LEVIER

« Ce n'est ( le levier des Français) qu'un crochet mousse qui prend son point d'appui sur l'occiput, en opère la hascule et l'entraîne vers le centre du bassin. » Puis plus loin, même

cendre et le menton qui lui est opposé à remonter vers la poitrine comme par un mouvement de bascule. »

page : « L'unique but qu'on se propose en France avec le levier est d'agir sur l'occiput pour l'abaisser et pour faire remonter en même temps le menton vers la poitrine. »

Ainsi donc, en établissant ce parallèle entre le mécanisme de l'accouchement naturel, lorsque la tête traverse le détroit supérieur, et l'action du levier, on voit que par cet instrument on peut imiter complètement le mécanisme de l'accouchement naturel. Mais, dirat-on , c'est le levier des Français : eh bien , quelque soit l'instrument avec lequel on puisse obtenir un résultat aussi favorable , il faudra l'adopter de préférence et surtout ne pas le changer de manière à ce qu'il puisse perdre ces précieuses qualités.

Au reste, on est généralement d'accord que pendant que la tète franchit le détroit supérieur, l'occiput descend et le menton remonte vers la poitrine , et que le levier, lorsque la tête ne se fléchit pas , peut faire descendre l'occiput et faire remonter le menton.

Pendant que le levier abaisse l'occiput , il dirige en même temps la tète selon la direction de l'axe du détroit supérieur, car cet instrument étant appliqué derrière le pubis , on n'a qu'à relever son manche pour porter la tête en arrière et en bas , et par conséquent selon la direction de l'axe de ce détroit.

Quoique je ne croie pas qu'on puisse accrocher l'occiput au moyen du levier sans faire descendre la tête et lui faire traverser le détroit supérieur, il est cependant bon d'ajouter, pour prouver en même temps qu'on peut extraire la têle au moyen de cet instrument, 1» que lorsqu'il est appliqué par sa concavité ou sa

courbure sur la convexité de la tête , celle-ci doit descendre dès que l'on fait un effort d'extraction avec cet instrument, et que, comme l'a dit Denman, on peut augmenter sa force extractive en augmentant sa courbure. 2» Le levier étant appliqué sous les pubis comme point d'appui et sur la tête comme point de résistance , il en résulte que , lorsqu'on fait un effort d'élévation avec cet instrument , la tête est déprimée et doit s'engager dans le détroit supérieur; car comme la partie supérieure du levier forme avec la partie supérieure du sacrum une espèce d'angle dont l'ouverture est tournée vers le bas , il en résultera que la tête , pressée par le levier, entrera dans le canal du bassin.

Ainsi, 1° de l'aveu même des adversaires du levier, on peut avec cet instrument abaisser l'occiput et relever le menton ; 2° on peut imprimer à la tête une direction conforme à celle de l'axe du détroit supérieur; 5» en combinant les efforts d'extraction avec ceux d'élévation , on peut avec cet instrument produire un grand degré de force extractive.

De tout cela résulte qu'on fait passer la tête par le détroit supérieur justement comme dans le mécanisme de l'accouchement naturel.

Après des faits , nous allons ajouter encore d'autres motifs pour lesquels cet instrument mérite la préférence sur le forceps.

l^' Sous le rapport de la construction des instruments. Le levier est un instrument simple, formé seulement d'un manche en bois et d'une lame en acier légèrement recourbée sur ses faces, tandis que le forceps est composé de deux branches assez larges, présentant diverses courbures.

2^ Sous le rapport de leur application. Le levier est

facile à appliquer et lorsque la femme est maintenue en place , une seule personne suffit pour en faire l'application, tandis que le forceps étant composé de deux branches , il faut les introduire successivement et ensuite les réunir. Or, cette introduction et cette réunion des branches sont en général difficiles, douloureuses et durent longtemps lorsque le forceps doit être appliqué sur la tête avant qu'elle n'ait traversé le détroit supérieur et que celui-ci est rétréci d'avant en arrière. En outre, pendant que l'accoucheur introduit la seconde branche du forceps , une personne assez intelligente doit maintenir en place celle qui a été introduite la première et quelquefois, lorsque l'une ou l'autre branche ou toutes les deux se dérangent , il faut les retirer et les réappliquer. Pour tous ces motifs, je trouve bien juste l'observation de A. J. Rechberger, {Bekend- Tnaeking van eenen bezonderen hef-boom; uyt het lioogduytsch in het nederduytsch vertaeld, door J. A. Roselt, page 52), lorsqu'il dit : « En ik heb menigmael in dusdanige gevallen met myne lief-boom de geboorte in veel korteren tyd voleynd, als dat er alleenelyk verheyscht wierd om de tang aenteleggen. w

3° Sous le rapport de la hauteur à laquelle ces deux instruments doivent être introdAiits pour agir sur la partie quil faut extraire. Lorsque la tête se présente dans la première ou la seconde position du verlex, qu'elle soit encore au-dessus du détroit supérieur, ou qu'on la trouve déjà engagée dans ce détroit , dans l'un et l'autre cas pour agir sur l'occiput, le levier doit à peine dépasser la hauteur du pubis, qui n'est en devant que d'un pouce et demi à deux pouces^ par conséquent , en introduisant cet instrument à la hauieur de trois pouces, on parvient de suite à la partie

sur laquelle il doit être appliqué. Au contraire, l'application du forceps devant se faire selon les axes du bassin, il faut introduire ses branches à quatre ou cinq pouces de hauteur pour parvenir au-dessus du détroit supérieur. Si à cela on ajoute la longueur du diamètre suivant lequel cet instrument doit être appliqué sur la tête , diamètre qui varie suivant le degré de flexion de l'extrémité céphalique , on conviendra qu'introduire les deux branches du forceps à la hauteur de huit à neuf pouces et les j appliquer convenablement, n'est pas chose facile et qu'il n'y aura toujours qu'un petit nombre de praticiens qui sauront le faire d'une manière convenable. D'ailleurs , lorsque la tête se trouve au-dessus du détroit supérieur, elle est encore mobile, les cuillers la déplacent et la saisissent mal. Aussi M. Fabre dit dans le Dictionnaire des Dictionnaires de Médecine , à l'article forceps, page 259. « Saxtorph et Hekbi- NiAux d'abord , puis Lachapelle , Boivm , Desorkieaux et la plupart des auteurs modernes n'ont point adopté ces principes (de faire l'application du forceps sur la tête, lorsqu'elle est encore située au-dessus du détroit supérieur). Ils regardent l'application du forceps au dessus du détroit supérieur comme tellement difficile , qu'ils aiment mieux pratiquer la version. » Voici maintenant l'opinion de Burns sur ce sujet (ouvrage cité , page 329): « It has, indeed, been proposed to increase the length of the forceps , so as to operate with them , whilst the greatest part of the head remained above the brim of the pelvis ; but the practise is dangerous and difficult, in proportion to the height of the head. »

