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plus de soin ; il est l’expression d’un altération bien caractérisée et que nous croyons pouvoir désigner sous le nom de gravelle biliaire.

Les sujets chez lesquels cette disposition existe rendent habituellement des matières fécales chargées de granulations plus ou moins dures et d’une coloration foncée. La présence de la matière arénacée dans leurs fécès aurait été constatée plus souvent, si le dégoût qu’inspire une pareille exploration n’avait empêché de s’y livrer; mais nous tenons de plusieurs malades , que pendant long-temps ils ont rendu par les selles une sorte de matière granuleuse et brune , dont la formation tantôt précédait et tantôt suivait l’expulsion de calculs biliaires plus volumineux. La ténuité de ces produits explique leur passage facile et sans douleur à travers les voies excrétoires de la bile , soit qu’ils viennent de la vésicule , soit qu’ils viennent du foie lui-même. Leur expulsion peut être considérée comme un symptôme de la disposition à la lithiasie biliaire , sinon de la formation déjà accomplie des calculs. La viscosité du mucus de la vésicule contribue sans doute pour beaucoup à la production de ces concrétions , dont la durée peut être plus ou moins longue et dont l’existence n’est révélée d’ailleurs que par leur expulsion au-dehors ou par l’examen cadavérique. A l’autopsie , on trouve la bile épaisse , trouble , granuleuse au toucher, ayant formé un dépôt dans le fond de la vésicule. Cette môme matière granuleuse peut se retrouver dans le foie, comme le témoigne Haller (1) par les expressions sui-

(1) Elément, physiol. t. vi, p. 570.

vantes : « Etiam arenulœ in hepale reperiuntur. » La matière qui compose la gravelle biliaire n’est pas la même dans tous les cas. Les belles observations faites par M. Magendie sur la gravelle rénale devaient faire présumer que la maladie analogue , étudiée dans le système hépatique , pourrait , suivant les cas , présenter un aspect différent. En effet , les exemples qu’il nous a été permis de recueillir ou d’observer, nous ont démontré qu’on pouvait admettre plusieurs variétés de cette affection fondée sur des apparences assez précises. Nous les distinguons par les dénominations suivantes.

Gravelle pigmentaire. — C’est celle qui est constituée par la matière colorante de la bile condensée et agminée en grumeaux plus ou moins volumineux. Ses traces ont été plusieurs fois observées sur des cadavres , et il est facile d’en reconnaître des preuves sur plusieurs descriptions de calculs biliaires faites à un autre point de vue. Les bêtes bovines dont les calculs abondent en matière colorante paraissent y être particulièrement exposées. M. Thénard parle d’un cas dans lequel il trouva la vésicule et les conduits biliaires d’un bœuf remplis d’une grande quantité de matière jaune à l’état pulvérulent,

Gravelle eholeslérique. — Les graviers biliaires qui appartiennent à celle-ci sont formés de cholestérine , tantôt pure, plus souvent unie à une certaine quantité de matière colorante. C’est à cette dernière variété qu’il faut rapporter la plupart des observations dans lesquelles on a trouvé plusieurs milliers de calculs dans la vésicule. Dans le fait que nous avons cité nous-mème , la cholestérine formait la majeure partie des granulations , et une

simple couche de matière colorante était déposée à la surface. Comme les grains calculeux avaient long-temps conservé leurs rapports dans la vésicule , presque tous offraient des facettes, et ceux dont l’exiguité ne permettait d’apercevoir que confusément cette disposition à l’œil nu , la présentaient d’une manière évidente en les examinant à la loupe.

Gravelle mélanique. — Cette variété est due à une altération du pigment biliaire qui le transforme en produit d’apparence charbonneuse. J’en ai rapporté un exemple bien prononcé {page 206), puisqu’on voit la malade rendre alternativement des calculs biliaires mélanés et une matière pulvérulente semblable à du charbon porphyrisé. Dans les échantillons que je possède de cette matière et qui sont obtenus par la tamisation ou l’évaporation du liquide où ils étaient suspendus , on en voit une partie sous forme d’une poudre fine , et le reste avec l’aspect de grumeaux dont les uns sont arrondis , les autres lamelleux ; ils sont hygrométriques mais beaucoup moins que l’extrait de bile , et leur saveur est trèsamère. Nous rapportons à ce genre de gravelle un fait trop brièvement consigné dans le mémoire de M. Fauconneau-Dufresne , où il dit qu’il a trouvé et qu’il conserve quinze grammes environ de matière charbonneuse pulvérulente déposée dans la vésicule d’une vieille femme.

Le nombre des calculs biliaires , tel qu’on le constate à l’autopsie cadavérique , éclaire sur la production de certains phénomènes relatifs à cette affection. Il démontre que la disposition sous l’influence de laquelle les concrétions se sont produites , a été prolongée, car les dif-

férences dans le volume des calculs tendent à démontrer que chacun d’eux a eu une origine indépendante et successive. Pendant cette formation , les calculs ont pris une figure corrélative et se sont juxta-posés de manière à se correspondre par des facettes. Lorsque les calculs biliaires sont en nombre considérable et que la vésicule otfre peu de développement , ils conservent leurs rapports et se comportent comme un calcul solitaire volumineux. Si ta vésicule présente au contraire beaucoup de capacité , ils peuvent perdre leur contiguïté et se déplacer dans les mouvements du corps ou pendant les impulsions exploratrices qu’on fait subir à la vésicule. C’est alors qu’ils peuvent donner la sensation d’un bruit de collision, comparé parJ.-L. Petit à celui qui est produit par le froissement de noisettes enfermées dans un sac. Chez les sujets très-amaigris , la disposition que nous signalons a quelquefois permis de soupçonner les cholélithes au moyen de la palpation , et l’on comprend que c’est encore un de ces cas dans lesquels le diagnostic peut s’éclairer accessoirement par l’application du stéthoscope. Ajoutons que lorsque la vésicule est d’un volume considérable et les calculs peu volumineux , leur articulation n’est plus un fait nécessaire et la forme arrondie peut coïncider avec un nombre considérable de calculs.

Caractères physiques des calculs biliaires. — Ils comprennent l’examen de la forme , du volume , du poids, de la consistance , de la couleur , etc.

La forme des calculs biliaires a été pour la première fois bien étudiée par Morgagni , dont l’esprit exact recueillait

tous les détails capables d’intéresser. Elle est sujette à de nombreuses variétés , mais on peut dire que ces variétés elles-mêmes sont soumises à des influences susceptibles d’être déterminées , et qu’en décrivant ces formes on ne rend pas compte d’un accident fortuit , mais d’une sorte de règle qui préside à la configuration. Les calculs solitaires de la vésicule sont en général arrondis ou ovalaires , souvent amincis vers l’extrémité qui correspond au col , et volumineux vers celle qui correspond au fond. On voit que leur forme est déterminée par celle de la vésicule elle-même quand ils deviennent volumineux , et qu’ils sont sphériques ou à forme indifférente quand leur développement est peu considérable. Les calculs multiples sont au contraire aplatis ou comprimés dans divers sens ; l’usure qui résulte du frottement et la pression continue dans un même sens déterminent une configuration, qui, sans prendre le caractère géométrique, s’en rapproche au point qu’on a vu des calculs presque exactement cubiques ou avec la forme de prismes, de pyramides triangulaires , d’octaèdres : je possède un calcul qui représente fidèlement deux pyramides à cinq faces adossées par leurs bases, et dont l’une est tronquée pour s’articuler avec un calcul plus petit , qui , dans ce sens , complète la pyramide. Les faces d’articulation sont généralement planes, ce qui a justifié, sans doute, la comparaison qu’on en a faite avec celle des dés à jouer. Mais le plan qu’elles représentent est loin d’être aussi parfait et il se rapproche davantage de celui que l’on observe dans certaines articulations du corps humain ; aussi Haller comparait les rapports qu’affectent les cal-

culs biliaires avec ceux des os du carpe. Pour compléter ce genre de comparaison , on pourrait l’appliquer à certains calculs biliaires disposés de telle sorte qu’une portion arrondie et saillante est reçue dans une partie excavée, comme on voit une tête osseuse reçue dans une cavité. Fabrice de Hilden (1) a signalé un exemple de cette énarthrose d’une nouvelle espèce , dans lequel un calcul biliaire était tellement creux qu’il pouvait presque recevoir le tiers de l’autre. Comme dépareilles dispositions ne sont pas communes , nous ajoutons ici un fait absolument analogue qui provient de la collection de M. Dubrueil (2) : sur un calcul fusiforme qui remplissait toute la vésicule , la partie inférieure était reçue dans une excavation de la supérieure {voy. pl. II, fig. l^®). On trouve encore un cas semblable emprunté à Bechmann par Morgagni , dans le but de prouver que les facettes articulaires des calculs sont un résultat du frottement. Le calcul distendait la vésicule et se trouvait formé de trois parties dont la moyenne entrait dans l’inférieure.

La connaissance de la formation des facettes articulaires peut être utilisée pour le diagnostic. Elle explique comment la déformation des calculs les rend anguleux

(1) Cent. 4, obs. lii*.

(2) C’est pour nous un devoir et un plaisir de reconnaître que nous devons plusieurs documents intéressants sur les calculs biliaires à notre obligeant collègue et ami , qui renonçant à publier lui-même, sur ce sujet, un travail dont la science eût profité , nous a généreusement cédé les matériaux de sa belle collection.

et par conséquent plus aptes à provoquer des accidents douloureux pendant leur migration dans le trajet des voies biliaires, Cette notion trouve encore une application importante , lorsqu’un calcul ainsi configuré est expulsé par l’anus. La détermination de l’existence de facettes à sa superficie indique sûrement que d’autres calculs existent dans la vésicule. Leur surface est généralement lisse et polie, surtout pour les calculs formés à la fois de matière colorante et de cholestérine.

Nous devons signaler une variété rare de calculs biliaires dont la surface se montre rugueuse , mamelonnée , comparable à celle des calculs d’oxalate de chaux , et qui méritent bien mieux le nom de muraux que ceux qui ont été vaguement indiqués par plusieurs auteurs , Walter et Prochaska entre autres. Ces concrétions nous paraissent devoir constituer une variété importante non seulement à cause de leurs caractères extérieurs , mais encore en raison de leur composition. Dans les échantillons que nous avons étudiés avec M. Dubrueil , ils étaient d’un brun noirâtre , durs , plus pesants qu’à l’ordinaire , trèsinégaux ; leur surface était dans certains points tuberculeuse, et dans quelques autres surmontée de véritables pointes rayonnantes ( voj/. pl. II , fig. 2). L’analyse chimique de l’une de ces productions , faite par M. Gerhardt , professeur à la Faculté des sciences de Montpellier, a montré qu’elle était entièrement formée de carbonate de chaux , et que la couche noirâtre de sa surface était due à une faible quantité de bile desséchée.

Il est des calculs biliaires tuberculeux formés de cholestérine qui a cristallisé en groupes striés dont la

base vient faire saillie à la surface du calcul ; ce sont les calculs muraux ou muriformes de Walter et Prochaska. Leur enveloppe corticale , qui est très - faible , s’est moulée sur cette forme dont la cause peut être rendue plus sensible par une coupe verticale de la concrétion. Quoi qu’il en soit , la forme de ces calculs biliaires muraux doit rendre leur présence irritante pour la vésicule , et surtout pour les parois des vaisseaux excréteurs, quand ils sont engagés dans leur cavité. On peut établir, d’après leur forme seulement, qu’ils doivent occasionner les plus violentes coliques hépatiques , si leur développement est un peu considérable.

Volume et poids. — Le développement des calculs biliaires présente de nombreuses différences , depuis les grumeaux solides qui appartiennent à la gravelle biliaire , jusqu’aux masses concrètes dont le volume est égal ou supérieur à celui de la cholécyste. On a généralement comparé leur dimension à celle d’une olive, d’une noix, d’un œuf; mais les variétés de développement sont si nombreuses , qu’on ne peut prendre aucun type habituel de comparaison , et que la meilleure division que l’on puisse adopter et mettre en rapport pratique avec les phénomènes morbides , consiste à les diviser simplement en petits , qui sont expulsés sans douleurs et qui sont fréquemment méconnus ; en moyens , dont l’expulsion provoque ordinairement les douleurs et les autres symptômes dont nous avons tracé le tableau ; et en grands , que leur volume met hors de proportion avec la dilatabilité du canal cystique , et dont le déplacement devient impossible. Le plus développé que nous ayons vu

était gros comme un œuf de poule {voy. pl. //, fig. 3). Le volume des calculs biliaires est , en général, en raison inverse de leur nombre. Toutes les fois qu’il y a beaucoup de calculs dans une vésicule , leur dimension est médiocre ; les calculs solitaires parviennent à un développement considérable, supérieur à la capacité de la vésicule elle-même qui se développe en môme temps que le produit qu’elle renferme. L’exemple le plus curieux que la science possède sous ce rapport est dû à Meckel (1). Ce savant anatomiste a décrit et fait graver un calcul extraordinaire, qui fut trouvé dans la vésicule d’un hydropique : il était cylindroïde , un peu recourbé sur luimême, et avait cinq pouces et demi de long et quatre pouces et demi dans sa plus grande circonférence. D’après une observation récente de M. de Meersmann (2) , un calcul extrait de la vésicule avait trois pouces de longueur et un d’épaisseur. Bien qu’on possède peu de données sur la durée de la formation des calculs biliaires, il est rationnel de présumer qu’ils séjournent pendant très-long-temps dans la vésicule avant d’acquérir ces dimensions insolites. En effet , après un certain temps , leur volume môme s’oppose à ce que la bile pénètre dans la vésicule en suffisante quantité , pour que leur accroissement soit continu et qu’il s’opère d’une manière égale. D’ailleurs , à certaines époques , la bile peut ne pas céder autant de matériaux que dans les premiers temps de leur formation où la disposition lithiasique est le plus pro-

(1) Mémoires de l’Académie de Berlin.

(2) Gazelle médicale , 1840.

noncée. Des calculs très-volumineux ont été trouvés dans le canal cholédoque ou dans les intestins ; l’étroitesse naturelle du conduit cystique fait présumer qu’ils ont acquis le dernier terme de leur dimension dans les organes où ils ont été rencontrés. Ces calculs portent alors les symptômes de rétention de la bile ou des matières alimentaires à leur plus haut degré.

Le poids des cholélithes est souvent méconnu par les malades qui en sont affectés. Il n’y a que ceux dont le développement est considérable qui occasionnent une sensation sourde et gravative dans la région de la vésicule. Mais cette impression est beaucoup moins prononcée qu’on ne le croirait en voyant ces concrétions ; elles sont d’une pesanteur spécifique très-faible, caractère tellement tranché qu’il suffirait seul pour les distinguer des concrétions urinaires, et même de toutes les autres productions lithoïdes accidentelles de l’économie. Le plus volumineux des calculs jusqu’ici observés ne pesait qu’une once six gros (Meckel). Leur pesanteur spécifique diffère peu celle de la bile ; les déterminations qu’on a voulu en donner ne sont pas rigoureuses, et elles ne pouvaient l’être à cause des variations qu’y introduisent tantôt la nature des matières composantes, tantôt certaines circonstances physiques.

