme de pince et d'après l'usage auquel servent toutes les pinces en chirurgie, cet instrument doit être particulièrement employé comme moyen d'extraction, et delà on a admis comme règle qu'on amènera la tête de l'enfant d'autant plus facilement au-dehors qu'elle se présentera aux parties qu'elle doit traverser avec de plus petits diamètres et en même temps selon la direction de l'axe du détroit inférieur. C'est pour ce motif qu'il convient surtout et qu'aucun instrument ne peut être appliqué plus avantageusement que lui , lorsque la tête , dans la première ou la deuxième position du vertex , est parvenue ^u détroit inférieur et qu'on peut la saisir selon le diamètre occipito-mentonnier et l'extraire suivant la direction de l'axe du détroit inférieur.

L'application de cet instrument dans ces cas me parait si avantageuse et si peu offensive pour la mère et l'enfant, que les partisans même du levier ne peuvent alléguer aucun motif fondé contre la préférence qu'on accorde dans ces cas au forceps pour extraire la tête.

S'il est employé d'autant plus avantageusement qu'on peut extraire la tête avec de plus petits diamètres , et selon la direction des axes du bassin , il s'ensuit aussi que cette extraction sera d'autant plus désavantageuse que la tête se présentera avec de plus grands diamètres et qu'on ne pourra , en l'extrayant , la diriger suivant la direction des axes.

La tête étant fortement serrée entre les cuillers de l'instrument , il en résulte que le forceps , pendant son action , est bien peu convenable pour lui imprimer des mouvements de flexion, etc., et qu'elle sera extraite

à peu près telle qu'elle a élé saisie. J'ajoute que si elle peut subir des changements , ils seront très-limités et que ce ne seront pour ainsi dire que ceux que le forceps peut subir lui-même.

Au reste, nous verrons plus loin dans chaque cas particulier où nous recommanderons le forceps , les changements que cet instrument peut imprimer à la tête.

Le forceps , dont la découverte est due à notre compatriote Palfyn , peut être considéré comme une des inventions les plus utiles qui aient été faites , puisqu'au moyen de cet instrument on parvient, dans des cas donnés, à sauver la mère et l'enfant.

Le levier ) qui a reçu son nom de sa manière d'agir, est un instrument, composé d'une lame d'acier plus ou moins courbée et d'un manche, destiné à changer les positions défectueuses de la tête et à l'extraire.

Si l'on parcourt les notices historiques faites sur cet instrument, on voit qu'il a également subi plusieurs modifications sous le rapport de sa largeur, de sa courbure, etc.; mais de quelque manière qu'on l'ait modifié, son mode d'action est à peu près le même, car presque toujours il agit comme un levier du premier genre dont la puissance (le moteur) est appliquée sur le manche, dont le point d'appui est à peu près vers le milieu et dont la résistance est la tête de l'enfant sur laquelle agit sa lame d'acier qui offre une courbure plus ou moins grande.

Le levier que nous employons de préférence, bien que les autres puissent également rempUr le même but, est composé d'un manche en bois et d'une lame d'acier un peu plus étroite et plus épaisse vers le

manche, plus large et courbée (1) vers le côté opposé, où elle a un pouce de largeur et une ligne et demie d'épaisseur. Cet instrument a à peu près la longueur de douze pouces.

Le levier agit de deux manières. La première est celle par laquelle il change les positions vicieuses de la tête en lui imprimant un mouvement et une direction conformes à ceux de l'accouchement naturel. En effet , cet instrument , au lieu d'embrasser la tête comme le forceps , n'étant appliqué que sur une partie de la boîte osseuse, peut , en agissant obliquement sur elle , changer sa position défectueuse et cesser son action dès qu'elle se trouve ramenée dans sa situation naturelle.

La seconde est celle par laquelle on fait descendre la tête et par laquelle on l'extrait.

Il faut appliquer la concavité de la lame du levier sur l'occiput , lui faire prendre son point d'appui sur les branches du pubis et relever le manche en y joignant des efforts d'extraction. La tête se trouvant dans le canal ou à l'entrée du bassin , doit nécessairement être abaissée ou descendre par la puissance ou le moteur qui est appliqué sur le manche, et à la fin être extraite. C'est ainsi qu'en combinant les efforts d'extraction avec ceux par lesquels on change les positions de la tête , défectueuses ou non (2) , le levier peut de-

(1) Il serait convenable d'avoir des leviers de courbure différente : ceux qui seraient peu courbés, seraient faciles à introduire , mais moins favorables pour faire l'extraction de la tête : l'inverse aurait lieu lorsque la courbure serait plus grande.