4"* Sous le rapport de la diminution des diamètres de la tête sous la pression des instruments. Le levier agissant sur l'occiput pour faire passer la tête par le détroit

supérieur, lorsque c'est le diamètre sacro-pubien de ce détroit qui est rétréci , comme cela arrive le plus souvent , il en résulte que les parties de la voûte du crâne qui sont les plus larges et en même temps les plus réductibles, n'étant pas comprimées par l'instrument, peuvent s'étendre en tous sens là où il y a un espace libre , et se rétrécir par le chevauchement des os de la tète , là où elle doit traverser le point rétréci du bassin. Dans tous les cas l'action de l'instrument ne peut s'opposer à la diminution du diamètre avec lequel la tête traverse le détroit supérieur, et certes elle ne l'agrandira pas. DuGÈs (page 100, Manuel d'obstétrique) dit : « Dans tous les cas, la mobilité des os du crâne fait que par la pression chacun de ces diamètres peut diminuer de trois à quatre lignes, les autres augmentant en proportion. » Au contraire, le forceps ne peut qu'augmenter le diamètre de la tête qui doit traverser l'espace rétréci du bassin à cause de la pression qu'il exerce sur la boîte osseuse, surtout lorsqu'on l'applique sur les parties latérales du bassin. Herbiwiaux {Traité sur divers accouchements laborieuœ j tome I^"", page 292) en avait déjà fait la remarque : « Les deux branches du forceps, dit-il , étant appliquées sur la tête aux deux côtés du bassin, leur premier effet est , sans contredit , de l'aplatir aux deux points de leur application, dès qu'on serre les manches de l'instrument ; d'où il résulte que le diamètre transversal de la tête , partant de l'endroit qui se trouve au-dessus de la symphyse du pubis, pour se terminer à celui qui louche l'os sacrum , s'allonge à mesure qu'elle s'aplatit, de sorte qu'alors la tête s'étend d'autant plus au-dessus des os pubis , que tout l'allongement que son diamètre transversal vient de recevoir se porte de ce côté, parce que l'os sacrum répond

contre sa pression à l'extrémité opposée de ce même diamètre. Ce principe étant incontestable, l'usage du forceps , tel qu'on l'applique ordinairement , me paraît moins propre à lever l'obstacle qui s'oppose à l'entrée de la tête dans ce détroit, qu'à l'augmenter, puisqu'il fait de plus en plus monter la tête sur la symphyse du pubis. »

L'observation suivante, intéressante sous un autre rapport, prouvera la vérité de ce que j'avance ici à l'égard du levier. L'épouse d'A — , âgée de trente ans, primipare, rachitique, me fit appeler vers la fin d'avril 1840 pour lui donner mes soins pendant son accouchement. A mon arrivée , elle me rapporta que depuis quatre heures elle avait de fortes douleurs et que depuis peu la poche des eaux était rompue. Le toucher me fit découvrir alors que l'orifice de l'utérus était complètement dilaté et que la tête se présentait dans la première position du vertex ; cependant l'occiput était un peu tourné vers le côté gauche ; l'angle sacro-verlébral faisait une saillie considérable dans le détroit supérieur et le réduisait à trois pouces. Pour abréger autant que possible cette observation , j'ajouterai que pendant les vingt-quatre heures suivantes, la femme eut des douleurs extrêmement fortes, mais qu'après cette époque elles allèrent en s'affaiblissant et que la tête resta constamment à la même place. J'eus recours au levier lorsque je vis la femme épuisée et sans douleur aucune, et je parvins à amener assez facilement la tête au dehors. L'enfant était déjà mort depuis quelque temps. La suite des couches fut si heureuse pour la mère, que huit jours après l'accouchement elle était complètement rétablie.

Cette femme devint de nouveau enceinte au comnien-

cément de l'année suivante, et après une grossesse assez heureuse, elle commença à ressentir les vraies douleurs pendant la nuit du 5 au 4 octobre. Je trouvai par le toucher que la poche des eaux était rompue, que l'orifice de l'utérus était complètement dilaté, que la tête était presque située transversalement, de manière que l'occiput répondait au côté gauche, et que le rétrécissement du diamètre sacro-pubien était le même que dans l'accouchement précédent. Vers quatre heures de l'après-dhier , elle fut prise d'une oppression de poitrine et d'un point de côté à la partie gauche du thorax qui allèrent en augmentant jusqu'à cinq heures; je lui fis une forte saignée et les accidents diminuèrent beaucoup d'intensité sans cesser cependant entièrement. Les vraies douleurs, qui avaient été jusqu'alors très-violentes , s'affaiblirent de plus en plus et la tête resta à la même place. L'oppression de poitrine et le point de côté devinrent de nouveau aussi forts que la première fois : jugeant alors prudent d'employer le levier pour terminer l'accouchement, je fis placer la femme convenablement , et j'introduisis avec les précautions requises la lame de cet instrument derrière la branche gauche du pubis jusque sur l'occiput, de manière qu'elle fût presque transversalement placée sur lui; puis en faisant des efforts d'élévation et de traction sur le manche, je parvins, difficilement à la vérité , à faire passer la tête par le détroit supérieur, puis à l'amener tout à fait au dehors. Déjà en touchant la femme lors du passage de la tête par le détroit supérieur pour voir les progrès qu'elle avait faits, j'avais observé que l'un pariétal chevauchait beaucoup sur l'autre et que ces os s'aplatissaient en formant en quelque sorte un angle aigu. L'enfant était vivant, et en

l'examinant je trouYai que les os pariétaux étaient fortement aplatis et très-mobiles.