Les calculs de cholestérine sont plus légers que tous les autres ; viennent en seconde ligne ceux qui sont formés de matière colorante , et ceux dont la matière paraît consister en du pigment altéré. Les plus pesants sont les calculs dans la composition desquels entrent des matières salines. Pour les calculs mixtes , la pro-

portion de telle ou telle substance indue sur la pesanteur spécifique. Gren a estimé celle-ci 0,803 pour les calculs cholestériques , et Thomson a indiqué le chiffre 1,08 pour ceux qui sont formés de matière colorante. Mais ces estimations ne peuvent pas être considérées comme rigoureuses ; car ces auteurs ne mentionnent pas l’état dans lequel se trouvaient les concrétions qu’ils ont examinées. Quand on incise convenablement une vésicule biliaire renfermant des calculs , on les trouve placés dans la partie déclive de sa cavité ; si on les dépose dans l’eau , ils gagnent immédiatement le fond du liquide. Mais la dessiccation diminue leur pesanteur spécifique ; elle a pour effet de créer des intervalles dans lesquels l’air s’introduit , en rendant le calcul plus léger sous un même volume. Plusieurs essais comparatifs ont démontré qu’un calcul frais perdait , en se desséchant , environ un cinquième ou même un tiers de son poids. Aussi, à l’état sec, la plupart surnagent-ils à l’eau ; mais si on les y laisse séjourner pendant un certain temps , ce liquide les imbibe, déplace l’air retenu dans leurs interstices , et alors la plupart d’entre eux gagnent le fond. En somme, on voit que ces calculs , sous un volume assez considérable , offrent peu de masse ; leurs molécules sont peu cohérentes , un choc léger les fait éclater quand ils sont secs, et la simple pression des doigts permet de les écraser facilement quand ils sont frais. Il n’est donc pas étonnant que l’idée de les détruire par lithotritie soit venue dans l’esprit d’un praticien moderne , dans le cas où des fistules biliaires accidentelles permettent de porter sans danger dans la vésicule les instruments destinés à ce but.

Mais les circonstances où un pareil moyen pourrait être rationnellement appliqué , sont elles-mêmes peu communes.

Couleur , consistance , etc. — Parmi les caractères physiques des calculs biliaires , il en est peu d’aussi variables, d’aussi incertains, et sur lesquels on ait pourtant plus insisté. C’est principalement au sujet de leur couleur que Morgagni a déployé un luxe d’érudition qu’on peut qualifier de superflu. Sans reproduire ici tous ces détails sans application , nous mentionnerons néanmoins les variétés principales de la coloration des calculs biliaires , parce que , malgré les preuves données par Morgagni sur l’inconstance de ce caractère , on a voulu fonder sur lui un moyen de distinguer les calculs biliaires des intestinaux. Moreau (1) a admis que les premiers étaient toujours jaunes ou verts , tandis que les seconds étaient gris ou noirs. Il y a erreur pour les deux cas. t.es calculs biliaires présentent bien généralement une teinte jaune-verdâtre , mais indépendamment du changement des nuances qui peuvent varier depuis la teinte dorée jusqu’au vert foncé, il n’est pas d’autre couleur qu’on n’y ait observée. La variabilité que nous avons constatée pour les nuances de la coloration de la bile , donne la mesure de celle des concrétions auxquelles elle donne naissance. Les plus communes , après celles que nous avons mentionnées , sont brunes ou noirâtres. Il est des calculs parfaitement noirs , nous en avons déjà cité des exemples ; d’autres ont une apparence blanchâtre : la collection chimique de la

(1) Mémoires de l’Académie de chirurgie, t. m.

Faculté possède de beaux échantillons de ce genre. Dans des cas plus rares , on en a vu de rouges (Bartholin) ou de bleus (Coïter), etc. Il est une variété qui a été encore moins souvent observée et que j’ai eu occasion de rencontrer à l’orifice du canal cholédoque d’un lapin t elle consiste en des calculs entièrement transparents et cristallins. Ces derniers sont formés de cholestérine pure et n’acquièrent jamais un grand volume.

Un même calcul offre souvent à sa surface des nuances différentes. Des taches foncées existent sur un fond clair, et si Ton brise le calcul, on reconnaît que les couches ou les stries qui le composent offrent aussi des aspects bien distincts, sur lesquels nous aurons occasion de revenir en nous occupant de la structure. La surface de certains calculs offre une couleur terne et un aspect mat; d’autres, au contraire, sont luisants, comme s’ils étaient revêtus d’une couche de vernis ; on observe particulièrement ce dernier caractère sur les facettes articulaires des calculs multiples.

On a cherché les causes de la différence de coloration des calculs dans l’influence de l’ûge ou de la teinte de la bile. Reverhort (1) avait établi en règle que les calculs sont d’autant plus pâles que les sujets sur lesquels on les observe sont plus jeunes , et que la vieillesse leur donne une couleur de plus en plus obscure; mais Morgagni a recueilli une foule de faits pour détruire cette assertion , sur laquelle nous ne saurions insister. Quant à l’influence de la couleur de la bile sur celle des calculs

(1) Dissert, tic molu bilis, f 57.

biliaires , elle pourrait être plus réelle pour les calculs formés de pigment , mais quant aux calculs cholestériques celte influence est nulle ; et d’ailleurs , l’altération du pigment biliaire a pu se faire après sa condensation en calcul. Il faut reconnaître toutefois que la bile imprègne généralement la surface des concrétions qu’elle forme , ce qui explique la plus grande fréquence de leur couleur jaune-verdâtre, en môme temps que cette pénétration rend compte de la saveur amère qu’on leur constate, même après qu’ils sont desséchés.

Les cholélithes ont une consistance onctueuse , et quand on les écrase dans les doigts , ils laissent l’impression d’une poudre grasse. Quelques-uns paraissent légèrement hygrométriques ; ils tachent le papier dans lequel on les conserve long-temps. Ils résistent bien moins à l’action de l’air et de l’humidité , dans les collections , que les calculs urinaires, et deviennent plus friables quand ils sont anciens. Quand ils sont échauffés à la température du corps depuis un certain temps , ils se laissent modérément déprimer sans s’écraser; ils sont d’ailleurs mauvais conducteurs du calorique , et ne s’électrisent point par le frottement.

Elude chimique des concrétions biliaires. — H y a déjà long-temps que la science a recueilli d’importantes notions sur la composition chimique des cholélithes. Les analyses récentes n’ont fait que confirmer , en les perfectionnant, les recherches qui datent d’une époque qu’on peut dire ancienne , si on la met en rapport avec les transformations progressives d’idées dont la chimie nous

ort'rc tant d’exemples. On pourra remarquer du moins que les principaux travaux qui ont été successivement publiés sur la bile , ont changé les idées antérieurement admises sur sa composition , tandis que ceux qui concernent les calculs biliaires se sont montrés confirmatifs d’une môme opinion. C’est à Poulletier de La Salle qu’il faut rapporter les premiers essais satisfaisants sur l’analyse des calculs biliaires ; car les travaux antérieurs de Hartmann, Boërhaave, Ludwig, Spielmann , etc. , étaient très-imparfaits , et n’avaient pas détruit l’idée générale d’après laquelle ces calculs étaient regardés comme de la bile concrète. Poulletier traita des cholélithes par l’alcool bouillant , et obtint , après la filtration et le refroidissement de la liqueur, un grand nombre de cristaux brillants qu’il compara à l’acide borique et aux fleurs de benjoin. En 1787 , Fourcroy poursuivit et étendit les expériences de Poulletier; il trouva dans un morceau de foie humain , et plus tard dans les corps des cimetières passés au gras , une matière semblable au blanc de baleine et dont il reconnut aussi l’analogie avec la substance cristallisée en paillettes , indiquée dans les calculs biliaires par son prédécesseur. Il confondit ces diverses substances sous le nom A'adipocire , et ne tarda pas à reconnaître que la matière qu’il avait ainsi désignée entrait dans la composition d’un grand nombre de calculs de la bile humaine. Mais Fourcroy vit aussi que , parmi ces derniers , il en existait dans lesquels on observait une matière différente de l’adipocire, et qui par sa couleur pouvait être rapprochée de la bile elle-môme. A l’exemple des anciens chimistes, Fourcroy

continua à considérer ces derniers calculs comme de la bile épaissie , et joignant à ces différences de nature des considérations tirées du siège et de la structure , il distingua six genres de calculs biliaires : les hépatiques bilieux , les hépatiques adipocireux , les cystiques bilieux , les cystiques corticaux , les cystiques adipocireux et les cystiques mixtes ou adipo -bilieux.

Les bases hétérogènes de cette classification prouvent seules que les notions de Fourcroy sur les calculs biliaires étaient incomplètes. Il n’avait point reconnu , en effet, le rôle de la matière colorante dans leur formation. Il était réservé à M. Thénard de préciser la part que cette matière occupe dans la constitution de certains calculs ; elle fut retrouvée en grande abondance dans la bile de plusieurs animaux , tantôt seule , tantôt mélangée avec l’adipocire, avec une certaine quantité de matière muqueuse. Depuis ces travaux , on n’a rien changé de fondamental à la connaissance de la composition des calculs biliaires. Quelques variétés nouvelles ont seulement été signalées , et la nature chimique de l’adipocire mieux déterminée. Cette dernière substance a été surtout bien étudiée par M. Chevreul , qui a constaté son existence non-seulement dans les concrétions biliaires , mais dans la bile elle-même où elle a été aussi retrouvée par M. Boudet (1) , et où nous avons reconnu plus tard , à l’aide du microscope , qu’elle existait à l’état d’isolement et de suspension ; vérification importante et qui permet de comprendre plus facilement la part qui lui est dévolue dans la formation des calculs.

(1) Journal de pharmacie, 1845.

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D’après ces données, nous admettons un ordre principal de concrétions formées dans la bile, qui ont pour élément la cholestérine et la matière colorante, tantôt isolées, tantôt réunies en proportions diverses et associées, avec une certaine quantité de mucus. Ces concrétions sont les plus fréquentes , celles dont les conditions d’origine sont les plus simples , et elles méritent véritablement le le nom de biliaires , dans ce sens que leurs matériaux sont suspendus dans la bile et ne font qu’obéir à quelques influences accidentelles qui en favorisent l’agrégation. Nous y adjoignons un groupe accessoire comprenant les concrétions beaucoup plus rares que l’on a trouvées d’une manière presque exceptionnelle , et qui sont dues tantôt à l’excès de matières salines dans la bile , tantôt à la participation d’autres matériaux.

Les calculs de cholestérine pure sont assez rares ; ils offrent alors l’aspect blanchâtre ou cristallin et quelquefois diaphane dont il a été parlé plus haut. Le plus souvent la cholestérine est associée à une médiocre quantité de matière colorante , ou même à de la bile qui les imprègne dans l’état frais. Nous donnons donc cette dénomination aux calculs où la cholestérine prédomine d’une manière tranchée , et dans lesquels on retrouve toutes les propriétés chimiques de cette substance. On les distingue aux caractères suivants : ils sont très-légers, faciles à désagréger mécaniquement en paillettes brillantes fusibles par le moyen de la chaleur , insolubles dans l’eau , solubles dans l’éther et la térébenthine à froid et dans l’alcool bouillant. Plusieurs de ces propriétés avaient été vérifiées expérimentalement par les physiologistes avant

que la nature chimique des calculs cholestériques fût reconnue ; ainsi leur fusibilité par la chaleur avait été le sujet d’expérimentations nombreuses de la part de Haller et de Morgagni. Si on les expose à la chaleur, ils se fondent en pétillant et donnent lieu à des jets de flamme comme la plupart des corps gras. Le produit de la fusion recueilli dans une capsule métallique se présente sous la forme d’un liquide transparent , exhalant une odeur de graisse chaude , et qui se prend par le refroidissement en lames rayonnées. Si on la distille , elle se volatilise sans éprouver d’altération. La solubilité de ces calculs dans l’éther et la térébenthine était également connue des expérimentateurs ; et l’on sait qu’un médecin de Dijon , Durande , avait fondé sur ce caractère une méthode spéciale de traitement sur laquelle nous aurons à revenir plus tard. L’éther est un dissolvant plus actif que la térébenthine , aussi occupe-t-il une proportion double dans le remède de Durande. Un calcul de 50 centigrammes mis dans le premier liquide à froid a été totalement dissous en moins de deux heures, tandis qu’il en a fallu trente pour produire le même phénomène sur un calcul du poids de 60 centigrammes. L’action de la térébenthine est plus sensible à la chaleur du bain de sable. Quant à l’action de l’alcool bouillant , elle a été parfaitement constatée par M. Chevreul , puisque ce dissolvant lui a servi pour extraire la cholestérine des calculs humains , et pour l’obtenir après la filtration et le refroidissement de la solution alcoolique. La cholestérine ainsi obtenue n’éprouve aucune altération par la potasse et la soude caustiques ; elle prend une couleur orangée par le

contact de l’acide sulfurique concentré à la température ordinaire. Traitée par son poids d’acide nitrique bouillant , elle est décomposée et convertie en acide cholestérique d’une couleur jaune-orangée, d’une odeur analogue à celle du beurre, d’une saveur faible et slyptique, fusible à 58 degrés , soluble dans l’alcool , d’où l’eau le précipite et le fait obtenir par l’évaporation sous forme de petites aiguilles blanchâtres. D’après M. Chevreul , la cholestérine des calculs biliaires est composée de : carbone, 88,095; hydrogène, 11,880; oxygène, 3,025.

Les calculs de matière colorante pure sont plus fréquents que les précédents ; mais ils le sont moins que les calculs mixtes. Nous aurons encore en vue ceux dans lesquels la matière colorante est en assez grande quantité pour que ses caractères prédominent. Ils sont, en général , plus pesants que ceux de cholestérine et d’une nuance plus variable. Cette matière est moins bien connue que la précédente , sous le rapport de ses propriétés chimiques. M. Thénard la trouva suspendue dans la bile humaine , sous forme d’une poudre jaune , à laquelle il donna le nom de matière jaune de la bile, et dont il signala la relation avec les calculs biliaires. Plus tard , Gmelin essaya sur elle divers réactifs , après l’avoir obtenue d’un calcul biliaire de bœuf dont elle formait la partie principale. Privée de cholestérine par l’éther ou l’alcool bouillant, elle se présente sous forme d’une poudre jaunâtre ou brune , foncée ou rougeâtre, sèche, friable , sans odeur , brûlant sans se fondre , en dégageant une odeur empyreumatique animale et laissant un résidu charbonneux abondant. Mise en contact avec l’eau, elle

s’y gonfle légèrement , et , sans s’y dissoudre , lui communique une teinte ambrée ; elle se dissout dans la térébenthine et dans l’ammoniaque caustique , mais le meilleur dissolvant est l’hydrate potassique. La dissolution obtenue par la digestion est d’un jaune-clair et devient d’un brun-verdâtre à l’air. Traitée par l’acide nitrique, elle donne une réaction considérée comme caractéristique par Gmelin. Si l’on n’ajoute pas trop d’acide à la fois , en ayant soin de bien mêler les deux liquides ensemble , la liqueur devient d’abord verte , puis bleue , violette et enfin rouge , et ce changement de couleur s’opère dans l’espace de quelques secondes. Au bout d’un instant , la couleur rouge disparaît aussi ; la liqueur devient jaune , et les propriétés de la matière colorante sont changées. Il ne faut qu’une faible quantité de matière pour rendre sensible la réaction indiquée , qui a lieu aussi lorsqu’elle est mélangée avec divers liquides de l’organisme , ce qui permet de la reconnaître dans le sérum du sang , l’urine, etc. D’après Berzelius (1) , la matière colorante est mixte et se compose de biliverdine et de biUfulvine. La première , qui est la plus importante et qui possède des propriétés entièrement analogues avec celles de la chlorophylle, s’obtient en traitant par le chlorure de baryum la solution filtrée d’extrait de bile dans l’alcool anhydre. La bilifulvine est isolée en instillant de l’eau de baryte dans la solution alcoolique , dont on a séparé , par filtration , le précipité de biliverdine produit par le chlorure de baryum.