(2) 11 est bon de se livrer à quelques considérations sur ce qu'on nomme changer les positions défectueuses de la tête; ce changement n'est avantageux que pour autant que le bassin soit bien conformé ou l'obstacle facilement amovible : car on ne ferait qu'augmenter les difficultés si on voulait faire

venir un des instruments les plus précieux d'extraction^ lorsque la tête en descendant doit subir des changements dans ses mouvements de flexion ou de rotation, ou dans sa direction. C'est aussi pour ces motifs qu'il doit être employé de préférence au forceps pour amener la tête au dehors lorsqu'elle n'a pas encore traversé le détroit supérieur, parce qu'alors elle n'a pas encore fait sa flexion sur la poitrine ni sa rotation et qu'il peut la diriger en même temps suivant la direction de l'axe du détroit supérieur, ou bien lorsque dans l'excavation du bassin ou au détroit inférieur elle ne se présente pas avec ses plus petits diamètres. Enfin cet instrument étant d'un plus petit volume que le forceps , convient aussi mieux que lui lorsqu'il existe un certain degré de difformité ou d'étroitesse du bassin. Nous insistons pour que l'on veuille bien observer que nous ne recommandons exclusivement ni le forceps ni le levier, que ce qui nous guide dans l'emploi de l'un ou de l'autre de ces instruments, ce sont la bonne ou la mauvaise position de la tête, les changements qu'elle doit subir, soit dans ses mouvements de flexion ou de rotation, soit dans sa direction avant d'être extraite, la position de l'occiput selon qu'il est tourné en avant ou en arrière, etc. 5 et que pour ces motifs nous serons obligé d'exposer à chaque position de la tête lequel de ces deux instruments doit être employé de préférence à l'autre.

passer la tête par un détroit rétréci de la même manière que dans l'état naturel. Aussi lorsqu'il existe une difformité ou une angustie du bassin , pour faire passer la tête de la manière la plus avantageuse, il faut avoir égard à la largeur des différents diamètres que présente le détroit supérieur rétréci et non à ceux qu'il pi'ésente dans l'état naturel.

Ainsi le forceps doit être préféré, en prenant ici pour exemple la première ou la deuxième position du vertex , lorsque la tête peut être extraite avec ses plus petits diamètres et en même temps selon la direction de l'axe du détroit inférieur ; au contraire , on doit recourir au levier pour changer les positions défectueuses de la tête et pour l'amener au dehors , lorsqu'elle doit subir des changements dans ses mouvements ou dans sa direction , en traversant la fihère du bassin. L'emploi de ces deux instruments serait d'autant moins convenable , que la tête s'écarterait davantage des conditions dans lesquelles chacun d'eux devrait être employé.

En indiquant les cas dans lesquels on doit se servir de préférence du forceps ou du levier, je n'ai pas prétendu dire que l'on ne puisse quelquefois terminer des accouchements par l'un , là où l'autre convenait , et vice-versa ; au contraire , je crois que l'habitude de manier un instrument, l'habileté du chirurgien, ou de grands efforts peuvent avoir pour résultat de délivrer la femme avec l'un dans des cas où on aurait dû avoir recours de préférence à l'autre.

Je ferai remarquer que l'emploi du levier, tel que nous l'avons établi , est même adopté par les partisans du forceps; mais que ceux-ci soutiennent que par son aide on ne peut pas extraire la tête. C'est surtout sur ce point de la science que les débats les plus violents ont eu lieu entre les partisans exclusifs du forceps et du levier. Cependant il faut bien admettre qu'on peut au moyen de cet instrument extraire la tète, parce que l'' on peut fort bien démontrer dans chaque cas particulier qu'on peut avec lui et par lui amener la tête de l'enfant au dehors. D'ailleurs, plusieurs accou-

cheurs sont d'accord sur ce point. Denmân dit(tom. II, page 178, ouvrage cité) : « Cet instrument (le levier) possède en même temps un grand degré de force extractive, lors même que la courbure n'en est que légère et l'on peut, dans le moment que l'on s'en sert, diriger convenablement et de différentes manières la tête de l'enfant lorsqu'elle descend. » 11 dit aussi (ibid., page 166) que si l'on désire que le levier acquière plus de force extractive, la courbure doit en être augmentée.