L'oppression de poilrine et le point de côté cessèrent peu de temps après l'accouchement et dès lors la mère et l'enfant continuèrent tous deux à se bien porter.

Ces observations sont aussi intéressantes sous un autre rapport : dans le premier cas , je n'ai appliqué le levier qu'après que la femme eût été pendant deux jours dans des douleurs bien violentes , mais l'enfant était mort; dans le second, j'ai dû terminer l'accouchement après dix-huit heures de travail à cause de l'oppression de poitrine et le point de côté : l'enfant était vivant.

Si ces accidents ne fussent pas survenus, j'aurais attendu jusqu'à ce qu'il y eût eu inertie de l'utérus , et alors il est bien rare de voir naître des enfants vivants (quelques femmes sont pendant plusieurs jours dans le travail le plus violent avant la cessation complète des douleurs). Pour ces motifs, ne serait-il pas convenable, lorsque le détroit supérieur est rétréci à ce point , de recourir plus tôt au levier , c'est-à-dire , avant la cessation complète des douleurs? Dans le premier cas on n'aurait à craindre que la compression momentanée de la tête de l'enfant; mais dans le second , outre la compression lente et graduelle de la tête, il y aurait à redouter encore celle plus ou moins prolongée du cordon ombilical, du placenta et des autres parties de l'enfant, tandis que chez la mère pourrait se développer l'inflammation et la rupture de l'utérus, etc. Notre dernière observation parle en faveur de la première opinion: car il est fort à présumer que l'enfant n'eût pas été vivant, si l'oppression de poitrine et le point de côté ne nous eussent mis

dans la nécessité de terminer l'accouchement. Au reste, tous les auteurs n'attendent pas l'inertie de l'utérus; car BuRNS dit , dans une pareille circonstance , ouvrage cité , page 530 : « When the (utérine) action flags , and there is no appearence of tlie fibres recruiting soon , when the woman is much fatigued , and perhaps the puise fréquent and feeble, we can gain no more from delay, we haye ascertained what nature can, and what she cannot accomplish. » — Nous croyons aussi que par tout autre moyen que par le levier on n'aurait pas pu amener l'enfant vivant.

Cet instrument étant appliqué , fait revenir les douleurs, ou bien les augmente lorsqu'elles sont diminuées ; mais comme le forceps produit le même effet , je crois qu'il est inutile d'en faire mention en faisait le tableau comparatif de leur action.

S'il est prouvé que l'emploi du levier est plus avantageux que celui du forceps lorsque le bassin est bien conformé , à plus forte raison mérite-t-il la préférence sur ce dernier lorsque le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur est rétréci par la saillie du sacrum (cas pour lequel il faut surtout recourir à l'emploi des instruments lorsque la tête n'a pas encore traversé le détroit supérieur) (1)^ car alors l'axe de ce détroit est plus projeté en avant que dans l'état normal, la tête souvent située transversalement et l'application du

(1) Je crois qu'à part les cas de rétrécissement du diamètre sacro-pubien du détroit supérieur, il est bien rare que l'on soit obligé ou qu'il soit permis de recourir à l'emploi de l'un ou de l'autre de ces instruments quand la tête t-st encore située au-dessus du détroit supérieur. Car lorsque le bassin est bien conformé et que la tète se trouve encore à cette hauteur, l'orifice de l'utérus n'est pas encore suffisamment ouvert pour employer les instruments s'il survient des

forceps encore plus difficile que lorsque le bassin est bien conformé.

Il n'est donc pas étonnant qu'on parvienne au moyen du levier à amener si facilement la tête de l'enfant lorsque le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur n'est pas trop rétréci, par exemple, depuis l'état normal , ou quatre pouces, jusqu'à trois (1). Eh bien, dans tous les cas dans lesquels le degré de rétrécissement de ce diamètre variait entre trois et quatre pouces, lorsque j'étais seul ou avec quelques-uns de mes confrères , dont je pourrais invoquer ici le témoignage, ou bien lorsque nous avions employé infructueusement le forceps pour dégager la tête (2), le plus souvent j'ai fait passer l'enfant aussi facilement , aussi promptement et aussi avantageusement pour la mère et pour l'enfant, au moyen du levier, que quand il s'agissait d'amener la tête de l'enfant au dehors avec le forceps lorsqu'elle était parvenue au détroit inférieur.

accidents (et il vaut beaucoup mieux alors faire la version), ou bien l'orifice de l'utérus est assez dilaté pour pouvoir les employer, et alors presque toujours la tête est déjà descendue dans l'excavation du bassin. Et combien de fois n'arrive-t-il pas que la tête soit déjà descendue dans l'excavation du bassin vers la fin de la grossesse , comme j'ai pu le constater tant de fois en examinant les femmes enceintes avant leur admission à l'hospice de la maternité de cette ville?

(1) Je sais qu'il est aussi impossible de fixer le degré de rétrécissement par lequel on peut amener la tête au dehors avec le levier que celui par lequel elle peut franchir ce détroit par les seuls efibtts de la nature, parce que dans les deux cas cela doit différer d'après le volume de la tête de l'enfant, la mobilité de ses os, etc. J'ai fixé ici le maximum à trois pouces, parce que dans un cas où nous avons pu constater par l'autopsie cadavérique que ce diamètre ne présentait que trois pouces et trois lignes, j'ai amené la tête au dehors avec la plu* grande facilité.

(2) S'il nous est arrivé dans ces cas de ne pouvoir extraire la tête avec le forceps, cela doit également arriver à d'autres accoucheurs. Eh bien, qu'alors ils aient recours au levier, et ils pourront l'appliquer avec le même succès que nous.