(l) Recherches sur la bile , dans \a Revue scient, et indust. de M. Quesneville, t. u.

L’analyse élémentaire de la matière colorante n’a pas encore été faite avec beaucoup de rigueur. D’après Thomson , elle renferme plus de la moitié de son poids de carbone. L’hydrogène , l’oxygène et l’azote formant le reste , tout fait présumer que la combinaison de ses éléments n’a pas une grande fixité , et qu’elle est sujette à diverses altérations.

Nous croyons devoir considérer, par exemple, comme le résultat d’une altération , les calculs mélaniques ou d’apparence charbonneuse , dont Rich. Powel a fait une étude particulière. D’après ses observations , quand on leur a enlevé par les dissolvants ordinaires , tels que l’eau , l’alcool , l’éther, les acides et les alcalis , une petite quantité de matière soluble dans ces réactifs , il reste une masse insoluble , foncée en couleur et insipide , qui ne subit pas d’altération lorsqu’on la fait rougir dans un appareil distillatoire. Si on la chauffe dans du gaz oxygène, elle donne d’abord une légère trace de fumée; après quoi elle prend feu , et brûle sans flamme ni résidu avec formation de gaz acide carbonique. Les calculs mélaniques sont assez rares ; ils ont été néanmoins observés plusieurs fois , et récemment encore par M. Fauconneau-Dufresne qui dit les avoir vus irréguliers et hérissés de pointes. Ceux que j’ai obtenus moi-même du sujet dont l’observation a été citée , ressemblaient à des segments de sphère ; ils étaient poreux et d’une pesanteur spécifique , moins considérable que celle de l’eau après leur dessiccation. Berzelius dit qu’ils paraissent consister principaleiïient en charbon. M. Garrot , qui en a récemment examiné , conclut de ses expériences qu’on peut les sup-

poser formés de mucus ou d’albumine altérés , imprégnés d’une petite quantité de matière colorante et d’une huile grasse particulière. Notre collègue , M. Berard , qui a bien voulu examiner chimiquement plusieurs fragments de calculs que nous lui avons remis , est arrivé à une opinion beaucoup plus probable , d’après laquelle ces calculs consisteraient en une altération de la matière colorante , dans laquelle la proportion de carbone aurait notablement augmenté. Mais ce qui démontre qu’ils ne sont pas formés de charbon pur, c’est qu’ils sont décolorés par le chlore.

Les calculs biliaires qu’on a le plus souvent lieu d’examiner sont mixtes , c’est-à-dire formés d’une proportion variable de cholestérine et de matière colorante , tantôt confondus ensemble et tantôt disposés en couches uniformes. Il s’y joint , en outre, du mucus que nous considérons comme un agent puissant d’agrégation dans les éléments des calculs , quelquefois de l’albumine , et ordinairement aussi de la bile qui les imbibe , contribue à colorer leur surface , et dont la partie aqueuse pénètre leur substance , au point que la dessiccation enlève aux calculs biliaires une grande partie de leur poids. Tels sont les éléments essentiels de ces calculs ; il est facile de reconnaître leur existence et leurs proportions à l’aide de divers procédés analytiques. Voici celui qu’on met le plus généralement en usage , d’après Berzelius (1).

On pulvérise les calculs biliaires , et on les traite par l’eau aOn d’en extraire la bile desséchée *, puis on fait

(1) Traité de chimie, t. vu, p. 237.

bouillir la poudre avec de l’alcool , et on filtre la dissolution encore bouillante , de laquelle la cholestérine se précipite par le refroidissement sous forme de feuillets cristallins. Lorsque l’alcool ne dissout plus rien, on traite le résidu par une faible lessive de potasse caustique , dans laquelle se dissolvent la matière colorante , le mucus biliaire et l’albumine coagulée. On sursature la dissolution avec de l’acide acétique , qui précipite la matière colorante avec le mucus biliaire , et l’on peut extraire la matière colorante de ce précipité par l’acide acétique concentré. S’il existe de l’albumine dans la dissolution précipitée, elle se découvre au moyen du cyanure ferroso-potassique. Pour obtenir le mucus , on peut encore suivre un moyen signalé par M. Garrot , qui consiste à traiter par la térébenthine la matière colorante des calculs mixtes privés de cholestérine par l’éther. On observe que l’essence laisse une partie non dissoute. En recueillant celle-ci sur un filtre , et en la lavant avec de l’éther pour la priver de l’essence qu’elle peut retenir, on obtient un résidu qui n’est autre chose que du mucus un peu altéré et d’un aspect rougeâtre.

Les calculs qui forment le second groupe renferment des substances salines ou des matières inorganiques en proportion variable. On ne connaît encore qu’un petit nombre d’analyses dans lesquelles on ait constaté leur présence : ce sont le carbonate de chaux , le phosphate de chaux et de magnésie , le carbonate de soude , l’oxyde de fer, etc. Ces substances sont généralement associées avec la matière des calculs ordinaires en des proportions inférieures. Voici leur mode d’association dans trois

analyses quantitatives mentionnées par M. L’Héritier (1) :

Calcul analysé par M. Henry : — cholestérine , 0,80 ; matière jaune, 0,08; carbonate de chaux , 0,06; carbone, 0,01 ; carbonate de soude, oxyde de fer, bile et perte , 0,05.

Calcul observé par M. Andral , analysé parM. Joyeux : — cholestérine , 33,5; matière jaune, 9 , phosphate de chaux et de magnésie , 1 ; sels solubles , 1,5; eau, 18,5.

Calcul analysé par M. L’Héritier : — cholestérine, 44,70; matière jaune, 6,07; matière verte, 9,12; phosphate de chaux , 5,07 ; phosphate de magnésie , 2,63; carbonate de soude, 0,40, carbonate de chaux, 0,61 ; oxyde de fer, traces; eau, 30,49.

Ces analyses indiquent , comme on le voit , que diverses substances entrent accessoirement dans la formation de calculs très-composés. Nous ne connaissons qu’un seul fait de calcul trouvé dans la bile et entièrement composé de carbonate de chaux : c’est celui que nous avons décrit plus haut, et dont la forme était comparable à celle des calculs muraux.

Enfin , il est certains cholélithes dans lesquels on retrouve , en proportion dominante , les matériaux essentiels de la bile , et qui paraissent formés par une sorte d’extrait , dont la solubilité est diminuée par des causes particulières. Les anciens médecins pensaient que tous les calculs étaient de cette nature et se trouvaient formés de bile concrète ; Fourcroy rangeait encore dans la même catégorie ceux qui étaient composés de matière

(1) Traité de chimie pathologique, p. 699.

colorante. L’analyse chimique ayant porté beaucoup de clarté sur la composition des calculs , on a reconnu que les concrétions dont nous nous occupons actuellement étaient au contraire fort rares , et qu’il existait peu de conditions favorables à la solidification du principe essentiel de la bile , à cause de sa grande solubilité dans l’eau. Aussi les calculs de ce genre cèdent- ils à l’eau une plus grande proportion de leurs éléments que ceux que nous avons déjà examinés ; c’est du moins ce que nous avons observé pour des calculs de bile concrète , recueillis dans un foie de bœuf.

Ces calculs sont généralement mous, hygrométriques , d’une grande amertume , plus pesants que ceux de cholestérine et de matière colorante ; ils se dissolvent dans l’alcool , l’éther et la térébenthine. L’analyse chimique n’a donné sur leur composition que des résultats imparfaits , qu’il importe de yérifier ou de perfectionner par un nouvel examen. Dans un calcul analysé par M. Orfila (1) , une certaine quantité de picromel fut trouvée associée à de la matière grasse et à de la matière jaune. M. Caventou (2) a également rencontré ce corps dans un calcul du poids de 12 à 13 décigrammes. M. Fauconneau-Dufresne (3) a signalé dernièrement une variété de calculs qu’on pourrait appeler résineux , en raison de leur aspect et des qualités de leur matière composante. Ces calculs, ajoute-t-il, se broient avec

(t) Annales de chimie, t. lxxiv, p. 54.

(2) Journal de pharmacie, t. m.

(3) Revue médicale, 1. 1841.

facilité en donnant lieu à une poudre jaune-verdâtre , semblable à de l’aloès pulvérisé. L’alcool , l’éther, les solutions alcalines et l’essence de térébenthine la dissolvent presque en totalité. Le traitement par l’éther laisse une petite quantité de matière poisseuse , blanchâtre , qui a les caractères du mucus. Après filtration et évapo- ' ration , on obtient un enduit jaune-verdâtre , transparent , sec et friable , s’enlevant par écailles , sans odeur , se fondant en un liquide transparent par l’action du calorique , et ne tardant pas à bouillir si l’on continue cette action , en donnant lieu à des vapeurs d’une odeur balsamique , jusqu’à ce qu’il soit réduit en un charbon léger. Cette matière jouit de toutes les propriétés attribuées aux résines. Ces calculs seraient donc formés par la résine de la bile (de M. Thénard) presque pure.

Les résultats jusqu’ici obtenus , quoique dignes d’intérêt , ne sont pas suffisants pour donner une idée exacte de la nature chimique de ces calculs. Les occasions d’en faire l’analyse n’ont pas été assez multipliées , et la plupart de leurs résultats s’éloignent trop des idées que l’on possède actuellement sur la composition de la bile , pour qu’il convienne de les accepter tels qu’ils sont présentés. Peutêtre ces calculs , dans lesquels on retrouve plusieurs des caractères de l’extrait de bile , ne sont-ils que des calculs ordinaires , imprégnés d’une quantité de bile suffisante pour qu’à l’analyse on ait retrouvé une proportion notable du principe essentiel de ce liquide (picromel, matière résineuse, acide choléique, etc.).

De la structure des calculs biliaires. — Après avoir

exposé leur composition , il faut aussi connaître leur mode d’agrégation ou de structure , qui se révèle par des caractères particuliers.

F. de Hilden (1), Malpighi (2), Kentmann (3), Trew (4) se sont les premiers occupés de ce sujet , et ont signalé la structure lamellée et la disposition de couches circulaires dans les cholélithes. Morgagni a résumé les faits qu’ils ont présentés, en y ajoutant lui- même diverses considérations ; mais il faut arriver jusqu’à Walter (5) pour trouver des documents nettement formulés sur la structure des calculs biliaires. Cet anatomiste en a examiné sous ce rapport un très-grand nombre , et a cru reconnaître dans leur disposition intérieure des caractères plus précis que dans leur forme , leur composition , etc. , en sorte qu’il a fondé sur eux la division des calculs biliaires , adoptée par plusieurs écrivains classiques. Voici comment il s’exprime: « Nec color , nec magnitudo , nec figura , neque minor neque major pars inflammabilis seu oleosa classes constituere valent. Maxima in his varietas est.... Internus habitus lapillorum monstrat triplicem classem.... Per mea expérimenta sunt lapilli striati , lamellati et corticati. »

(1) Centuria 4, obs. 44,

(2) Opusc. path.

(3) Jpud Gesner,, de omni rerum fossilium gener. — et apud Schenck.

(4) Commère, litt. 1734.

(5) Observationes anatomicœ.— Concrementa terrestria. Berolini , 177S, in-fol.

D’après Walter, les calculs striés sont ceux du centre desquels partent des stries triangulaires dont la base répond à la périphérie; il en distingue deux espèces : les cristallins et les muraux ou muriformes. Les calculs lamelleux ont un centre autour duquel sont immédiatement appliquées des couches disposées comme dans les oignons. Enfin , les calculs corticaux sont ceux où l’on peut distinguer successivement : un centre ou noyau ; une partie moyenne, quelquefois d’aspect rugueux avec des points brillants , d’autres fois formée par des fibres élégantes analogues aux tubes urinifères , ou par une substance poreuse ; une écorce ou couche extérieure d’une épaisseur variable , et qui est disposée , d’après Walter, comme l’écorce des arbres.

Les indications de Walter sont bien plus exactes que celles de ses devanciers , mais elles exigent de nouveaux détails.

Pour bien étudier la structure des calculs biliaires , on peut mettre en usage plusieurs procédés. En faisant une coupe verticale avec un instrument tranchant , on distingue les rapports des diverses parties constituantes entre elles, et l’on peut se faire une idée exacte de la disposition des enveloppes corticales. Mais la partie striée est rarement bien mise à découvert par ce procédé ; la section réduit en parcelles pulvérulentes les surfaces qu’elle entame , et le brillant cristallin est imparfaitement aperçu. Pour le rendre sensible, il faut déterminer l’éclatement du calcul par un coup sec ; on obtient alors des fragments plus ou moins irréguliers, mais sur lesquels les stries cristallines sont très-sensibles. Le noyau.

les couches amorphes peuvent être examinées au microscope , après avoir été partiellement détachées sous forme de poudre. Nous avons représenté {pl. /, fig. 4® ) l’aspect que l’on obtient et qui fait reconnaître le mélange de matière colorante et de cholestérine. Certains calculs lamelleux desséchés peuvent être successivement dépouillés de leurs couches superposées à l’aide d’une sorte de clivage. Enfin , on peut soumettre à l’action simultanée de l’éther et de la térébenthine un calcul biliaire , et l’examiner à mesure que son volume diminue par l’effet de la dissolution.

Nous suivrons pour la description de la structure des calculs biliaires l’ordre même de leur formation.