2° Il est tant d'accoucheurs qui, comme Roonhuysen, DeBruyn, Herbiniaux, etc., ont employé cet instrument pour extraire la tête, et il en est tant qui l'emploient encore journellement dans ce but, qu'il faut bien se rendre à l'évidence des faits. D'ailleurs, on n'a qu'à lire l'ouvrage de Denman , on y verra que les premiers accoucheurs de Londres se servaient exclusivement du levier pour délivrer la femme ; et s'il y avait encore des personnes qui voulussent révoquer en doute qu'on puisse amener la tête de l'enfant au dehors avec le levier, je les engagerais à réfléchir à ce qu'en dit Denman (tome II, page 173), auteur que M. Velpeau considère avec raison comme le Baudelocque de la Grande-Bretagne : « Qu'il me soit permis d'observer en outre que je connais plusieurs praticiens du premier mérite, longtemps accoutumés au forceps, lesquels ayant découvert par hasard ou par expérience qu'ils pouvaient à l'aide d'une seule branche porter le même secours , y renoncèrent et qui depuis ne se servirent que de celle-ci ou du levier 5 mais je n'ai jamais vu d'exemple qu'aucun praticien, accoutumé au levier, en ait abandonné l'usage et adopté le forceps. »

Desormeaux , dans le Dictionnaire de Médecine, article

LEVIER, tome XIII, page 119 , dit : « Pour mon compte je me rappelle m'en être servi avec succès dans deux cas, où la tête étant dans une situation transversale au-dessus du détroit supérieur, n'aurait pu être saisie avec le forceps que d'une manière défavorable, c'est-àdire de la face à l'occiput, une branche du forceps, portée le long de la face , put être ramenée en avant sans cependant arriver jusque derrière la symphyse des pubis, et son extrémité , en raison de sa courbure, parvint jusque sur la région mastoïdienne où elle trouva un point d'appui solide. Au moyen de cette branche de forceps , qui faisait l'office de levier ou , pour mieux dire, de crochet, j'entraînai la tête du fœtus. Dans un de ces deux cas, la tête éprouva une telle pression , en traversant le détroit supérieur, que le pariétal gauche présentait une dépression longitudinale profonde, produite par la saillie sacro-lombaire.

w Je suis entré dans quelques détails sur l'emploi du levier comme extracteur de la tête, parce qu'il m'a semblé que sa manière d'agir n'avait pas été bien comprise et qu'il était essentiel de rappeler cet instrument à l'attention des praticiens (1). Baudelocque et la plupart des accoucheurs actuels , rejettent absolument l'usage du levier, si ce n'est pour suppléer à la main , à l'effet de redresser la tête du fœtus déviée de sa direction naturelle pendant sa progression à travers le canal du bassin. Je pense qu'en cela ils ont été trop

(1) Nous formons des vœux bien sincères pour que cet Instrument soit rappelé à l'attention des praticiens, car nous ne doutons pas que, par son emploi méthodique, on ne parvienne tous les ans à sauver un nombre considérable <le femmes et d'enfants.

loin. Ils veulent aussi que dans tous les cas on puisse substituer sans inconvénient une branche du forceps au levier proprement dit. Je suis bien de leur avis, je suis même persuadé qu'il y aura de l'avantage à le faire, comme dans le cas cité plus haut: cependant, quand il s'agira de redresser la tête ou de faire des tractions directes sur l'occiput, le levier sera préférable. Employer dans ces cas une branche du forceps , n'est pas exclure le levier de la pratique des accouchements, puisque la branche de forceps dont on se sert devient un yéritable levier.»

Il est reconnu par tous ceux qui emploient le levier, que non seulement on peut extraire la tête de l'enfant au moyen de cet instrument , mais que souvent on peut le faire d'une manière plus avantageuse pour la mère et pour l'enfant qu'ayec le forceps ; même il arrive assez souvent que là où on ne peut appliquer ce dernier, à cause de la difformité ou du rétrécissement du bassin , ou bien qu'on ne peut pour ces mêmes motifs extraire la tête de l'enfant avec le forceps, on parvient facilement à introduire le levier et dans tous ces cas à amener la tête au dehors. Je pourrai citer par la suite non seulement un assez grand nombre de cas observés dans ma pratique particulière à l'appui de ce que j'avance , mais même j'en rapporterai quelques-uns où j'ai été appelé en consultation par d'autres personnes de l'art et particulièrement par des accoucheurs expérimentés , mais grands adversaires du levier, qui n'ayant pu terminer ces accouchements par le forceps, m'ont alors appelé en consultation , et où je suis parvenu avec la plus grande facilité à amener la tête au dehors. Ces hommes qui n'avaient jamais voulu employer le levier pour dé-

gager la tête, voyant tout le parti qu'on pouvait en retirer, regrettaient bien amèrement de ne l'avoir pas connu plus tôt.