Aussi quel contraste entre l'application de ces deux instruments dans les cas de rétrécissement du diamètre sacro-pubien du détroit supérieur quand la tête n'a pas encore traversé ce détroit ! Celle du levier est alors aussi avantageuse que celle du forceps l'est peu , et tous les désavantages , tous les inconvénients qu'on a reprochés au forceps lui sont surtout applicables dans ces cas; car, comme alors on rencontre de grandes dJfFicultés pour introduire et réunir les branches de cet instrument et surtout pour extraire la tête , on fait aussi de grands efforts pour surmonter les diiSicultés qu'on rencontre, et l'on occasionne des lésions notables aux parties de la mère et de l'enfant. C'est pour ces motifs que les partisans du forceps , étant obligés de convenir que l'on ne peut dans le cas de rétrécissement du bassin appliquer avantageusement cet instrument, préfèrent opérer la version. Dugès dit à ce sujet (Manvel obstétrique, page 222) : « Elle (l'application du forceps) est donc moins avantageuse que la version , qui réussit effectivement bien plus souvent à amener des enfants vivants (forceps moins de moitié- version les deux tiers). » Mais la version est déjà dangereuse pour l'enfant quand le bassin est bien conformé ; combien ne doit-elle pas l'être davantage quand le détroit est rétréci, le cordon ombilical pouvant être comprimé pendant le passage de la tête par ce détroit et de fortes tractions sur le tronc étant d'ailleurs indispensables pour dégager la tête ? Et combien plus dangereuse encore doit être l'application du forceps ! Mais je ne crains pas de le dire , on peut amener beaucoup plus d'enfants vivants avec le levier que par la version. On peut concevoir qu'on recommande la version pour amener l'enfant au dehors quand le détroit supérieur

est tellement rétréci qu'on ne peut dégager la tête avec le levier, mais non pour amener plus d'enfants vivants; et il faut bien que la version ne soit pas aussi avantageuse dans ce cas , puisque Burns dit à ce sujet ÇPrmcipIes of Blidwifery y page 534) : « Turning is now abandoned. » D'ailleurs le professeur Dubois, au rapport de M^ Boivm , disait dans ses leçons : a II est rare que dans ces sortes de cas , l'on n'ait pas à regretter le parti qu'on a pris. »

Or si , d'après le témoignage de cet illustre accoucheur, des regrets doivent vous arriver pour avoir employé tous les moyens usités , à l'exception du levier, pourquoi du moment qu'il existe un instrument aussi sûr et aussi convenable, ne l'emploieriez-vous pas?

Enfin, quand on ne suivrait que le précepte d'appliquer le levier pour changer les positions défectueuses de la tête , il faudrait encore y avoir souvent recours dans les rétrécissements du diamètre sacro-pubien ; car comme la tête s'adapte par ses diamètres à ceux du détroit supérieur rétréci par la saillie du sacrum , bien souvent elle est située transversalement, la partie plus étroite de l'ovale supérieur de la tête, ou sa partie antérieure, descend plus bas que l'occiput, la grande fontanelle est située presque au centre du détroit supérieur et de là la suture sagittale se dirige le plus souvent à gauche ; or, voilà sans doute une position assez défectueuse pour employer le levier.

Mais, dira-t-on, faire passer la tête par le détroit supérieur, n'est pas encore l'extraire. Ceci est vrai; mais faire traverser à la tête un détroit ainsi rétréci, lorsque celui-ci est le principal obstacle à sa sortie ,^ n'est-ce pas surmonter la plus grande difficulté? D'ail-

leurs , la tête après avoir traversé le détroit supérieur, peut être encore extraite par le levier, à moins qu'on ne préfère l'abandonner à la nature, ou même l'extraire avec le forceps.

Quant à l'application du levier, il est convenable de prendre les précautions suivantes :

1» La femme doit être placée à peu près de la même manière que lorsqu'on applique le forceps, excepté qu'elle doit être dans une position plus horizontale et que le siège ou les fesses doivent plus déborder le lit; si on néglige ces précautions, on s'expose à rencontrer de grandes difficultés pour introduire l'instrument.

2" On doit sonder la femme si elle n'a pas uriné.

3° Il faut chauffer le levier et l'huiler.

Alors saisissant l'instrument par le manche, de manière à ce que la concavité de la lame puisse s'adapter à la tête , on le porte près du périnée , et avec deux doigts de la main gauche , on conduit la lame jusqu'à l'orifice de l'utérus sous la branche gauche du pubis , si l'occiput est tourné à gauche, et sous la droite s'il est tourné vers ce côté. On l'introduit là, autant pour prévenir la compression de l'urètre que pour faciliter son introduction lorsqu'il y a un rétrécissement produit par la saillie du sacrum. On tâche de l'insinuer entre la paroi de l'utérus et la tête de l'enfant jusqu'à ce que la concavité de l'instrument réponde à l'occiput , et lorsqu'il est bien appliqué on attend les douleurs, pendant lesquelles il faut agir. On combine les efforts d'extraction avec ceux d'élévation , on les augmente en raison de la résistance qu'on rencontre , et on parvient ainsi à faire passer la tête par le détroit supérieur en abaissant l'occiput. Ensuite on lui fait subir son mouvement de rotation dans l'excavation du bassin, de manière que

l'occiput vienne se présenter sous l'arcade du pubis et on l'amène au dehors. Les mouvements que l'on fait subir à la tête de l'enfant doivent imiter ceux de l'accouchement naturel.

D'après cela on voit que le mode opératoire est ici plus compliqué qu'avec le forceps, parce que celui-ci ne doit qu'extraire la tète , tandis que celui-là doit l'extraire et en outre lui faire subir différents mouvements.

Le levier ne doit pas trop dépasser l'occiput, car il ne doit agir que sur cet os et non sur les parties molles ^ c'est pour ce motif qu'il faut le retirer à mesure que la tête descend.

En général, en prenant ces précautions, l'application du levier est facile, surtout quand il n'a que l'épaisseur d'une ligne et demie à deux lignes : le rendre beaucoup plus épais , serait se créer des difficultés inutiles pour avoir le plaisir de les vaincre.

Qu'il nous soit permis de citer ici quelques cas dans lesquels, après avoir inutilement tenté de délivrer les femmes par le forceps, nous avons réussi à terminer les accouchements avec le levier.