Le noyau existe constamment. On a bien signalé des calculs biliaires sous forme d’un tube cylindrique ( Glisson, Reverhorst); mais nous verrons plus tard que ce sont des incrustations calcaires des vaisseaux hépatiques devenus libres et non de véritables cholélithes. Quant à ce calcul signalé par Baillou (1) , et qui fut trouvé dans les intestins d’un nommé Dupéron , sous forme d’un cylindre perforé qui permettait le passage des aliments, rien ne démontre non plus que ce fut réellement un calcul biliaire. La substance du noyau est ordinairement formée de matière colorante imprégnée de bile et unie à du mucus. Si on l’examine dans l’état frais , la bile a quelquefois conservé sa liquidité ; mais après une dessiccation prolongée le noyau lui-même s’est desséché , et a subi une sorte de retrait qui le fait paraître comme

(1) Consiliorum medicinaliuin lib. — De volvnlo.

fendillé ou excavé {voy. fîg. 3^, pi. III). D’autres fois, c'est un petit caillot sanguin ou un grumeau muqueux qui constitue le noyau ; dans un calcul solitaire d’un petit volume , ce qui faisait supposer qu’il était de formation récente, j’ai pu reconnaître par l’examen microscopique les caractères du sang dans le noyau. L’espace qu’il occupe est plus ou moins étendu : quelquefois il se réduit à un point à peine perceptible, particulièrement dans les calculs formés de cholestérine ; d’autres fois il a un diamètre d’un à deux millimètres , sans conserver d’ailleurs de proportion fixe avec le volume des calculs. Son développement propre étant invariable est cause néanmoins qu’il paraît d’autant plus gros que le calcul lui-même est plus petit. Sa forme est ordinairement sphérique , mais dans les calculs articulés qui sont anguleux, elle est quelquefois modifiée. Sa position généralement centrale n’est pas cependant toujours telle. Lorsque le calcul est fixé dans une position où il peut s’accroître plus facilement dans un sens , les nouveaux matériaux qui concourent à son développement se déposent dans celui où le calcul est libre. Cette disposition est très-évidente dans un cholélithe qui provient de la collection de M. Dubrueil , et qui est à la fois remarquable par son volume et sa structure {voy. fig. P^pl. III).

11 est des concrétions biliaires qui présentent plusieurs noyaux. Nous possédons un calcul où il existe évidemment deux noyaux. M. Fauconneau-Dufresne dit en avoir observé quatre sur un calcul de forme pyramidale. M. Guilbert (1) en a compté jusqu’à cinq. Ces calculs com-

(1) Thèse.

posés résultent évidemment de calculs primitifs qui , juxla-posés dans la vésicule et rendus adhérents par des couches de mucus , ont servi ensuite de noyau général à une enveloppe commune. Nous avons en quelque sorte pris la nature sur le fait, chez un sujet dont la vésicule renfermait un nombre considérable de petits calculs biliaires. Certains d’entre eux , agglutinés par leurs surfaces respectives , formaient une masse inégale , dans les interstices de laquelle commençait à se déposer de la matière colorante ( voy. fig. 2, pl. III). Il faut sans doute ranger dans la même catégorie le fait remarquable mentionné dans le Sepulcretum de Bonnet (1), d’après lequel une pierre volumineuse était composée de neuf autres calculs d’une forme triangulaire , se fournissant un appui réciproque et facilement séparables avec la main ; ainsi qu’une observation plus étonnante encore empruntée par Morgagni aux Ephémérides des curieux de la nature (2), dans laquelle il s’agit d’un globe calculeux qui pesait deux onces et demie , et qui , après avoir été retiré de la vésicule, se sépara en soixante petits calculs d’un Jaune obscur, friables , tous pentaèdres et pesant un scrupule. Il est évident que , dans ces cas , il y a autant de noyaux primitifs que de calculs partiels , et que chacun de ces derniers joue , à son tour, le rôle de noyau par rapport à l’enveloppe générale. Mais il faut reconnaître que ces sortes de calculs sont d’une formation difficile, et qu’on n’en connaît encore qu’un petit nombre d’exemples.

(1) Lib. ui, Obs. 14, § 5.

(2) Tom. V, Obs. 129.

Quelquefois le noyau des calculs biliaires se trouve représenté par un corps étranger. Un des faits les plus intéressants que nous puissions signaler à cet égard est celui d’un ver ascaride lombricoïde desséché , qui servit de noyau de développement à un calcul trouvé dans le canal cholédoque d’une femme de 68 ans , qui mourut de diarrhée colliquative à la clinique de Strasbourg : 185 vers de cette espèce étaient dans l’estomac, et 30 avaient pénétré dans les divisions très-dilatées des canaux biliaires. Nous reproduisons ici la figure de ce calcul , d’après les planches de l’anatomie pathologique de Lobstein {voy . pg. 4, pl. III). Récemment nous avons observé un fait qui peut être rapproché du précédent. Sur un calcul du volume d’une amande et d’une grande mollesse, que nous avons recueilli dans le canal hépatique d’un bœuf, un fragment reconnaissable de douve servait de noyau à la concrétion. On a encore signalé quelques exemples de corps étrangers placés au centre de calculs biliaires. M. Nauche (1) a trouvé, dans une vésicule resserrée et vide , une incrustation calculeuse biliaire de la grosseur d’une petite noisette, qui s’était formée autour d’une épingle d’un pouce de longueur et de moyenne grosseur : cette épingle oxydée était logée dans une cellule des parois de la vésicule , et la pointe s’était fait jour hors de cette poche. M. Lacarterie (2) a cité le cas d’un calcul du volume d’une prune , com-

(t) Compte-rendu de la Société de médecine. — i«nce«e française, 1855.

(2) Gazelle de santé. 1827.

posé en grande partie de cholestérine , et dont le noyau fondu à la chaleur présenta une grande quantité de globules mercuriels. Ce calcul avait été recueilli sur un sujet affecté d’une maladie vénérienne et traité par les mercuriaux.

La partie intermédiaire entre le noyau et les enveloppes corticales ne présente pas toujours le môme aspect ; elle n’existe même pas d’une manière constante , car on observe des calculs dans lesquels les couches corticales sont immédiatement appliquées sur le noyau. L’existence de la partie intermédiaire s’exprime le plus souvent par la présence de stries radiées bien reconnues par Walter, et qui sont généralement disposées en lamelles triangulaires convergeant de la périphérie vers le noyau. Ces stries sont brillantes , d’aspect cristallin et formant un dessin agréable à remarquer, lorsque la cassure du calcul est heureuse. Les stries sont quelquefois disposées comme les barbes d’une plume sur leur tige commune, et ce sont alors ces axes de réunion qui convergent vers le centre du calcul. Prochaska (1) a donné plusieurs figures de ce genre de disposition plus rare que le précédent. D’autres fois les stries cristallines sont obscurcies par leur mélange avec de la matière colorante , et il en résulte une structure amorphe dans laquelle on voit, à des intervalles plus ou moins rapprochés , des points brillants se détacher à certaines incidences de lumière sur un fond coloré en jaune tantôt clair, tantôt foncé. Les couches corticales ne renferment pas d’ailleurs constamment la partie striée.

(i) De calcula felleo. — Opéra minora.

Sur beaucoup de calculs on observe des zones concentriques , dont les unes sont formées de lamelles striées placées entre deux couches de matière colorante ; sur d’autres on distingue des intersections, des couches et des stries , comme s’il existait un entrecroisement et une sorte de tissu dans le calcul. En6n, il est des calculs dont le medium est exclusivement formé de stries ou de matière colorante. Quand celle-ci existe seule, elle offre généralement plus de mollesse et se laisse plus facilement entamer par l’instrument tranchant que la partie périphérique. La nuance n’est pas identique dans toute l’étendue de la coupe verticale d’un calcul. Jaune au centre , elle devient plus foncée vers la circonférence , et sa surface présente quelquefois des points colorés en brun de distance en distance.

. Les enveloppes corticales existent généralement; dans les calculs cristallins il est néanmoins difficile de démontrer leur présence. Elles se réduisent aussi à une lame mince dans certains calculs où la partie striée forme presque toute la concrétion ; mais , dans la plupart des autres cas , elles forment une ou plusieurs zones distinctes et disposées avec une certaine régularité. L’épaisseur de ces enveloppes est très-variable. Dans les calculs nommés lamelleux par Walter, elles constituent toute l’épaisseur du calcul à partir du noyau ; une coupe verticale démontre alors qu’il est formé d’une série de couches concentriques d’une couleur et d’une densité variables. Dans les calculs sphéroïdes ou cylindriques , ces couches sont régulières et complètes. Mais si le calcul est aplati en divers sens ou s’il est ovoïde , et que son développe-

ment se soit particulièrement opéré vers une extrémité, les couches extérieures sont partielles et s’accommodent à la forme irrégulière du calcul. Ces zones consistent presque exclusivement en de la matière colorante , dont les matériaux se sont déposés à des époques différentes , ce que démontrent leurs variations de couleur et de consistance. Les couches juxta-posées adhèrent avec plus ou moins de force suivant les calculs ; il en est où il est facile de les séparer par fragments qui ressemblent à des calottes creuses irrégulières. Lorsque les enveloppes corticales sont placées seulement à la périphérie du calcul , leur épaisseur n’excède guère quelques millimètres dans les calculs volumineux. Ces derniers calculs , appelés corticaux par Walter, sont les plus composés ; on y retrouve à la fois les trois parties que nous venons d’examiner dans les calculs biliaires , et l’on peut facilement étudier leurs rapports d’agrégation.

Quant à la relation qui existe entre la structure et la composition chimique , elle est facile à saisir. Le noyau se trouve ordinairement formé par de la matière colorante et du mucus, ou par quelque principe naturellement étranger à la bile; dans des cas plus rares, ce noyau est blanc et se trouve formé de cholestérine ; les stries blanches et radiées sont exclusivement formées de cholestérine ; dans le médium amorphe des calculs biliaires , cette substance est mélangée en proportion variable avec la matière colorante ; si le calcul se compose d’un mélange de stries et de couches, cette disposition indique un dépôt successif de cholestérine et de matière colorante ; enfin , celte dernière matière appartient en propre

aux couches diversement colorées qui se dessinent sur la coupe verticale d’un calcul. Quant au mucus , il est intercalé entre les dépôts successifs , entre les stries , ou bien il est mélangé avec la matière colorante dont on le sépare à l’aide de l’essence de térébenthine, le plus souvent à l’état d’altération. La composition des calculs mélaniques ne coïncide pas avec une structure spéciale. Leur cassure est nette et d’un noir mat. Dans les calculs complexes sous le rapport chimique , les matières salines sont combinées avec les matières essentielles de la concrétion et sont rarement déposées en couches spéciales.

Mécanisme de la formation des calculs biliaires. — Nous avons déjà exposé en grande partie ce sujet en nous occupant des applications immédiates de la connaissance des caractères microscopiques de la bile. Nous n’aurons donc à ajouter ici que quelques considérations complémentaires , destinées à montrer que cette explication rend un compte bien plus exact des phénomènes que les théories émises jusqu’à ce jour. L’explication proposée par M. Maréchal (1), et d’après laquelle les calculs seraient dns à la présence de diverticules annexés à la vésicule biliaire, n’en est pas une à la rigueur. Elle ne fait qu’établir une des conditions matérielles, qui , favorisant la stagnation de la bile , facilite la concentration de ses éléments , mais elle ne montre pas quelles sont les conditions véritables qui disposent ces derniers à se réunir. D’ailleurs,

(1) Quelques remarques sur les maladies de la vésicule biliaire. Thèses de Paris, 18H.

il est avéré par l’expérience que les appendices cavitaires de la cholécyste sont rares en proportion des cas dans lesquels il se forme des calculs biliaires , et que si leur existence est favorable à ces derniers , du moins elle est loin de leur être indispensable. M. Bobilier (1) a attribué la formation des calculs biliaires à l’inflammation de la vésicule. Nous reconnaîtrons volontiers que l’état inflammatoire, porté à un certain degré, peut favoriser la production des calculs biliaires , en augmentant la sécrétion du mucus qui joue un rôle incontestable dans ces phénomènes ; mais il est évidemment un grand nombre de cas où l’inflammation , ne se traduisant par aucun signe , ne peut être démontrée, et nous ferons remarquer avec M. Littré qu’elle est beaucoup plus fréquemment consécutive que primitive. L’explication chimique proposée par des médecins du siècle dernier, renouvelée par M. Forbes (2) , et d’après laquelle les calculs biliaires seraient dus à l’action d’un acide qui des premières voies pénétrerait dans la vésicule , doit encore être considérée comme une hypothèse; car il n’est nullement démontré que les produits acides du tube digestif s’introduisent jusque dans la vésicule. S’il en était ainsi , les enfants chez lesquels les acidités gastriques s’engendrent facilement devraient s’y montrer plus sujets que les adultes , ce qui est évidemment le contraire. D’ailleurs , on ne voit pas que la matière colorante , précipitée par l’acide des voies digestives , au moment où la bile pénètre dans le duodé-

(1) Dictionnaire de médecine, art. Bile, par M. Littré.

(2) Même recueil.

num , favorise la formation de calculs biliaires dans cet intestin. Toutes ces explications sont insuffisantes pour rendre un compte exact du mécanisme de leur formation ; et l’obscurité qui a long-temps pesé sur ce sujet , tient en réalité à ce que les caractères microscopiques de la bile n’étaient point connus, ou ne consistaient qu’en des données fort imparfaites.

Ce genre d’inspection nous ayant démontré que les matériaux qui entrent dans la composition des calculs sont formés à l’avance , sont isolés et tenus en suspension dans le véhicule biliaire , que tous y apparaissent avec des caractères distincts et peuvent être considérés comme des calculs microscopiques , il devient très-facile de concevoir que cette disposition est la véritable condition de la facilité avec laquelle les calculs biliaires s’engendrent. Lorsque, sous l’influence des causes générales déjà examinées, la sécrétion de la bile est modifiée de manière à ce qu’il y ait augmentation dans la proportion normale des matériaux en suspension , lorsque l’action absorbante a concentré ces matériaux sous l’influence des conditions que nous avons signalées , la plus légère cause occasionnelle suffît pour déterminer la cohésion des corpuscules flottants dans le liquide de la bile. Un grumeau muqueux , une granulation un peu développée de matière colorante, un petit caillot sanguin, une paillette de cholestérine plus grande que de coutume , suffisent pour servir de noyau. A plus forte raison, un corps étranger accidentellement introduit ou formé dans les voies biliaires peut-il remplir le môme rôle et occasionner le môme résultat. Les molécules en suspension se précipitent autour de ce

point , la cholestérine avec son groupement cristallin , la matière colorante en formant ses couches si reconnaissables , et le mucus favorise l’agglutination de tous ces matériaux de manière à constituer le calcul.

Ce résultat considéré en lui-même est tout physique , mais les circonstances antérieures qui l’ont préparé appartiennent pour la plupart à l’ordre physiologique. La double influence de la constitution matérielle de la bile et des causes générales qui en ont rendu les caractères plus prononcés , s’exprime donc avec évidence et forme un nouvel exemple de l’association d’une action physique et d’une modification vitale, cause complexe sous les lois de laquelle se rangent de nombreux phénomènes dans l’économie animale.