Enfin je rapporterai un cas où n'ayant pu extraire la tête au moyen du forceps , nous l'avons fait facilement avec le levier, et où la femme étant morte , nous avons pu constater par l'autopsie cadavérique que le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur n'avait que trois pouces et deux lignes, que l'éminence ilio-pectinée gauche était beaucoup plus rapprochée du promontoire du sacrum que la droite, et que, tant à cause de Fangustie du détroit supérieur que de sa difformité , il était sinon impossible du moins extrêmement difficile d'appliquer convenablement le forceps.

Il est bon de noter ici que les adversaires du levier rejettent l'usage de cet instrument uniquement pour des motifs théoriques; car ne l'ayant pas employé, ils ne peuvent se fonder sur aucun fait pratique. Au contraire , les partisans du levier ne l'emploient que parce que dans certaines circonstances ils ont trouvé son emploi plus avantageux que le forceps. Est-il raisonnable de supposer que tant de praticiens s'obstineraient à continuer l'emploi d'un instrument , s'ils ne le trouvaient dans certaines circonstances supérieur ?

On objecte aussi contre l'emploi du levier que lorsque la tête est encore au détroit supérieur ou dans l'excavation du bassin et qu'elle n'a pas encore fait sa flexion sur la poitrine ni sa rotation , on peut opérer ces deux mouvements soit avec la main soit avec le levier et appliquer ensuite le forceps ; mais outre que cela ne peut pas toujours se faire, pourquoi n'emploierait-on pas le même instrument ou le levier pour faire fléchir et descendre la tête et l'extraire en même

temps? D'ailleurs, nous examinerons plus loin si, lorsque la tête est encore située au-dessus du détroit supérieur, qu'on fait abaisser l'occiput et qu'on entraîne la pointe occipitale au centre du détroit supérieur, qu'on imite enfin complètement le mécanisme de l'accouchement naturel , si , disons-nous , ceci peut avoir lieu sans faire descendre la tête et par conséquent sans l'amener au dehors, surtout lorsque ce détroit est le principal obstacle à la sortie de la tête de l'enfant.

Nous souhaitons que les adversaires du levier, au lieu de le rejeter sans l'employer, veuillent bien s'en servir dans les cas que nous avons indiqués et que nous indiquerons dans la suite, et comme nous ne voudrions rien avancer qui ne fût de la plus exacte vérité , nous pouvons leur prédire les mêmes succès et garantir en outre que l'accoucheur, qui sait manier convenablement cet instrument, saura très-souvent et avec facilité amener la tête de l'enfant au dehors, lorsque celui qui ne peut se servir qu'exclusivement du forceps ne saurait le faire : et pour ce motif je trouve de la plus grande justesse ce que dit Burns (page 335 The principles of midwifery) : « Students ought to acquire the power of using both the lever and the forceps. »

Maintenant nous allons successivement examiner les différentes positions de la tête pour lesquelles il faut recourir à l'emploi des instruments et indiquer quel est celui que l'on doit employer de préférence dans les différents cas, en commençant par la première et la seconde position du vertex lorsque la tête n'a pas encore traversé le détroit supérieur.

DE l'emploi du levier ET DU FORCEPS DANS LA PREMIERE ET LA DEUXIÈME POSITION DU VERTEX , QUAND LA TÊTE n'a pas ENCORE TRAVERSÉ LE DETROIT SUPÉRIEUR.

Pour mieux prouver quel est cekii des deux instruments qui sera employé le plus convenablement, examinons d'abord comment la tête se présente au détroit supérieur, et ensuite de quelle manière chaque instrument le lui fait traverser.

Avant le passage de la têle par le détroit supérieur, la fontanelle postérieure répond à l'éminence ilio-pectinée gauche (première position) et l'antérieure à la symphyse sacro-iliaque droite; dans la deuxième position , la fontanelle postérieure est derrière l'éminence ilio-pectinée droite et l'antérieure devant la symphyse sacro-iliaque gauche.

Ainsi l'' la tête se présente, à cause de la saillie du sacrum , obliquement au détroit supérieur, 2" elle n'a pas encore fait sa flexion sur la poitrine et 5^ elle devrait traverser ce détroit selon la direction de l'axe de ce détroit, c'est-à-dire, de haut en bas et d'avant en arrière. J'ajoute que, comme c'est particulièrement pour les cas de rétrécissement du diamètre sacro-pubien du détroit supérieur, produit par la saillie du sacrum , qu'on doit recourir aux instruments , la tête est souvent alors située transversalement, et alors aussi l'axe de ce détroit est situé plus en avant que dans l'état normal.