Observ. F^. L'épouse d'Antoine Van de Velde , âgée de trente-quatre ans , primipare , bossue , boiteuse , d'une petite taille, présentant diverses courbures des os des jambes et des cuisses , ressentit , le 6 novembre 1854 , les premières douleurs de l'enfantement qui, faibles d'abord , allèrent en augmentant jusque dans la matinée du 10 du même mois. Alors elles commencèrent à diminuer et devinrent de plus en plus faibles jusque dans l'après- dîner du 1 1 . Jusqu'alors M. Janson, père, accoucheur très-expérimenté, et Ide Bruggeman, sage-femme, avaient visité de temps en temps la susdite

personne et avaient trouvé par le toucher qu'il y avait un rétrécissement considérable du diamètre sacropubien du détroit supérieur. Comme on devait s'attendre à un accouchement difficile , M. Janson proposa une consultation. J'y fus appelé et j'y appris les détails qui précèdent. Je trouvai l'orifice de l'utérus complètement dilaté; l'enfant se présentait dans la première position du vertex au détroit supérieur, et y était fort peu engagé; l'angle sacro-vertébral faisait une saillie considérable, au point de réduire le diamètre sacropubien à trois pouces de largeur. Pour le reste, si l'on excepte la cessation presque complète des vraies douleurs, l'état de la femme était assez satisfaisant; elle n'avait que peu de fièvre et ne souffrait pas beaucoup du ventre. Après avoir prescrit ce qu'il y avait de plus convenable à faire, nous convînmes de revenir vers onze heures du matin. Comme alors les vraies douleurs avaient entièrement cessé et que la femme restait dans le même état, nous nous décidâmes à employer le forceps pour terminer l'accouchement, parce que mon confrère, étant grand partisan de cet instrument, s'en était dans tous les cas exclusivement servi.

M. Janson appliqua le forceps selon les règles de l'art , mais il ne parvint que difficilement à introduire et surtout à réunir les deux branchesde cet instrument. Il tira d'abord aussi fort et aussi longtemps qu'il le put; à mon tour j'en fis autant, et lorsque je fus dans l'impossibihté de faire des tractions ultérieures, nous trouvâmes par le loucher que la tête restait encore à la même hauteur. Désireux de prouver à mon confrère l'inutilité du forceps dans ce cas, je répétai avec lui les mêmes tractions aussi fortement et aussi long-

temps que possible, jusqu'à ce qu'à la fin le forceps s'échappât. Le toucher nous apprit alors que la tête, malgré tous nos efforts , n'était pas descendue. Mon confrère se rappelant alors que dans de pareilles circonstances j'étais parvenu à délivrer (1) au moyen du levier deux femmes qu'il n'avait pu délivrer avec le forceps, me fit la proposition d'employer cet instrument , ce que je fis aussitôt , d'autant plus que nous étions convaincus tous les deux que nous ne pouvions obtenir aucun résultat favorable de la réapplication du forceps.

Cet instrument fut introduit d'après les règles décrites plus haut. Je dois noter comme particularité, que dans les efforts de traction que j'exerçai sur la tête, l'instrument glissa d'abord de l'occiput; mais après l'avoir réappliqué sur la même partie , je l'y tins si bien, que par mes efforts d'élévation et de traction, la tête traversa d'abord le détroit supérieur ; puis en les continuant elle fut amenée au dehors dans l'espace de quelques minutes. Ainsi, après tant d'efforts infructueux faits avec le forceps , je parvins à terminer l'accouchement avec le levier , facilement , en fort peu de

(1) M. Janson, père, me fit appeler le 13 décembre 1828, auprès de la femme Van Doeveren, demeurant rue St-Liévin, n" 102, qui, étant depuis huit jours en travail, n'avait pu être délivrée au moyen du forceps, et dont je parvins à terminer assez facilement l'accouchement au moyen du levier. Ici la difficulté provenait de la grosseur de la tête de l'enfant et de sa mauvaise position dans l'excavation du bassin.' — '11 me fit encore appeler pendant le mois d'août 1829, auprès d'une femme dont le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur était très-rétréci par la saillie de l'angle sacro-vertébral et chez qui l'enfant présentait la face. Dans ce cas nous ne pûmes également extraire la tête avec le forceps et je fus assez heureux pour amener l'enfant vivant au moyen du levier.

temps et sans occasionner la moindre lésion soit à la mère, soit à l'enfant.

L'enfant était volumineux et mort seulement depuis peu de temps, car il n'était pas putréfié. Je trouvai, en mesurant les diamètres de la tête , que le transverse ou bi-pariétal mesurait trois pouces trois-quarts , l'occipito-frontal quatre pouces et demi , et l'occipito-mentonnier cinq pouces et un quart ; que les branches du forceps avaient été appliquées à peu près selon le diamètre occipilo-frontal de la tête, de manière cependant qu'à droite la branche avait été appliquée plus haut , sur la bosse frontale qui était mise à nu par l'enlèvement de la peau , et qu'à gauche l'autre branche avait fait une impression profonde à la peau : le levier n'avait pas laissé la moindre trace de son application.

Observ. II. A quelque temps de là, je fus appelé chez

l'épouse de , demeurant rue des femmes en cette

ville, en travail de son premier enfant, et auprès de laquelle je trouvai MM. les docteurs De Brabant et Pre- CELE. Les douleurs duraient depuis plus de vingt-quatre heures, et nous constatâmes par le toucher que la poche des eaux était déjà rompue , que la tête de l'enfant était engagée dans le détroit supérieur et se présentait dans la première position du vertex; qu'en outre le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur ne mesurait qu'à peu près trois pouces. Les douleurs étaient considérablement diminuées. Nous fûmes d'avis de recourir à l'emploi des instruments pour délivrer la femme. Mes confrères, plus famiharisés avec le forceps, proposèrent l'usage de cet instrument. En conséquence, M. le docteur De Brabant se chargea d'en faire l'application; mais l'introduction et la réunion des branches

furent très-difficiles et très-douloureuses pour la mère. Enfin, l'instrument étant bien appliqué, chacun de nous fit des tractions aussi fortes qu'il put; mais voyant que, malgré tous nos efforts, la tête ne descendait pas , je proposai à mes confrères d'appliquer le levier: cette proposition ayant été agréée, je parvins au moyen de cet instrument à terminer l'accouchement en moins de dix minutes sans le moindre accident.