De l'étal de la bile chez les sujets affectés de calculs biliaires. — Cet examen complète naturellement l’histoire générale des cholélithes , et vient confirmer l’opinion que nous avons avancée. L’observation démontre , en effet , que pendant la formation ou l’accroissement des calculs, la bile renferme une plus forte proportion des matériaux qui entrent dans leur composition. L’analyse chimique de la bile , faite dans ces circonstances par M. Chevreul , lui a démontré une augmentation dans la quantité de cholestérine ; l’inspection microscopique, exercée dans un cas semblable , nous a donné le môme résultat. Les exemples de bile foncée et chargée de substance colorante chez les sujets affectés de calculs biliaires , sont nombreux ; les vomissements qui surviennent quelquefois pendant le cours de cette maladie, attestent l’existence de ce carac-

1ère. Dans un cas remarquable signalé par Gibbons (1) , la bile , accumulée en grande quantité dans la vésicule , avaitdéposé des couches concentriques de matière coagulée. La composition même des calculs fait voir que le liquide où ils prennent naissance, doit varier aussi dans sa composition; en effet, l’existence exclusive ou prédominante de la cholestérine ou du pigment dans les concrétions , fait voir que ces principes devaient eux-mêmes prédominer dans la bile, à l’époque où elles se sont formées. Les couches alternatives de ces deux substances dans les calculs mixtes , démontrent encore les mutations que la nature de la bile a dû subir aux époques de leur déposition. C’est à cette conclusion du moins que doivent se borner les déductions rigoureuses. M. L’Héritier n’a pas craint d’aller plus loin , pour spécifier les modifications sécrétoires que l’on observe chez les sujets atteints de calculs biliaires ; il dit que la matière grasse abonde dans leur système circulatoire où elle est convertie en cholestérine , dont une partie , ne pouvant rester dissoute dans le véhicule aqueux de la bile , se cristallise et forme des concrétions. Cette assertion nous semble aller au-delà des faits ; la vérification chimique et microscopique de l’excès de cholestérine est une connaissance plus sûre et plus utile. Au reste, cette vérification elle-même ne peut pas être faite dans tous les cas , il est un moment convenable pour constater les rapports des altérations biliaires avec les cholélithes. C’est à l’époque de leur formation ou à certaines périodes de leur accroissement , qu’il con-

(1) Medical cases and remaries. — London, 1799,

vient d’examiner le liquide qui leur a donné naissance. Rien ne prouve que l’accroissement des calculs biliaires se fasse avec une continuité égale et soutenue ; tout fait présumer au contraire qu’il est des époques où leur volume s’accroît considérablement , et d’autres où il est à peu près stationnaire. Pendant cette période bénigne , la bile reprend ses caractères normaux , et peut les conserver plus ou moins long-temps. On s’explique ainsi comment Walter, qui a tenu compte de l’état de la bile chez la plupart des individus affectés de calculs qu’il a examinés, a trouvé ce liquide naturel chez un grand nombre , et a même constaté une altération de la bile tout-à-fait étrangère à celle qui favorise le développement des concrétions, Dans ce dernier cas la bile était blanchâtre , transparente et semblable à du sirop clarifié. Walter ajoute qu’il est très -rare de rencontrer des calculs dans ce liquide ainsi altéré.

b. ENTOZOAIRES DE LA BILE.

La bile forme un milieu favorable pour la production et l’accroissement de certaines espèces animales. La douve du foie , entre autres , qui serait mieux nommée douve de la bile , puisque c’est dans ce liquide qu’on l’observe et non dans le parenchyme hépatique proprement dit , se rencontre souvent chez les animaux et quelquefois chez l’homme. On peut même considérer cet entozoaire comme le seul dont la bile soit une condition ordinaire d’existence; en effet, les autres espèces animales qu’on y a rencontrées ne s’y trouvaient qu’accidentellement , ou

n’ont pas été suffisamment examinées pour qu’on puisse accepter leur existence sans la yérifier par de nouvelles recherches. Ainsi , on ne peut admettre qu’avec un doute légitime le genre de parasites observés par Bauhin (1) , et qui n’avaient qu’une ressemblance éloignée avec les douves. Quand Wepfer parle de vers trouvés dans le canal hépatique , et qu’il désigne sous le nom de sangsues (2) , on ne peut que supposer aussi une erreur de détermination. Il est à présumer encore que les vibrions , signalés par M. de Blainville (3) dans le liquide biliaire , ne doivent pas être considérés comme s’y développant fréquemment ; peut-être même ont-ils été admis d’après un examen trop rapide, car ce célèbre zoologiste n’en a pas confirnié la mention dans les notes qu’il a ajoutées au savant ouvrage de Bremser sur l’elminthologie. Quant aux ascarides que l’on a quelquefois observés dans les voies biliaires , leur origine primitive dans le canal intestinal et leur introduction dans les conduits excréteurs du foie constituent un fait d’une explication facile, et qui ne permet pas de soulever la question de leur développement primitif au sein de la bile. Ce sont donc principalement les douves qui constituent les entozoaires spéciaux de cette humeur.

La douve de la bile [distoma hepaticum, fasciola hepat.J séjourne dans les canaux hépatiques et la vésicule du fiel. Malpighi, Bidloo , Pallas , Jœrdens , Bucholz ,

(1) Sepulcret. anat.

(2) Ephem. nat. cur.

(3) Physiol. gén. et compar. , t. iii, p. 140.

Brera et quelques autres (1) ont positivement démontré son existence chez l’homme. Depuis, elle a été retrouvée quelquefois ; mais on peut la considérer comme rare , puisque Bremser, qui a tant multiplié ses recherches , assure ne l’avoir jamais rencontrée. Elle est , au contraire, très - fréquente chez plusieurs animaux, et notamment chez les ruminants domestiques , parmi lesquels elle fait beaucoup de ravages en certaines contrées ; on l’a aussi observée chez les ruminants sauvages , tels que les gazelles, les cerfs, les chamois, et chez des animaux d’un autre ordre , tels que des chevaux , des lièvres , des kanguroos , etc.

Il serait difficile de préciser les altérations de la bile sous l’influence desquelles les douves se développent; mais on ne peut s’empêcher d’admettre 'une modification spéciale dans ce liquide , quand on a égard aux circonstances suivantes. Les douves se forment et s’accroissent de préférence dans la bile des animaux herbivores , ainsi qu’on peut en juger par les indications qui précèdent. Aucune observation de ce genre , faite sur des espèces qui font usage d’un régime exclusivement animal , n’est encore parvenue à notre connaissance, et il a été déjà dit qu’elle était rare chez l’homme dont le régime est mixte. L’hiver et l’humidité paraissent favorables à leur formation ; en effet , c’est particulièrement dans les contrées humides qu’on les observe, et surtout quand le froid y ajoute son action. Elles ont été fort communes à

(1) Cités i)ar Bremser. — Essai zoologique et physiologique sur les vers intestinaux de l’homme.

Montpellier, pendant l’hiver de 1842-43 qui a été pluvieux ; nous en avons vu en grande quantité dans tous les foies de bœuf que nous avons examinés. Or, ces influences générales sont de nature à retentir sur la sécrétion biliaire , et à donner à son produit une modification favorable au développement de ces entozoaires. Quant aux affections morbides générales qui ont pu avoir quelque influence sur leur origine, on a recueilli à peine quelques données sur cette relation pathologique. Bucholz a trouvé une grande quantité de ces elminthes dans la vésicule du fiel d’un forçat qui avait succombé à une fièvre putride. Brera dit en avoir observé dans les canaux hépatiques d’un homme mort à la suite de scorbut compliqué d’hydropisie. Ces faits sont insuffisants pour qu’on puisse en tirer une conclusion. On remarquera toutefois que l’observation de Brera est relative à une maladie dans laquelle il existe une altération biliaire à peu près constante et déterminée.

La bile paraît être la condition d’existence la plus générale des douves, et lorsque , par exception , on les a trouvées ailleurs , il a été possible d’établir un rapprochement physiologique entre les liquides qui leur servaient de milieu. Quelques observateurs avaient parlé de douves ayant leur siège dans le sang de la veine porte; Budülphi (1) avait cherché à montrer que c’était une erreur d’observation, et son opinion avait prévalu. Mais récemment , un fait détaillé , recueilli par M. Duval (2) ,

(1) Fermium intest. hisl. nat., t. ii , p. 350.

(2) Gazette médieale, t. x, p. 769. 1842.

de Rennes, est venu démontrer la possibilité de l’existence des douves dans le sang veineux abdominal de l’homme. Sur le sujet qui les a fournies, il n’existait aucune érosion , aucune communication accidentelle qui eût permis leur passage des canaux biliaires dans la veine porte ; en sorte qu’on n’a pu élever le moindre doute sur l’origine et le siège insolite de ces animaux. Ce fait mérite d’être conservé ; il fournit un argument d’un nouvel ordre en faveur du rapprochement à établir entre la bile et le sang de la veine porte.

La douve de la bile est rarement solitaire. On en rencontre presque toujours un assez grand nombre chez les sujets qui en sont affectés. On reconnaît ces animaux à des caractères distincts ; leurs dimensions sont de deux à six millimètres chez l’homme, et d’un centimètre et au-delà chez la plupart des ruminants domestiques. Au reste , leur longueur est variable et en rapport avec la période de leur développement. Zeder a justement remarqué que les petites douves ne constituent pas une espèce particulière , mais ne sont que les jeunes des autres. Leur forme est aplatie et ovalaire; l’extrémité antérieure plus obtuse que la postérieure. Vers la première, on observe deux ouvertures ou pores, ce qui a valu à ces animaux le nom de distonies : l’une est placée en avant , et l’autre est située sur une des faces de l’animal , appelée face ventrale. L’organisation des douves paraît assez simple. Au milieu de la substance molle et gélatineuse qui les constitue , on distingue à l’œil nu , et plus favorablement à la loupe , des vaisseaux rameux qui se dirigent principalement vers les

parties latérales du corps et se réunissent pour aboutir au pore antérieur. Ces vaisseaux contiennent une matière liquide, brunâtre, qui n’est autre chose que la bile altérée, qui leur sert de nourriture et dans laquelle on reconnaît au microscope les corpuscules de matière colorante. Chez certains individus , la partie centrale est occupée par des vaisseaux entrecroisés, dans lesquels on distingue, au moyen d’un grossissement médiocre , des germes ou ovules parfaitement reconnaissables. Ce sont les oviductes, dont la présence donne aux individus qui en sont pourvus une couleur plus foncée et une plus grande opacité. Ces oviductes, qui n’existent pas chez toutes les douves, vont aboutir au pore de la face ventrale. Otto croit avoir observé sur ces elminthes un système nerveux , dont l’existence a été niée par d’autres zootomistes. Nous nous abstenons d’entrer, au sujet de leur organisation , dans des détails qui seraient ici superflus.

La présence des douves dans les vaisseaux biliaires y détermine une irritation qui revêt le caractère chronique et produit des résultats locaux , variables suivant l’époque à laquelle on les examine. Dès le principe , les canaux biliaires s’injectent; on y découvre une vascularisation prononcée , et il s’opère à leur surface une sécrétion abondante de matière muqueuse , épaisse , tenace et colorée en jaune par la bile. Plus tard , ces vaisseaux se dilatent dans une étendue plus ou moins considérable , en même temps leurs parois s’épaississent et prennent un aspect comparable à celui de la tunique moyenne des artères. Leur développement et le changement de couleur qui résulte de la transformation organique modifient

les rapports de ces vaisseaux, dont quelques-uns se distinguent à travers l’épaisseur même du parenchyme hépatique , à leur coloration jaunâtre et à leur forme semblable à celle d’une corde tendue. Pendant que les gros canaux biliaires subissent cette altération , les rameaux d’un moindre volume qui viennent y aboutir s’oblitèrent quelquefois , et il en résulte alors un véritable cæcum tubuleux , plein de mucosité dans laquelle les douves sont invisquées. Quand ce résultat qui n’est pas constant s’accomplit , les douves meurent parce qu’elles cessent de recevoir la bile qui constitue leur substance nutritive. Dans une période plus avancée , les canaux biliaires s’ossiflent ou plutôt s’incrustent à la manière des artères. L’incrustation atteint particulièrement les couches interne et transforme le canal biliaire en un tube osseux, disposition déjà connue de Glisson. On reconnaît ce degré d’altération en pressant le foie des animaux qui en ont été affectés. Cet examen donne la sensation de nodosités qui s’écrasent à la pression , en faisant entendre un craquement qui résulte de la fracture des lamelles d’incrustation. L’analyse de cette matière démontre qu’elle est formée de carbonate de chaux et non par de la mucosité épaissie , opinion qu’on est étonné de voir émise par Bremser. Lorsque l’incrustation est ancienne et considérable , elle finit par user et détruire la muqueuse , et on obtient ainsi des tubes osseux complets que l’on détache avec facilité ; nous en conservons plusieurs dans notre collection. Les parcelles de ces incrustations , les débris de douves , les grumeaux indigérés qu’elles rejettent et qu’on reconnaît facilement à

leur couleur noire, les flocons muqueux qui se forment dans le lieu de la maladie, peuvent devenir le noyau de calculs biliaires. J’en ai presque toujours rencontré dans ces circonstances; ils étaient d’un petit volume et se désagrégeaient facilement.

Les phénomènes généraux qui résultent de la présence des douves sont mal caractérisés. Lorsque leur nombre est considérable et leur existence déjà ancienne , la lésion organique du foie et le trouble de la sécrétion biliaire qui en résulte , amènent , chez les animaux atteints de cette maladie , un dépérissement graduel qui force à les abattre prématurément. La rareté de ces entozoaires , chez l’homme , n’a pas encore permis d’établir, pendant la vie, des données sûres qui révèlent leur présence. Leur expulsion serait un caractère non équivoque ; mais elle n’est pas habituelle même chez les animaux qui en sont le plus souvent affectés , soit que leur migration s’effectue rarement, soit que les douves se détruisent ou deviennent méconnaissables en parcourant le tube digestif. Brera en a pourtant observé dans l’intestin et surtout dans le duodénum.

D. Quels sont les rapports des altérations de la bile avec les diverses maladies ?

Antérieurement au règne de l’anatomie pathologique , on avait pressenti que des rapports de ce genre devaient exister; les chefs de la science avaient semé çà et lù dans leurs écrits quelques aperçus et quelques faits qui tendaient à les établir ou à les vérifier ; mais on les admettait plutôt par une espèce de foi médicale que d’après

une démonstration rigoureuse. Aussi , l’ensemble de ces idées n’a pas résisté , ne pouvait pas résister dans tous ses points à un examen sévère. Dès que les révélations de l’anatomie pathologique ont surgi, les affections bilieuses que l’on voyait jadis si communes et si variées parleurs formes, ont été attaquées non-seulement dans leurs manifestations diverses , mais même dans leur existence. La réaction a fait dépasser le but et l’on a affecté de les oublier ou de les reléguer avec les vues évidemment surannées qui appartenaient à un humorisme imparfait. 11 est arrivé dans cette réaction contre les idées du passé , dans la substitution qu’on a faite des organes malades aux liquides altérés considérés comme causes essentielles des phénomènes morbides , qu’une partie de la vérité a été mise à la place d’une autre et que la vérité entière ne s’est pas fait jour. Aussi , que d’incertitudes , que de contradictions n’a-t-on pas bientôt observées non-seulement chez les divers partisans des nouvelles idées , mais encore chez les mêmes individus considérés aux périodes successives de leurs études , ou impressionnés par les métamorphoses qui s’opèrent de temps à autre dans la direction générale des esprits !