Dans la présentation de la tête dont nous traitons ici, si l'on applique le forceps, 1° on la saisit obliquement, 2° on lui fait traverser le détroit supérieur par le diamètre occipito-frontal et 3" on ne peut lui imprimer

une direction conforme à celle de l'axe du détroit supérieur. Tous ces désavantages, toutes ces difficultés augmentent encore lorsque le détroit est rétréci par la saillie du sacrum. Par là on voit que l'application de cet instrument est dans ce cas aussi désavantageuse qu'elle est avantageuse au détroit inférieur.

1° A cause de la saillie de l'angle sacro-vertébral, la tête est située diagonalement , et alors on ne peut , si ce n'est difficilement , changer sa position diagonale avant qu'elle n'ait traversé le détroit supérieur ou pendant son passage, afin de pouvoir appliquer convenablement le forceps. C'est aussi pour ce motif que l'application de cet instrument est alors ou difficile ou désavantageuse, et que les auteurs même ne sont pas d'accord sur la manière de la faire (1) : « La plupart des accoucheurs allemands veulent que dans tous les cas, quelle que soit la situation de la tête, on introduise et on place le forceps dans cette direction parallèle à la ligne médiane du corps. Ils citent à l'appui de cette doctrine une pratique qu'ils disent constamment heureuse. Je pense bien que, dans la plupart des cas, on peut réussir de cette manière; mais en même temps je suis persuadé que, lorsque la tête est placée diagonalement et qu'elle ne peut être amenée au dehors sans de grandes difficultés, cette manière d'agir est moins sûre que l'autre. En effet, la tête se trouve alors saisie de la partie latérale de l'occiput à la bosse frontale du côté opposé ; les cuillères du forceps sont très-écartées, elles ne touchent la surface de la tête que dans une petite étendue , et portant sur des plans inclinés , elles

(1) Dictionnaire de médecine, tome 9, forceps, page 335; par Desormeaux.

peuvent glisser facilement. Ainsi, d une part, la tête est moins solidement fixée entre les cuillères de l'instrument ; et , d'autre part , la tête est nécessairement attirée , présentant de grands diamètres aux détroits du bassin- on doit par conséquent avoir besoin de plus de forces pour les lui faire traverver. w Si cette manière d'appliquer le forceps est désavantageuse , l'autre est difficile ; car comme l'observe Dugès {Manuel obstétrique^ p. 508) : « Quand il (le vertex) est encore à peine engagé dans le détroit supérieur, il n'est pas toujours possible d'appliquer les cuillers sur les côtés du crâne. En effet, le diamètre occipito-frontal est alors diagonalement ou transversalement placé sur le détroit , donc une cuiller devrait être glissée en avant et l'autre en arrière ; mais la tête étant dirigée selon l'axe du détroit supérieur, il faudrait aussi donner à l'instrument cette direction ; or, considéré sur ses faces , il n'offre que des courbures partielles et sa totalité représente une ligne droite et inflexible que le bas du sacrum et le coccyx arrêteront et empêcheront de prendre la direction susdite. Ces difficultés ont été généralement attribuées à de prétendus enclavements... On se verra donc fréquemment forcé d'appliquer les cuillers vers les côtés du bassin , et , par conséquent sur l'un des os frontaux et sur la région mastoïdienne du côté opposé. »

Mais l'application de cet instrument sera encore plus désavantageuse et plus difficile quand le détroit supérieur sera rétréci d'avant en arrière. Alors la tête se présentera diagonalement ou transversalement. Dans le premier cas, il faudra appliquer le forceps, le plus souvent à cause du rétrécissement , sur les parties latérales du bassin , et dans le deuxième cas , quelque défectueuse que soit celte position pour l'application de cet

instrument, elle ne pourra être changée; car on ne ferait par-là qu'augmenter la difficulté de l'extraction de l'enfant. En efFet , dans cette position transversale, un très-grand diamètre de la tête, l'occipito-frontal , répond au plus grand diamètre du détroit, le transverse; et les cuillers du forceps devront s'appliquer nécessairement sur la face et sur l'occiput.