Observ. III«. Mademoiselle , âgée de trente ans,

rachitique, primipare, ressentant les premiers signes du travail dans la soirée du 25 décembre 1840, se confia aux soins d'une sage -femme. On découvrit par le toucher que l'orifice de l'utérus était souple, dilatable et offrait douze à quatorze lignes de diamètre , et qu'en outre il y avait un rétrécissement considérable du diamètre sacro-pubien du détroit supérieur. La femme continua à avoir d'assez fortes douleurs jusqu'à neuf heures du soir : alors l'orifice de l'utérus étant complètement dilaté, on déchira les membranes et on senîit que la tête de l'enfant , encore située au-dessus du détroit supérieur, se présentait dans la première position du vertex. Après la rupture des membranes, les douleurs allèrent en diminuant jusques vers le matin. Dans la matinée du 24, on me manda et je pus vérifier par moi-même l'exactitude des détails que l'on m'avait fournis tant sur la position de la tête de l'enfant que sur le rétrécissement du détroit supérieur. J'observai que les douleurs étaient très-faibles, que le ventre de la femme était légèrement douloureux et que le pouls était assez fort. Je lui fis faire une saignée; vers le soir, son état étant encore le même, j'ordonnai un demi-bain. Mais l'orifice de l'utérus devint plus rigide

et plus étroit, de sorte que vers onze heures du soir, il n'offiait plus que six lignes de diamètre. La femme continua à rester dans le même état jusqu'au matin du 26 , nonobstant l'administration des bains et une seconde saignée ; et les douleurs ayant cessé presque entièrement , on lui administra une demidrachme de seigle ergoté , divisée en trois paquets , dont elle prit une dose toutes les demi-heures. Peu de temps après l'administration du dernier paquet, les douleurs devinrent plus fortes et l'orifice utérin commença de nouveau à s'ouvrir; sa dilatation complète eut lieu vers cinq heures de l'après-dhier. Comme la femme était fortement épuisée par la longueur du travail, que le pouls était fébrile et le ventre douloureux, que les douleurs ne faisaient pas descendre la tête, je me décidai à délivrer la femme au moyen du forceps. L'introduction des branches de cet instrument et leur réunion surtout furent fort difficiles. Je fis les tractions aussi longtemps que je pus et je cédai ensuite l'instrument à la sage-femme qui en fit autant que moi. Elles furent continuées et répétées pendant un temps assez considérable sans faire descendre la tête. A la fin le forceps s'échappa, et comme c'était une primipare, il produisit une déchirure assez profonde du périnée. En touchant alors la femme, j'observai que malgré nos tractions la tête était restée toujours à la même place. Je me décidai donc à appliquer le levier , et au bout de quelques minutes l'accouchement fut terminé.

L'enfant était mort depuis peu de temps : il était extrêmement volumineux, car il pesait quatre kilogrammes et demi et avait la longueur de vingt et un pouces.

La femme était très -mal et succomba quelque temps après l'accouchement. Je ne pus assister à l'autopsie du cadavre; mais on en a conservé le bassin qui présente les particularités suivantes : le petit bassin est rétréci dans presque toutes ses dimensions , l'angle sacro-vertébral est très-proéminent et déjeté à gauche; la partie postérieure de la symphyse pubienne offre une saillie osseuse longue de deux à trois lignes.

En mesurant les diamètres 1° du détroit supérieur, je trouve pour le sacro-pubien. . . 5 pouces 2 lignes.

L'iliaque ou le transverse. ... 4 » 7 »

L'oblique , allant de l'articulation sacro-iliaque gauche à l'éminence ilio-pectinée droite 4 » et demi.

Et l'autre oblique 4 » 2 lignes.

La distance entre l'angle sacro-vertébral et l'éminence ilio-pectinée droite est de trois pouces et demi , et entre ce même angle et l'éminence gauche elle est de deux pouces trois quarts.

2° De l'excavation pelvienne , je trouve pour l'antéro-postérieur . . 4 pouces.

Le transverse 4 »

3° Du détroit inférieur , je trouve que

L'antéro-postérieur ou le coccypubien mesure 3 )> 2 lignes.

Le transverse 3 » 3 »

Et chaque oblique . 3 » 4 »

Le coccyx est très-mobile, les os qui forment l'arcade pubienne sont très-rapprochés et représentent la forme de celle de l'homme.

Voilà la relation exacte de trois cas dans lesquels , après avoir employé inutilement le forceps, je suis

parvenu à terminer heureusement les accouchements avec le levier; et si nous comparons entre eux la manière dont l'application de ces instruments s'est faite, ainsi que les résultats que nous avons obtenus de leur emploi, nous trouvons que

1° L'application du levier était facile.

2° L'extraction de l'enfant s'est faite d'une manière prompte , facile et avantageuse pour la mère.

1° L'introduction et la réunion des branches du forceps étaient extrêmement difficiles et douloureuses.

2° Des tentatives infructueuses, faites au moyen de cet instrument pour extraire la tête , ont causé de fortes douleurs à la mère.

Je pourrais ajouter plusieurs autres observations où dans de pareilles circonstances, je me suis servi avec le même succès de cet instrument, soit en y ayant recours de suite, soit après avoir employé le forceps. Je ferai observer qu'en général dans ces cas , depuis que je suis convaincu des avantages que le levier présente, je n'emploie plus que lui.

Il faut avoir vu appliquer le levier pour pouvoir croire à la facilité , à la promptitude avec lesquelles il termine le plus souvent les accouchements. D'ailleurs, ce qui convaincra peut-être plus que tout ce que je pourrais dire à ce sujet, c'est que je suis toujours prêt, le cas échéant , à prouver par des faits la vérité de ce que j'avance.

Quelques-uns de mes confrères ont employé le levier avec le même succès dans des circonstances tout à fait identiques , comme on peut le voir par le cas suivant qui m'a été rapporté par une personne digne de

foi. Un accoucheur de cette ville fut appelé auprès d'une femme en travail chez qui il existait un rétrécissement assez considérable du diamètre sacro-pubien du détroit supérieur, produit par la proéminence du sacrum et où l'enfant se présentait dans la première position du vertex. Comme, malgré les plus fortes douleurs, la tête ne parvenait pas à traverser le détroit supérieur, il eut recours au forceps pour l'extraire : mais malgré les tractions les plus fortes , elle ne descendit pas , et lorsqu'enfin il se fut épuisé en efforts inutiles , il fit appeler un second accoucheur qui parvint au moyen du levier à amener promptement et facilement la tête au dehors.