Pour nos prédécesseurs , la bile était une humeur susceptible de se dépraver , de se corrompre, d’imprimer un caractère fâcheux à certaines maladies, et d’en déterminer quelques-unes par son abondance, son âcreté, sa résorption et sa métastase. Pour les modernes , son rôle pathogénique est devenu une chimère; on n’a vu que des maladies du foie ou une irradiation d’une phlegmasie fixée sur les intestins ou l’estomac, et la production de labile n’a

plus été que la conséquence naturelle et sans portée d’une irritation exagérée des organes qui la préparent. Cette croyance, née et fortifiée dans les discussions de l’esprit de système , a détourné d’une observation utile et a véritablement fermé les yeux aux investigateurs. Si vous recherchez quelques documents dans les histoires particulières de maladies que l’on a recueillies en si grand nombre dans ces derniers temps , et dont on a inondé les journaux et les livres , vous trouvez les descriptions les plus minutieuses de l’état matériel des organes , et rien ou presque rien sur celui des fluides qui sont formés par eux ou qui les pénètrent. Les documents que l’on rencontre sur ce dernier point sont toujours écourtés et presque accidentels. Pour ce qui concerne la bile en particulier, les auteurs qui jouissent d’une faveur méritée, M. Andral entre autres , disent que les rapports des altérations de cette humeur avec les maladies sont totalement inconnus, et partant ne méritent aucun cas ; comme si ce n’était pas plutôt un motif de les rechercher que de les dédaigner I Que beaucoup de ces rapports soient encore inconnus , nous l’acceptons; que plusieurs de ceux qu’on avait cru retrouver autrefois soient inconstants, variables ou môme nuis , nous l’acceptons encore ; mais le passé doit-il engager l’avenir , et les faits que l’on possède actuellement ne sufïisent-ils pas déjà pour prouver que la sécrétion de la bile ne peut demeurer étrangère aux nombreuses manifestations morbides?

Nous sommes loin de vouloir tenter une réhabilitation exclusive des affections bilieuses ; mais il nous paraît que des aperçus vrais et d’une portée pratique incontestable se

rattachent à leur admission , et que dégagée des conceptions hypothétiques dont l’imagination des anciens avait environné leur théorie , cette catégorie d’alTeclions doit conserver une place dans le système nosologique. Si on veut réparer les fausses routes qu’un esprit étroit d’exclusivisme a creusées dans le terrain de la science , il faut envisager avec autant de soin les relations qui existent entre les phénomènes généraux des maladies et les altérations des liquides , qu’on en a mis à préciser les rapports qui existent entre ces mêmes phénomènes et les lésions des organes : et c’est alors seulement qu’on sera en droit de se montrer affirmatif sur tel ou tel point de doctrine pathologique.

L’importance physiologique de la sécrétion de la bile forme le premier argument en faveur du rôle de ses altérations dans les maladies. Cette sécrétion est bien spéciale. Aucune humeur importante de l’organisme ne ressemble à la bile(l) ; sa couleur , sa saveur et sa com-

(1) Le cérumen parait être le seul produit sécrétoire avec lequel la bile ait quelque ressemblance, ainsi que l’avait indiqué Vauquelin. Berzélius en a retiré une substance d’un jaune-brun , soluble dans l’eau , d’une saveur extrêmement amère et nauséeuse , précipitable par l’acétate plombique neutre et le chlorure stanneux , et offrant par conséquent une ressemblance avec le principe essentiel de la bile. Eberle a essayé d’établir une analogie d’un autre genre, d’après un exemple remarquable fourni par un sujet atteint d’une dégénérescence complète du foie, chez lequel il s’opérait une sécrétion très -copieuse de cérumen dont la suppression fut suivie des symptômes de l’ictère.

position la distinguent de toutes les autres ; ses usages se rattachent à la digestion et à la sanguification, c est-àdire aux fonctions fondamentales de 1 économie ; elle est répandue sur la surface absorbante la plus générale et la plus active ; son organe sécréteur se fait remarquer par sa richesse vasculaire , il est très-développé et se retrouve d’une manière à peu près constante dans la série animale. Ses sympathies sont nombreuses dans l’économie. En présence de conditions pareilles, un esprit inductif et rigoureux peut-il se défendre de l’idée qu’un produit de sécrétion tel que la bile soit respecté par les influences morbides , et qu’une fois modifié il ne puisse à son tour augmenter la gravité des phénomènes , ou tout au moins leur imprimer un caractère distinct ? Cette conclusion est si naturelle qu’elle appartient aux premiers âges de la médecine. Hippocrate l’a nettement formulée; et comme il faut souvent remonter à cette source féconde pour y trouver les vérités initiales qui ont pris droit de possession dans la science , on pourra consulter avec intérêt divers passages des écrits du Père de la médecine qui démontrent l’idée qu’il se formait du rapport que nous voulons établir. Nous renvoyons aux extraits spéciaux qu’en a faits Bianchi (1) , ceux qui voudront s’instruire sur ces premiers aperçus. Bornons-nous à constater qu’ils ont traversé une longue suite de siècles , modifiés diversement , quelquefois fécondés , d’autres fois obscurcis, mais toujours conservés depuis Galien jusqu’aux célèbres épidémiographes du dernier siècle, qui

(1) Hist, hcpat. , l. I, pars ii, cap. xii, g xxi.

viciineat clore la série des partisans du rôle de la bile dans les maladies. L’induction physiologique transportée dans la pathologie , et l’autorité des grands noms étant insuffisantes pour décider la question actuelle , hâtonsnous de résumer les faits qui peuvent servir à l’éclairer.

La bile peut s’altérer cà l’occasion des maladies des organes qui la forment ou avec lesquels elle est en rapport , telles que les maladies du foie et du tube digestif ; elle peut s’altérer aussi sous l’influence des affections des organes qui ont avec le foie une correspondance fonctionnelle , comme les organes respiratoires ou circulatoires. Elle est sujette encore à des altérations dans plusieurs maladies dont l’action porte sur l’organisme entier, telles que certaines fièvres, diverses altérations du sang, etc. Ces modifications morbides n’agissent pas seulement sur ses qualités physiques ou sa composition , mais aussi sur sa formation ou sa quantité ; nous aurons donc à les signaler avec tous les traits autres que ceux de l’état normal, afin de montrer le résultat morbide , quel qu’il soit, dans ses manifestations variées. Etablissons, avant de présenter ces faits , qu’ils ne font qu’exprimer un résultat ordinaire, général, non un résultat absolu. Il en est des lésions des liquides comme de celles des organes; diverses variétés ou nuances peuvent s’y introduire , sans changer le fond de l’altération ; enfin , celle-ci peut n’étre pas très-évidente, bien que la maladie qui la produit ordinairement ait existé , de môme qu’on voit , dans certains cas , des symptômes très-tranchés d’une maladie sans que la lésion matérielle à laquelle elle correspond soit en harmonie avec l’intensité des symptômes. La bile ,

altérée sous l’influence des divers états morbides que nous allons passer en revue, agit sur les organes et sur l’économie entière avec de nouvelles propriétés qui la rendent plus ou moins nuisible. Tantôt elle aggrave par une nouvelle série d’effets la maladie sous l’influence de laquelle elle a été produite ; tantôt elle donne naissance à une maladie differente. Nous avons donc à envisager spécialement dans ce chapitre les altérations de la bile , soit comme effet , soit comme cause pathologique , sans oublier toutefois que ces deux termes d’une action continue s’enchaînent, forment réellement système chez l’homme malade et ne se distinguent que par leur prédominance relative.

1® Des états pathologiques sous l’influence desquels LA BILE s’altère.

Maladies du foie. — Comme la structure et l’action de l’organe sécréteur ne sont pas les seules conditions qui influent sur la formation du produit sécrété , il ne faut pas être surpris que toute lésion du foie ne soit pas suivie d’une lésion sensible de la bile; il est d’ailleurs telle maladie de ce viscère qui n’envahit qu’une partie limitée de son étendue en respectant le reste , alors la partie saine supplée parfois à celle dont l’action est altérée ou suspendue , et restitue au liquide biliaire ses caractères habituels. Aussi , dans des cas de ce genre , a-t-on pu ne reconnaître aucune modification morbide de la sécrétion biliaire, ^'hypertrophie générale de l’organe en augmente la quantité, ce qu’on observe chez les sujets d’un tempérament bilieux prononcé , disposés à la poly-

cliülie , ou à ce que les anciens nommaient la pléthore bilieuse. L'atrophie diminue au contraire cette quantité, et peut aller jusqu’à suspendre complètement la sécrétion, ainsi que nous l’avons vu en nous occ\ipant de l’oligocholie. Lorsque l’atrophie est bornée et consiste en des réductions partielles dans le volume du foie qui dépendent de la présence de tumeurs dans cet organe, telles que certains kystes , diverses collections humorales, des productions accidentelles squirrheuses ou autres, la diminution dans la quantité de bile n’est pas toujours appréciable ; mais si la lésion fait des progrès et qu’elle envahisse une grande étendue , 1a quantité de bile produite diminue notablement. On reconnaît ce résultat pendant la vie à la langueur des fonctions digestives , et après la mort à l’exjguité et à la vacuité de la vésicule biliaire ; nous l’avons constaté plusieurs fois dans certains cas de cancer infiltré du foie. Dans la cirrhose, qui est produite , ainsi que l’a démontré M. Cruvei- Ihier(l), par l’atrophie de certaines granulations hépatiques et l’hypertrophie des granulations restantes, l’altération dans la quantité de bile est subordonnée à l’étendue de la lésion organique ; mais , comme celle-ci coïncide fréquemment avec une hydropisie, la bile renferme une proportion notable d’albumine lorsque cette coïncidence existe. La même lésion chimique se montre encore à un degré très-prononcé dans V hé pato démie ou foie gras. Ici il existe une viciation complexe des opérations intimes qui s’accomplissent dans l’organe hépatique ;

(t) Anat. palh., pl. l""®, xii® livr.

la nutrition du foie et la sécrétion qu’il forme sont simultanément troublées , et il s’opère une sorte d’échange entre les éléments de la glande et ceux de la bile. La substance réductible en albumine, qui entre dans la composition normale du foie , diminue de proportion , tandis qu’on la retrouve dans la bile , à laquelle elle imprime des caractères distincts que nous avons déjà décrits ; et réciproquement, les corps gras qui , sous forme d’acide choléique ou autre, entrent dans la composition de la bile, en disparaissent et se déposent à l’état de graisse proprement dite dans la substance du foie , qui s’en charge graduellement, au point de prendre un aspect blanchâtre, de tacher le papier, graisser le scalpel qui le divise , et diminuer considérablement de volume quand on le soumet à une chaleur suffisante pour opérer la fusion de la graisse. Cette altération de la bile , dont on doit la connaissance aux chimistes modernes , est à la fois une des plus prononcées et une de celles dont les rapports avec la maladie hépatique peuvent être établis avec le plus de rigueur. On voit , en effet , une sorte d’erreur dans la nutrition et la sécrétion du foie qui change la destination des matériaux appropriés à ces actes fonctionnels , et cela dans une telle corrélation , que plus le foie est gras , plus la bile est albumineuse, et réciproquement.

Parmi les maladies du foie qui exercent une influence sur la sécrétion de la bile, il faut particulièrement signaler ïhépatüe. Les intéressantes recherches auxquelles M. Gendrin (1) s’est livré à ce sujet, ont fourni à la science

(1) llist. anal, des inflammations, loin. ii. Paris, 1826.

des documents dont plusieurs doivent trouver ici leur application. L’exercice et le produit de la sécrétion biliaire varient suivant l’intensité et la durée de l’état inflammatoire du foie. Lorsqu’il n’y a qu’irritation sécrétoire ou orgasme dans cette glande , état intermédiaire aux conditions normales et à l’inflanimation déclarée , la sécrétion de la bile est considérablement augmentée ; il s’établit un flux bilieux plus ou moins considérable et qui constitue le choléra sporadique. La bile formée dans ces circonstances est d’un vert clair, elle est peu riche en parties essentielles ; le véhicule aqueux est au contraire très-abondant. M. Gendrin a examiné le foie et la bile sur des animaux auxquels il avait procuré un choléra artificiel à l’aide de purgatifs drastiques ; il a trouvé la substance de l’organe d’un rouge-brun , la muqueuse de ses canaux excréteurs légèrement rosée , et ces derniers remplis d’une bile jaune , claire , amère , peu visqueuse , qui diffère beaucoup , ajoute cet observateur, de la bile âcre , verdie par son mélange avec un excès de suc gastrique. Lorsque l’irritation hépatique se transforme en inflammation proprement dite , et que celle-ci revêt le caractère aigu , l’état de la sécrétion biliaire varie suivant les degrés de la phlegmasie. Dans l’inflammation commençante , la sécrétion diminue en quantité, mais elle n’est pas encore suspendue ; si elle occupe une assez grande partie du foie , la tuméfaction de cet organe produite par un afflux sanguin est assez prononcée , et la congestion paraît réagir sur les caractères de la bile : elle est jaune-brunâtre , visqueuse , et remplit les ramifications hépatiques de la partie enflam-

mce. Celle qui est contenue dans la vésicule nous a paru , dans un cas d’inflammation commençante du foie, d’une coloration rougeâtre. Lorsque cette bile est rejetée parle vomissement , elle donne une impression d’âcreté trèsprononcée aux malades , âcreté qu’elle doit sans doute à la modification sécrétoire produite par l’inflammation , et qu’on peut rapprocher des propriétés irritantes qu’acquièrent certains fluides , les larmes et le mucus nasal par exemple , aux premières périodes de la phlegmasie de leurs organes sécréteurs. L’hépatite aiguë au second degré suspend ou diminue considérablement la sécrétion biliaire; à cette période, la jaunisse, qui est un symptôme habituel de la phlegmasie du foie , acquiert la plus grande intensité ; on ne trouve alors qu’une petite quantité de bile jaunâtre et liquide dans les voies hépatiques. Si la maladie arrive au degré de la suppuration , les phénomènes varient suivant que le pus se borne à un foyer ou qu’il est disséminé : dans le premier cas , la bile sécrétée par les points qui sont sains peut reprendre ses caractères habituels ; dans le second , elle offre des traces d’altération. Sur un sujet mort d’hépatite aiguë , observé par M. Récamier, et dont le foie présentait un nombre considérable de petits foyers purulents , la bile renfermée dans la vésicule était diffluente et d’une couleur grisâtre.