2° La tête doit traverser le détroit supérieur par son diamètre occipito-frontal ; car le forceps , en l'embrassant, ne lui permet pas de subir le mouvement de flexion requis pour qu'elle traverse naturellement ce délroit, mais il l'extrait telle qu'elle a été saisie soit avant, soit pendant son passage par ce détroit. En effet, si la tête se trouve encore au-dessus de ce détroit, le forceps le lui fait traverser par le diamètre occipitofrontal, et lorsqu'elle y est déjà engagée , selon qu'elle est plus ou moins fléchie sur la poitrine , ce passage se fait avec des diamètres qui diffèrent entre l'occipito-frontal et le vertical et qui par conséquent sont toujours plus grands que ceux que fait passer le levier, qui la fait fléchir sur la poitrine.

3° On ne peut imprimer au forceps une direction parallèle à celle de l'axe du détroit supérieur. Pour que cet instrument pût diriger la tête selon l'axe de ce détroit, il devrait pouvoir être appliqué suivant la direction de cet axe et par conséquent aboutir à la partie inférieure et antérieure du sacrum. Mais le périnée, surtout chez les primipares , s'oppose toujours à ce qu'on porte cet instrument aussi loin en arrière, et pour ce motif, lorsque la tête sera encore située audessus de ce détroit, les tractions qu'on exercera sur elle, la porteront plus ou moins contre les pubis. Cet inconvénient de l'application du forceps sera encore

plus grand lorsque le détroit sera rétréci par la trop j>^rande saillie du sacrum en avant , parce qu'alors l'axe de ce même détroit sera encore plus dirigé en avant, et par conséquent le forceps devra pouvoir être porté encore plus en arrière pour l'extraction de la tête selon la direction de cet axe. Aussi Desormeaux dit-il (ouvrage cité, article forceps, page 345) : « D'ailleurs, quand le bassin est mal conformé , la courbure de son axe est souvent fort augmentée et pour porter les cuillères à travers le cercle du détroit supérieur, il faudrait diriger les manches beaucoup plus en arrière que ne peut le permettre le bord antérieur du périnée. »

Aussi les auteurs qui regardent l'application du forceps au-dessus du détroit supérieur comme tellement difficile qu'ils aiment mieux pratiquer la version , ontils reconnu, comme on peut le voir dans le Diction-' naire des Dictionnaires de Médecine, par M. Fabre, (tome IV, page 259, article forceps) : « Que , dans quelques circonstances , il est difficile d'appliquer le forceps, et que ces difficultés tiennent à l'étroitesse des organes génitaux, à la longueur et à la résistance du périnée, comme on le voit chez les primipares, parce qu'alors l'axe du détroit inférieur se trouve dirigé dans un sens opposé à celui du supérieur ^ que dans les cas où le bassin est affecté de vices de conformation , l'instrument se dévie et ne peut s'appliquer convenablement sur la tête; que celle-ci est trop mobile, que les cuillers la déplacent , la saisissent mal , et la laissent glisser lorsqu'on veut les serrer; que l'instrument, s'échappant alors pendant qu'on tire sur lui , peut contondre ou déchirer la matrice et le vagin ; que si la tête est dirigée transversalement ou diagonaiement, comme cela arrive à celte hauteur, il faut, pour la saisir par les pariétaux,

placer une branche en devant et une branche en arrière , afin qu'elles soient dirigées suivant l'axe du détroit supérieur, ce qui ne peut être exécuté sans distendre le périnée et repousser le coccyx avec violence et sans s'exposer à déchirer le col ; que bien qu'on ait proposé de saisir la tête avec une main introduite dans les parties , et de lui faire exécuter un mouvement de rotation qui la ramène dans la direction du diamètre antéro-postérieur, on court le risque de porter celte torsion trop loin et de faire périr l'enfant- que quelle que soit la direction de la tête , l'extrémité des cuillers pressant seule sur les parties , elles peuvent non seulement contondre les téguments, mais encore briser les os du crâne , attendu qu'on est obligé d'exercer une pression considérable pour tenir une tête mal saisie. » Il est vrai , on a recommandé d'abaisser l'occiput , de faire fléchir la tête sur la poitrine au moyen du levier et d'appliquer ensuite le forceps ; mais si le levier peut exécuter cette flexion, ne fait-il pas justement ce qui se fait dans le mécanisme de l'accouchement naturel lorsque la tête traverse le détroit supérieur dans la première ou la deuxième position du vertex? Pour mieux le prouver, établissons ici un parallèle entre le mécanisme de l'accouchement naturel d'après M.Capuv^oTS [Traité des Accouchements, page 223) et l'action du levier des Français (^Ibidem, page 515).