Des auteurs, tels que A. J. Rechberger, rapportent également quelques cas, où dans de pareilles circonstances , n'ayant pu faire passer la tête par le détroit supérieur au moyen du forceps , ils y ont réussi facilement par le levier.

D'autres accoucheurs ont employé le levier avec le même succès dans des cas semblables. Nous nommerons en premier lieu Roonhuysen, De Bruyn, Ruysch, etc., qui ont fait usage de cet instrument pour dégager la tête dans l'enclavement qui a particulièrement lieu au détroit supérieur. 2° Herbiniaux dit (page 289): « Mon levier est en pareil cas (lorsque le diamètre sacropubien du détroit supérieur est rétréci ) l'instrument le plus convenable pour amener la tête dans le petit bassin. » 3° Salomon {Handleidifig tôt de Verloskunde, tweede deel , § 256) : « De aanwijzingen tôt het gebruik van den hefboom zijn bij den eersten trap van beklemming van het hoofd , ter ondersteuning van de natuurkrachten bij hare pogingen om het hoofd uit de beklemming te brengen. 4" Burns (ouvrage cité,

page 529) : « The lever may be appîied , and safely acted with , when onîy a third part of the head bas entered the pelvis, and consequently before the forceps can be advantageously employed. »

Desorïïeaux, comme nous l'avons déjà vu plus haut, a également employé une branche du forceps comme levier, et a réussi à faire passer la tète par le détroit supérieur.

M. Velpeau ne rejelte pas l'usage du levier, car il dit en terminant l'article de cet instrument {Traité élémentaire de l'art des Accouchements y page 792) : « Je suis heureux d'ailleurs de m'accorder presqu'en tout pour cette doctrine avec M. Desormeaux. »

Et quelle preuve plus convaincante de la supériorité du levier sur le forceps pourrait-on produire que celle qu'en rapporte Desormeaux : dans un cas de rétrécissement du détroit supérieur où la tête se présentait transversalement , il n'employa pas cet instrument comme forceps , mais il en prit une branche et s'en servit comme levier. Eh bien , quelque défectueux que soit l'emploi de celte branche comme levier, il parvint à dégager la tête au moyen de cet instrument.

Nous allons nous occuper de quelques difformités du bassin où l'emploi du forceps est encore moins convenable et où , au contraire , le levier peut facilement amener la tête de l'enfant au dehors.

Le détroit supérieur du bassin peut non seulement être rétréci par la saillie du sacrum , mais il peut encore présenter des difformités qui empêchent que l'accouchement ne se fasse par les efforts de la nature, et alors souvent on est obligé de recourir aux instruments pour le terminer. Or, comme le forceps

est un instrument composé de deux branches assez larges , courbées selon la direction du canal d'un bassin normal , il en résulte, que, pour peu que le bassin soit difforme, l'application en deviendra sinon impossible, du moins extrêmement difficile. Au contraire, le levier étant un instrument simple, étroit, d'un plus petit volume, pourra être facilement appliqué pour extraire la tête.

Comme la description de toutes ces difformités nous mènerait trop loin, nous allons nous borner à décrire celles dont nous conservons les bassins et sur lesquelles nous n'avons pu réussir à appliquer le forceps , soit en le faisant de différentes manières , soit en variant les positions de la tête , et où au contraire l'application du levier a pu fort bien se faire. Tels sont les cas suivants :

1° Lorsque le diamètre sacro-pubien est rétréci par la saillie du sacrum et qu'en même temps l'éminence iléo-peclinée gauche est beaucoup plus rapprochée de l'angle sacro-vertébral que la droite : car alors la tête est poussée en avant par la saillie du sacrum et le forceps est porté en arrière par l'éminence iléopectinée.

2» Lorsque l'angle sacro-vertébral et la partie inférieure de la colonne vertébrale sont tellement projetés en avant qu'ils sont presque situés au-dessus des pubis: alors il existe en même temps une très-grande obliquité antérieure de l'utérus. Dans ce cas, il faudrait introduire le forceps verticalement en haut pour pouvoir l'appliquer sur la tête.

Z° Lorsque la partie inférieure de la colonne vertébrale et la partie supérieure du sacrum sont fortement déjetées à droite et que la partie inférieure du bassin ,

au contraire, est dirigée à gauche. Alors la tête de l'enfant étant située à gauche du détroit supérieur, il devient impossible d'appliquer convenablement le forceps.

4° Lorsque de grandes excroissances osseuses se sont formées au-devant des articulations sacro-iliaques, l'application du forceps peut devenir difficile ou impossible.

Ainsi donc, en résumant les avantages que présente le levier sur le forceps, nous trouvons 1° qu'il amène la tête par le détroit supérieur selon le mécanisme de l'accouchement naturel; 2° que c'est un instrument simple , facile à introduire et à appliquer ; 3° qu'il parvient de suite à la hauteur de la boîte osseuse sur laquelle il doit agir; 4° qu'il permet à la tête de se rétrécir dans le sens où se trouve un obstacle ou un rétrécissement, et de s'étendre là où il y a un espace libre. Au contraire , le forceps ne possède presque aucun de ces avantages, ou du moins il ne les offre qu'à un moindre degré.

Avant de terminer, il me reste une dernière observation à faire ; c'est qu'en présentant ce mémoire , j'ai tâché d'éviter tout ce qui pourrait donner lieu à des débats violents sur la prééminence de l'un ou de l'autre de ces instruments. J'ose espérer que la discus sion qui pourra s'engager sur cet objet, au lieu de dégénérer en polémique acerbe, restera tout à fait scientifique.

Pendant l'intervalle qui s'est écoulé entre la séance du mois de juin et celle de juillet, j'ai été appelé auprès

de cinq femmes en travail, dont le degré de rétrécissement du diamètre sacro-pubien du détroit supérieur variait entre deux pouces et trois quarts et trois pouces et un quart.