On a décrit sous le nom û'hépalite chronique des états du foie si variés, qu’il devient presque impossible de préciser les rapports de l’altération de la bile avec cette maladie ; on trouve , en effet , des résultats trèsdifférents dans les indications fournies par les autopsies. En parcourant les nombreuses observations recueillies par

M. Bonnet (1) , on voit que, dans presque tous les cas, la bile n’offrait pas d’altération bien évidente. M. Gendrin établit, au contraire, d’après l’analyse des faits qui lui sont propres et de plusieurs autres empruntés à Morgagni , à Chambon , à Leroux , etc. , que la sécrétion de la bile est constamment altérée dans l’inflammation chronique du foie , et que cette humeur est généralement foncée , trouble, visqueuse et renferme fréquemment des concrétions. De nouvelles recherches sont encore nécessaires sur ce sujet , soit pour préciser les caractères positifs de la véritable hépatite chronique ^ soit pour bien reconnaître les lésions de sécrétion.

Certaines maladies de l’appareil excréteur de la bile l’exposent à diverses modifications morbides. Celles que nous avons décrites sous le nom d'altérations par mélange rentrent dans cette catégorie : ainsi , les phlegmasies de diverse nature des voies excrétoires , les exhalations sanguines qui s’opèrent à leur surface , changent les propriétés ou la constitution de ce liquide , en le mélangeant avec une proportion anormale de mucus , ou avec du pus ou du sang. En outre, ces substances étrangères établissent , par leur présence , des conditions favorables à la formation des calculs. Les oblitérations des conduits excréteurs de la bile facilitent son accumulation dans les parties situées au-delà de l’obstacle, et, par suite , la concentration de ses éléments , l’accroissement de sa viscosité , et reproduisent encore sa disposition à former des calculs , ainsi que toutes les consé-

(1) Traité Ihéor. et prat. des maladies du foie, 18/il.

quences de la dyscholie. Il est inutile de redire les faits relatifs à la résorption de la bile et à la diffusion de ses matériaux dans l’organisme. Cette conséquence inévitable de l’obturation des conduits excréteurs du foie provoque les phénomènes de l’ictère qui occupent , comme on le sait, un rang important dans la symptomatologie des affections bilieuses.

Maladies des organes digestifs. — Nous avons principalement à signaler ici l’inflammation de la portion pylorique de l’estomac , celle de la moitié supérieure de l’intestin grêle, et plus spécialement encore l’inflammation du duodénum. Nul doute que la pblegmasie de cet intestin ne soit , dans bien des cas , la cause première d’un trouble dans la sécrétion biliaire et des symptômes ictériques , soit que l’inflammation du duodénum se propage le long du conduit cholédoque jusqu’au foie , soit que le gonflement des parois de cet intestin mette un obstacle au déversement de la bile dans sa cavité. Lorsque la maladie est développée , les conjonctives et la peau ne tardent pas à prendre une teinte jaunâtre; en même temps l’amertume de la bouche et d’autres symptômes concomitants se développent. Or, comme cette phlegmasie locale , portée à un certain degré , provoque une réaction fébrile assez intense , l’observateur a sous les yeux plusieurs des phénomènes qui appartiennent à la fièvre dite bilieuse. Aussi les localisateurs modernes ont-ils rattaché l’existence de cette üèvre à une duodénite ; M. C. Broussais , entre autres , s’est appliqué à démontrer leur identité pathologique. Si cette

opinion n’établissait qu’un simple rapprochement , on ne pourrait guère le contester; mais du moment qu’elle exprime une fusion , une identité , elle devient contraire à l’observation pratique qui démontre que, dans la véritable fièvre bilieuse , les symptômes généraux précèdent la manifestation de la douleur locale liée à l’existence de l’intlammation. Dans ce dernier cas , la duodénite est consécutive , et dépend de la présence de la bile qui , sécrétée pendant l’état inflammatoire , a contracté des propriétés stimulantes qu’elle n’a pas au même degré dans l’état normal. Au reste, l’opinion qui établit une relation entre la phlegmasiedsiodénaleetla fièvre bilieuse, est loin d’être nouvelle. Cette coïncidence avait été remarquée par Hoffmann (1), qui exprime clairement qu’il survient quelquefois dans les fièvres ardentes une inflammation au duodénum , ou à cette partie du pancréas qui lui est adhérente , de même qu’au pylore, surtout, ajoute-t-il , lorsque la fièvre est causée par un usage immodéré de liqueurs fraîches , ou par un violent chagrin qu’on a voulu surmonter. En résumé, la duodénite primitive agit sur la sécrétion biliaire , tantôt en produisant une irritation hépatique et en renouvelant les altérations sécrétoires dont nous avons parlé , ou bien en rétrécissant l’orifice du canal cholédoque et occasionnant ainsi les phénomènes d’une dyscholie légère. — Quant aux autres affections du tube digestif , la plupart d’entre elles n’exercent sur les altérations biliaires qu’une influence restreinte ; nous ne pouvons que men-

(t) Loc.cit,

tionner celles que la bile éprouve à son passage dans les voies digestives malades , lorsqu’elle est expulsée par le vomissement ou les selles. Dans ces circonstances , elle subit des mélanges qui modifient ses caractères physiques ou changent la nature de ses réactions. Ce n’est qu’à la suite du vomissement , par exemple , qu’on a constaté la réaction acide de la bile : or, tout porte à croire que ce caractère n’est point primitif, mais a été contracté par un mélange avec les sucs de l’estomac. Dans plusieurs autres maladies du tube digestif, où les altérations de la bile se montrent comme éléments séméiologiques, telles que la diarrhée, le choléra sporadique , etc. , le point de départ est tantôt vers les intestins , tantôt vers l’appareil hépatique , et l’action morbide de ces deux systèmes s’enchaîne en formant un cercle d’effets et de causes , dans lequel on voit toutefois que la bile est modifiée en quantité et en nature , et occasionne , par sa présence , diverses sensations ou effets morbides , sur lesquels nous aurons bientôt occasion de revenir à un autre point de vue.

Maladies de la rate. — On ne sait rien de positif sur l’influence que les maladies de cet organe peuvent exercer sur les altérations de la bile. L’obscurité qui règne encore sur son rôle physiologique existe à plus forte raison sur les conséquences indirectes de ses maladies. Les conjectures des anciens sur la part que la rate prend à la formation de la bile noire , ne méritent point d’être rappelées. Une équivoque de mots , relativement aux symptômes des affections spléniques invétérées, nous oblige néanmoins à consigner ici la relation , dont on a supposé l’exis-

tenre , entre le phénomène appelé ictère bleu et les maladies de la rate. Lorsque cet organe est depuis longtemps malade , altéré dans son tissu et surtout hypertrophié, la teinte des téguments subit une modification remarquable ; la peau prend un aspect terne , dit M. Piorry (1), et une coloration grisâtre qui présente assez bien la nuance créole peu foncée , mais avec des tons moins chauds et plus cendrés. Le nom de teinte splénique lui conviendrait mieux que tout autre. En effet, l’expression d’ictère bleu est doublement fausse , puisque , d’une part, c’est une coloration grisâtre qui se manifeste ( la sclérotique seule offre une teinte blanc-bleuâtre un peu terne) , et que, d’une autre part, rien ne démontre que la bile prenne la moindre part dans ce phénomène.

Ascite. Les connexions fréquentes de cette maladie avec les diverses lésions organiques du foie , sont aujourd’hui parfaitement établies , et permettent de comprendre comment la bile renfermée dans la vésicule a paru souvent altérée. Les caractères qu’elle revêt alors , et dont la première observation appartient à de Haén , sont parfaitement évidents et ressemblent à ceux qui existent dans l’hépatodémie. La bile est claire, sans viscosité; sou amertume a considérablement diminué; l’examen chimique y démontre de l’albumine et une réduction marquée dans la proportion des matériaux essentiels. Cette modification explique en partie la langueur des fonctions digestives chez les hydropiques. Peut-être la constitution anormale du liquide biliaire

(1) Traité de diagnostic et de séméiologie , l, n., p. 286,

dans l’ascite tient elle -même à ce que le sang, qui arrive au foie par la veine porte , renferme une proportion d’albumine provenant de la résorption d’une partie de la sérosité épanchée dans le péritoine. Le foie est alors un organe d’élimination de ce principe , comme les reins le sont dans la maladie de Bright. Au reste , dans cette dernière affection si bien étudiée de nos jours, le foie ajoute son action éliminatrice à celle des reins , en produisant une altération biliaire que , par analogie avec celle qui survient dans l’urine , nous avons cru pouvoir désigner sous le nom à'albuminocholie. L’hydropisie générale, quelle que soit sa cause, s’accompagne du même résultat ; il y a simultanément diminution des principes essentiels de la bile, tendance à revêtir les caractères d’une sécrétion séreuse , et production moins abondante du pigment , même chez les sujets où ce dernier est naturellement dans une proportion abondante. Ainsi , récemment nous avons trouvé la bile aqueuse , sans viscosité et à peine colorée , sur un Nègre mort à la Maison Centrale de Nismes , et qui , affecté simultanément de phthisie pulmonaire et d’hydropisie , présentait un épanchement dans les séreuses de la poitrine et une infiltration générale du tissu cellulaire. Sur ce sujet , la quantité absolue de bile sécrétée paraissait avoir aussi diminué depuis quelque temps; caria vésicule du fiel avait éprouvé vers son fond un commencement d’atrophie.

Maladies des organes respiratoires. — Nous avons vu qu’il existait entre le foie et les poumons une cor-

rélation fonctionnelle exprimée par le développement inverse de ces organes et par l’identité de leur but, qui est de dépouiller le sang de son carbone sous forme de produit brûlé dans les premiers , et sous forme de combinaison organique combustible dans le second. Il était donc naturel de rechercher si les phénomènes de l’état morbide justifieraient ce fait établi d’après des données physiologiques de divers ordres, et si, dans les cas où l’exhalation qui se fait à la surface respiratoire serait troublée, la bile éprouverait elle-même quelque modification appréciable. Ce rapport pathologique a été plutôt admis par induction qu’il n’a été vérifié expérimentalement. Les observateurs ont porté de préférence leur attention sur l’état du foie que sur celui de la bile ; ainsi plusieurs anatomo-pathologistes ont constaté son hypertrophie dans h phthisie pulmonaire , ainsi que sa conversion à l’état gras.

On a remarqué toutefois que les individus qui habitent des contrées chaudes , basses , humides , où l’air est généralement vicié , ont un foie volumineux et une sécrétion biliaire abondante. Or, tout fait présumer que ces aperçus intéressants , qui ont à peine fixé l’attention des anatomopathologistes , acquerraient plus de valeur si l’on examinait attentivement l’état de la bile dans les affections pulmonaires qui compromettent la respiration et s’opposent à la formation d’une quantité suffisante d’acide carbonique. Nous avons observé , pour notre part , plusieurs sujets morts de pneumonie , chez lesquels la vésicule biliaire était distendue par une grande quantité de bile visqueuse et d’une coloration vert-foncé très-intense. Peut-être

y a-t-il eu simple coïncidence dans ces faits ; mais du moins cette coïncidence est en harmonie avec les faits physiologiques déjà connus , et elle acquiert plus d intérêt si on la rapproche des résultats que nous avons obtenus au sujet de l’asphyxie.

L'asphyxie produit sur la sécrétion de la bile une influence qui nous a été démontrée par des expériences réitérées sur les animaux. Les médecins légistes avaient déjà constaté que , sur la plupart des sujets asphyxiés , le foie était le siège d’une congestion sanguine très-intense , mais leur attention ne s’était point portée sur les caractères que la bile prenait dans ces circonstances. Il était cependant naturel de penser que le produit de la sécrétion du foie devait se modifier sous l’influence de sa congestion sanguine, quand cet état se prolongeait. La durée de la congestion est nécessaire pour qu’il survienne une altération appréciable dans les caractères de la bile. Sur les animaux que nous avons fait périr par une asphyxie prompte , les apparences de ce liquide n’ont présenté aucune modification sensible ; mais il n’en a pas été de même sur ceux qui ont été soumis à une asphyxie lente. Leur bile a pris une coloration foncée ou sanguinolente très - manifeste , et sa quantité s’est notablement augmentée. Les moyens d’asphyxie que nous avons mis en usage ont consisté à placer des animaux sous la cloche d’une machine pneumatique , dans laquelle un commencement de vide avait été opéré , et à les abandonner à eux -mômes jusqu’à ce que l’air contenu dans la cloche fût suffisamment altéré par l’acte respiratoire, pour devenir impropre à la vie. Sur d’autres

animaux , les deux nerfs pneumo-gastriques ont été coupés ou réséqués. Ces expériences ont été faites en présence et avec l’aide de MM. les docteurs Vergez et Broét.

Première expérience. — Un lapin adulte et bien développé fut placé à 10 heures et demie du matin sous le récipient d’une machine pneumatique dans lequel l’air fut raréfié par quelques coups de pompe. L’animal donna les signes d’un peu d’anhélation, peu à peu sa respiration devint rapide, saccadée; abandonné dans cet état, il vécut 6 heures. L’autopsie, faite le lendemain matin , montra les lésions habituelles de l’asphyxie. Le tissu du foie était congestionné; la vésicule biliaire, au lieu de présenter une bile verte et claire , telle qu’on l’observe ordinairement chez les lapins , était remplie d’un liquide d’apparence rouge-brunâtre : on eût dit un mélange de sang et de bile ; il ne renfermait cependant aucun caillot appréciable à l’œil ou au toucher ; le liquide conservait son amertume.

Deuxième et troisième expériences. — Le même jour et à la même heure , les deux nerfs pneumo-gastriques furent réséqués sur deux lapins adultes : ces animaux succombèrent le lendemain dans la matinée. L’examen de leur foie démontra l’existence d’une congestion sanguine très-prononcée de cet organe , leur bile offrit des caractères parfaitement semblables à ceux qui ont été indiqués dans la première expérience. Sur l’un de ces animaux qui avait mangé après l’opération , et dont nous trouvâmes l’œsophage distendu par de la matière alimentaire, la vésicule ne contenait pas une aussi grande

quantité de bile. Sur les deux animaux , les caractères ordinaires de l’asphyxie, telles que la présence d un sang noir dans les deux cavités du cœur , sa coagulation imparfaite, furent constatés.

Quatrième expérience. — Un lapin , dans les mêmes conditions que les précédents , fut placé sous la cloche d’une machine pneumatique dans laquelle on fît aussi un commencement de vide ; il succomba au bout de huit heures. A l’autopsie, foie congestionné, vésicule distendue, bile sanguinolente. Une partie de ce liquide examiné au microscope nous présenta des globules sanguins.

Cinquième expérience. — Un lapin fut soumis à la section des nerfs pneumo-gastriques et abandonné à luimême; comme il vécut pendant trois jours, et qu’à cette époque il paraissait conserver encore de la vigueur, il fut mis à mort. Le foie conservait son aspect ordinaire, et la vésicule contenait de la bile avec ses caractères normaux. Ce résultat paraissant contradictoire avec les précédents , nous dûmes vérifîer si la section des pneumogastriques avait été bien faite. Un examen précis nous démontra que le pneumo-gastrique gauche avait seul été coupé , tandis que du côté droit c’était la branche descendante du grand hypoglosse. Ce fait , loin de détruire les précédents , leur servait donc de contre-épreuve.