La première, rachitique, primipare, était depuis trois jours en travail, lorsque les douleurs cessèrent complètement. La tête, encore située au-dessus du détroit supérieur, se présentait dans la première position du vertex, et le diamètre sacro-pubien de ce détroit était réduit à trois pouces et quelques lignes par la saillie de l'angle sacro-vertébral. Mon confrère, M. le docteur De Nobele , fit l'application du forceps et tâcha au moyen de cet instrument d'extraire la tête de l'enfant ; mais malgré tous ses efforts , il ne put y réussir.

On vint me chercher alors , et nous répétâmes infructueusement les mêmes tractions aussi longtemps que nous le pûmes. Après ces tentatives, nous eûmes recours au levier, avec lequel nous parvînmes à amener au dehors un enfant déjà mort depuis quelque temps.

Dans le deuxième cas , je fus appelé avec un autre confrère auprès de l'épouse de H. K., à Tronchiennes, qui en était déjà au neuvième accouchement, mais dont tous les enfants étaient mort-nés, excepté un seul, très-petit , qui n'avait survécu que peu de temps à sa naissance. Lors de mon arrivée, cette femme était déjà depuis dix heures en travail et nous pûmes constater par le toucher que la tête était presque transversalement située au-dessus du détroit supérieur, dont le diamètre sacro- pubien ne dépassait pas la largeur de trois pouces par suite de la saillie considérable de l'angle sacro-vertébral : en outre les douleurs avaient complètement cessé. INous jugeâmes convenable de recourir à l'emploi du levier et nous réussîmes à

extraire un enfant vivant , assez volumineux et présentant une dépression de la bosse frontale droite qui disparut peu de temps après la naissance, La femme et l'enfant continuèrent à se bien porter.

La troisième femme était âgée de dix-neuf ans , rachitique et primipare. Ici l'angle sacro-vertébral faisait une saillie si considérable, que le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur n'avait que la largeur de deux pouces et trois quarts. Comme le travail durait depuis neuf jours et que tous les signes de la mort de l'enfant existaient , les médecins avec lesquels je me trouvais, ne jugèrent pas convenable de recourir au levier, mais préférèrent de faire la crâniotomie et puis d'extraire l'enfant. La femme se rétablit fort bien.

Le quatrième cas est relatif à une femme qui avait accouché huit fois très-facilement, mais qui, après le dernier accouchement, avait été atteinte d'une ostéomalacie qui avait eu pour résultat de produire la saillie de l'angle sacro-vertébral , et par là une difficulté trèsgrande pour terminer le neuvième accouchement. Enfin dans le 1 0^^ , après un travail de huit heures , il survint une hémorrhagie abondante pour laquelle on fit chercher mon confrère, M. le docteur Lybaert, qui à son tour me fit appeler. Je pus constater que la tête se présentait de la même manière que dans la seconde observation- que le diamètre sacro-pubien était réduit à trois pouces; et qu'en même temps, à cause de l'hémorrhagie , il y avait urgence de terminer l'accouchement. J'eus donc recours au levier et je parvins, au bout de cinq à six minutes, à amener au dehors un enfant vivant, très-volumineux. La femme et l'enfant continuèrent à se bien porter.

Dans le cinquième cas, je fus appelé par la sage-

femme de Zeeverghem , auprès de l'épouse de... J'y appris les particularités suivantes. Cette femme après être accouchée trois fois très-facilement, eut ensuite deux accouchements très-difficiles, parce que la saillie de l'angle sacro-vertébral était beaucoup augmentée. Pendant les sept derniers mois de sa sixième grossesse, une afiFection rhumatismale ou plutôt une ostéomalacie l'avait obligée de garder sa chambre. Maintenant elle était depuis trois jours dans le travail. Je pus constater par le toucher que le rétrécissement du détroit était à peu près le même que dans le quatrième cas , et que les douleurs avaient complètement cessé. L'extraction de la tête se fit plus difficilement au moyen du levier que dans les cas précédents. L'enfant était déjà mort.

Si les adversaires du levier voulaient procéder de bonne foi dans la recherche de la vérité , nous les engagerions à venir examiner ces cas afin qu'ils pussent constater par eux-mêmes par quel degré de rétrécissement du détroit supérieur nous amenons la tête de l'enfant au dehors, et que si le travail n'a pas duré trop longtemps nous avons des chances d'avoir des enfants vivants.

Ce ne serait pas un hors-d'œuvre que de comparer ce que font dans des cas de rétrécissements du genre de ceux que nous avons signalés, les auteurs qui ne se servent pas du levier.

DuGES dit (page 221 , ouvrage cité) : « Depuis trois pouces et demi , jusqu'à trois pouces et un quart , et même trois pouces (version). — Forceps ou version. » Plus loin Ibidem : « Depuis trois pouces et un quart (ou trois pouces), jusqu'à deux pouces trois quarts et quelquefois jusqu'à deux pouces et demi. — Symphy-

séotomie (enfant vivant) , ou crâniotomie (enfant mort). »

Ainsi dans le premier cas, nous employons le levier là où ils ont recours au forceps ou à la version , et dans le second, nous extrayons le plus souvent l'enfant vivant avec le levier là où ils doivent recourir à la symphyséotomie ou à la crâniotomie.

Il serait intéressant de savoir si dans les pays où les maladies des os sont plus fréquentes, comme chez nous, en Angleterre et en Hollande, il ne faut pas recourir plus souvent aux instruments pour des rétrécissements du détroit supérieur que pour l'inertie de l'utérus. Cette différence de causes expliquerait les motifs pour lesquels on a aussi accordé la préférence au levier dans ces pays, tandis que là où les maladies des os sont moins fréquentes et où par conséquent la tête peut descendre jusqu'au détroit inférieur, le forceps est plus usité.

Au commencement de notre pratique il nous est souvent arrivé de recourir au forceps dans des cas de dystocie ayant pour cause le rétrécissement du diamètre sacro-pubien : dans bien des cas nous avons eu des insuccès, comme cela est arrivé à plusieurs de nos confrères. Ce sont ces insuccès qui nous ont déterminé à employer le levier dans des cas analogues, et comme nous n'avons cessé de le répéter, nous n'avons eu, depuis, qu'à nous louer de notre manière d'envisager la question.

DE l'EiPlOI RATlONKEl