Sixième expérience, — Sur un chien de forte taille , les deux nerfs pneumo-gastriques furent réséqués dans l’étendue de 3 millimètres. Parmi les symptômes qui appartiennent aux effets de cette opération et qui furent très-prononcés sur le sujet de l’expérience, nous remar-r

quâmes particulièrement d’abord des efforts impuissants de vomissement ; mais trois ou quatre heures après l’opération , le chien commença à être affecté de vomissements bilieux qui se prolongèrent pendant trois jours , et furent accompagnés de déjections alvines de même nature. A cette époque , l’animal mourut. A l’autopsie , le foie elle système veineux abdominal furent trouvés fortement congestionnés. Le sang avait conservé sa fluidité dans les cavités droites et gauches du cœur ; les poumons réduits de volume présentaient des traces d’ecchymoses, La vésicule biliaire était excessivement distendue par de la bile noire, épaisse, poisseuse. L’estomac et le canal intestinal étaient remplis aussi d’une grande quantité de bile offrant les mêmes caractères. La membrane interne de ces viscères était ridée par la contraction de la tunique musculeuse, et offrait les traces d’une injection vasculaire assez prononcée.

Ces divers résultats prouvent donc que l’asphyxie lente, en produisant la congestion veineuse du foie, loin de diminuer la sécrétion biliaire , ainsi que l’avait inexactement avancé Bichat (1), l’augmente au contraire notablement ; ils sont , en outre , parfaitement en harmonie avec l’opinion que nous avons adoptée , et d’après laquelle le sang veineux fournit les matériaux ordinaires de la sécrétion de la bile. Non-seulement la production de cette humeur est augmentée , mais encore ses apparences physiques s’altèrent avec évidence ; elle prend une couleur

(1) Recherches physiol. sur la vie et la mort, 4® édit, par Magendie, p. 417.

foncée , sanguinolente ou même noirâtre , et une plus grande consistance , caractères qui appartiennent à la bile très-carbonée. Il est facile de s’expliquer cette modification , quand on songe qu’indépendamment de son rôle dans l’acte digestif, la sécrétion de la bile sert à la décarbonisation du sang : or , l’inaction graduelle du poumon dans l’asphyxie lente doit produire l’exagération de la fonction supplémentaire exercée par le foie. Les conditions artificielles dans lesquelles nous avons placé les animaux qui ont servi à nos expériences , ayant empêché l’exhalation d’une suffisante quantité de carbone par la surface pulmonaire , ont favorisé l’élimination du même corps par l’intermédiaire de la formation de la bile.

Maladies des organes circulaloires . — Nous ne pouvons signaler qu’un petit nombre d’affections de ce système dans lesquelles la sécrétion de la bile soit altérée. Parmi celles qui dépendent d’une lésion organique du cœur, on a particulièrement indiqué la cyanose y qui assimile les individus qui en sont affectés aux animaux chez lesquels tout le sang veineux ne passe point par les capillaires du système respiratoire , et qui ont par compensation un foie volumineux et une sécrétion biliaire abondante. En général , toutes les lésions organiques qui mettent un obstacle à l’arrivée ou au passage du sang noir dans le cœur droit et dans l’artère pulmonaire , produisent un résultat analogue; mais il faut convenir qu’on a constaté avec plus de soin le développement du foie et sa congestion sanguine , que l’aspect et la quantité de la bile formée dans ces conditions.

Les lésions du système veineux auraient dù fixer davantage l’attention sous ce rapport. On sait combien ce système possède de connexions anatomiques ou physiologiques avec le foie , et que dans l’état morbide il existe aussi de nombreux rapports. L’histoire de la phlébite, approfondie sous tous ses points de vue , aurait certainement apporté des documents intéressants sur la question qui nous occupe ; mais à peine trouve-t-on à consigner quelques faits , même en ce qui concerne les lésions de la veine porte dont le sang est destiné à la formation de la bile. Quelques expériences physiologiques, faites pour la première fois par Saunders (1) et reproduites par M. Cruveilhier (2) , ont démontré que du mercure injecté dans les veines mésaraïques devenait le noyau de tubercules du foie ; dans d’autres cas où le mercure avait pénétré dans l’économie par des voies différentes , ce métal a été retrouvé dans la bile. On peut donc conclure de ces faits que l’action sécrétoire du foie est influencée par la présence des matériaux étrangers que la circulation lui apporte , et que tantôt ces matériaux restent dans les capillaires hépatiques où ils produisent une inflammation circonscrite, tandis que d’autres fois ils sont éliminés avec la bile. Or, l’analogie fait admettre qu’il en est de même lorsque la veine porte enflammée sécrète des produits qui se mêlent au sang, et qui portent au foie des matériaux impropres à une sécrétion normale. Meli (3) , un des

(1) Traité de la structure, des fonctions et des maladies du foie , p. 187.

(2) Dict. de méd. et de cliir. pratiques, art. Phlébite.

(3) Suite febbri bit. Milano , 1152.

premiers, a eu l’idée, pendant le cours d’une épidémie de fièvre bilieuse , de rechercher les rapports des altérations de la bile et des lésions de la veine porte. Il a trouvé ce dernier vaisseau enflammé , rempli de caillots adhérents et de concrétions plastiques ; les malades dont il a fourni l’histoire avaient eu des déjections abondantes de matières bilieuses , et après la mort la vésicule avait été trouvée remplie par une bile foncée et visqueuse. Dans un cas de phlébite de la veine porte , recueilli par M. Lambron (1) , l’aspect du liquide contenu dans la vésicule n’avait point changé; mais les canaux biliaires étaient dilatés et remplis d’une bile jaunâtre et épaisse, le malade avait été affecté d’ictère. Dans une autre observation annexée à la précédente , la phlébite résidait dans les veines sus-hépatiques , et le foie était gras. Ici , les conditions n’étaient plus les mêmes, l’ictère ne s’était pas manifesté, et la bile offrait les caractères ordinaires qu’on lui reconnaît dans l’hépatodémie.

Troubles du système nerveux. — L’expérience démontre fréquemment que le trouble porté dans l’innervation par diverses affections morales réagit sur la sécrétion de la bile , et s’exprime tantôt par l’ictère , d’autres fois par un flux bilieux abondant ; cette influence prolongée modifie à la longue la constitution de la bile , et forme une des causes prédisposantes des calculs de cette humeur. On a remarqué encore que les impressions physiques exercées sur les centres nerveux , et spécialement sur le cerveau , apportaient une perturbation dans les

(1) Archiv. génér. de méd. — Juin 18^i2.

fonctions du foie. Les chirurgiens du dernier siècle, frappés de cette coïncidence qu’ils croyaient plus fréquente peutêtre qu’elle n’est réellement , ont encombré la science d’explications hypothétiques auxquelles se rattachent principalement les noms dePouteau et de Bertrand!. Leur règne ne pouvait être de longue durée ; aussi les chirurgiens modernes leur ont-ils substitué de nouvelles explications aussi contestables que les premières , et que nous ne signalons que comme une preuve du rapport qu’on a observé entre les lésions physiques du cerveau et le trouble des fonctions du foie. Ce rapport intéresse la pratique , en ce sens qu’il établit la possibilité du développement de l'état bilieux à l’occasion des plaies de tête , et fournit une indication pour la médication évacuante. Cette indication , bien saisie par Desault qui administrait fréquemment l’émétique en lavage dans des cas de ce genre , est encore reconnue et observée par les praticiens à l’abri d’idées préconçues et systématiques.

Affections générales de l'économie ; altérations du sang. — Nous avons déjà exprimé plusieurs fois que les sécrétions ne sont pas un acte vital isolé , mais qu’elles sont l’expression simultanée d’une action locale et d’une action générale de la part du système entier. En conséquence, les dispositions morbides dans lesquelles celui-ci se trouve placé par l’impression de diverses causes, doivent retentir sur la sécrétion de la bile et modiQer sa quantité et ses qualités. Dans certains cas que diverses considérations portent à ranger parmi les intoxications générales , dues à l’introduction de principes nuisibles

dans l’économie, soit par la surface intestinale, soit par la surface pulmonaire ou par toute autre voie , la sécrétion de la bile est troublée profondément, et quelquefois avec une telle rapidité , qu’il n’est pas étonnant que l’on ait quelquefois considéré les symptômes que l’on observe comme dus à l’action primitive de la bile , alors que ce n’est qu’un effet secondaire. Dans la fièvre bilieuse proprement dite , fièvre ardente des anciens , les premiers phénomènes sont généraux ; céphalalgie intense , quelquefois délire au début , extrême agitation , pouls fréquent , peau sèche et brûlante, soif, puis nausées ou vomissement, bouche amère , teinte ictérique , douleur dans la région de l’hypocondre droit. La bile vomie donne au malade une sensation d’amertume et d’âcreté particulière. Il est facile de reconnaître que, sous l’influence des causes qui ont impressionné l’organisme , la sécrétion de la bile s’est troublée, et que l’arrivée de cette humeur dans les premières voies , ainsi que sa résorption , ont ajouté de nouveaux caractères à ceux qui appartiennent au début de la maladie. Ces phénomènes sont bien plus prononcés encore quand les fièvres graves , où le caractère d’infection miasmatique est le mieux dessiné , se développent. Nous avons déjà vu que, dans certaines fièvres pernicieuses, on avait trouvé un tel changement relatif à l’état chimique de la bile, que le contact de celle-ci déterminait pour ainsi dire des effets caustiques ; que dans la peste cette humeur s’altérait et se chargeait du principe contagieux. Des signes non équivoques d’altération ont aussi été constatés dans la fièvre jaune , qui est la plus grave des fièvres bilieuses , et dans le choléra asiatique.

Le liquide rejeté par le vomissement dans la fièvre jaune , a été considéré par quelques observateurs comme de la bile altérée : on a beaucoup disserté sur l’origine de cette matière. Bancroft (1) dit l’avoir trouvée en quantité considérable dans la vésicule du fiel et le canal cholédoque. Mais les analyses que l’on doit à MM. Cathrall (2) et Andouart (3) , prouvent qu’il y a d’autres principes que ceux de la bile. Ce liquide se montre d’ailleurs variable dans ses caractères physiques , il passe successivement par différentes colorations , depuis celle de la mucosité pure ou rendue jaunâtre par la présence du pigment biliaire , jusqu’à celle d’un sang noir et corrompu; tantôt il consiste en une matière liquide, brunâtre, dans laquelle nagent des flocons comparables à ceux de la suie , ou à des stries de marc de café , d’autres fois il est consistant , poisseux , comparable à la couleur du chocolat et moins abondant que dans le premier cas. Les déjections alvines se composent d’un liquide d’abord muqueux , puis verdâtre , enûn brun ou sanguinolent , et quelquefois d’une telle âcreté qu’il excorie la marge de l’anus. Il est présumable que ces divers liquides contiennent de la bile altérée , mélangée aux matières muqueuses et sanguinolentes exhalées à la surface du tube digestif. Si l’on examine les voies biliaires elles - mêmes , on y trouve des traces

(1) Essai sur la maladie appelée fièvre jaune. 1821.

(2) Mémoire sur l’analyse du vomissement noir. Philadelphie, 1800.

(3) llelat. liist. de la fièvre jaune qui a régné à Barcelonne, 1822.

évidentes d’un travail morbide. Savaresy (1) a vu le foie augmenté de volume et d’une couleur plus foncée que dans l’état naturel , ses vaisseaux dilatés , gorgés d’un sang rouge-noir, son parenchyme altéré, mou et grumeleux. Quant à la bile , M. Bally (2) dit que la vésicule est souvent remplie d’une bile épaisse , visqueuse , noirâtre ou même très-noire ; quelques médecins , ajoute Deveze (3) , ont prétendu que le liquide contenu dans la vésicule du fiel était tellement âcre , qu’il enflammait les mains si on ne prenait des précautions en ouvrant ce réservoir. Ces diverses altérations ne sont pas toujours portées au même degré ; mais leur production est assez constante pour qu’on ne puisse pas douter que la bile ainsi modifiée ne contribue , par sa résorption , à augmenter la gravité de l’état général qu’on observe pendant la fièvre jaune.

On a constaté dans le choléra asiatique des altérations bien évidentes de la bile et de la plupart des sécrétions , ainsi qu’un état particulier du sang qui démontre que le système entier est affecté. Le sang du système veineux abdominal , diminué dans sa quantité absolue , a paru néanmoins plus abondant proportionnellement à celui du système veineux général. Le parenchyme hépatique moins consistant qu’à l’ordinaire est tantôt gorgé de sang , tantôt décoloré , suivant les périodes de la maladie. La bile s’est montrée altérée à la fois dans son état chimique et dans ses qualités physiques. Nous avons déjà exposé

(1) De la fièvre jaune en général, etc.

(2) De la fièvre jaune observée en Espagne, etc. 1825.

(3) Traité de la fièvre jaune, p. 66. 1820.

les premiers résultats d’après les recherches d’Hermann , nous emprunterons à MM. Dubrueil et Rech (1) la description des apparences morbides que prend ce liquide dans le choléra. La vésicule, disent-ils , est distendue par une humeur épaisse, noirâtre, poisseuse; en pressant le réservoir de la bile du fond vers le sommet, on ne fait passer qu’avec peine quelques gouttes de ce fluide dans le canal cystique. Quoique vides , les canaux excréteurs du foie sont remarquables par leur calibre ; sur quelques sujets ils renferment de la bile épaissie et disposée d’une manière spéciale. M. Dubrueil conserve des canaux biliaires trouvés à l’ouverture du corps d’un cholérique ; ils renferment une incrustation formée par de la bile concrétée, incrustation ressemblant, comme l’a dit M. Magendie , à des tuyaux où coulent les eaux qui charrient du carbonate calcaire. Les phénomènes du choléra asiatique permettent d’expliquer ces diverses altérations ; l’état pathologique du sang et le trouble profond du système entier rendent suffisamment compte de l’altération sécrétoire elle-même , et qnand on songe à l’abondance du liquide anormal exhalé à la surface intestinale, on comprend que l’absorption enlève aux autres liquides leur véhicule aqueux et détermine leur épaississement en les réduisant à une sorte d’extrait. Cette augmentation de consistance de la bile dans le choléra formait un de ses caractères les plus remarquables et les plus constants.

On peut rapprocher des altérations de la bile pro-

(t) Rapport sur leclioléra-morbus asiatique, qui a régne dans le midi de la France. Montpellier, 1856.

duite par les maladies générales d’origine miasmatique , celles qui succèdent à Viniroduclion de certains poisons dans le système circulatoire , notamment à l’inoculation du venin de la vipère et de quelques autres ophidiens. Fontana (1), qui s’est occupé de ce sujet sous tous les aspects dont il est susceptible , avait entrevu un semblable rapprochement , et avait comparé les effets du venin de ces animaux à celui des maladies putrides qui occasionnent une altération universelle des solides et des fluides. On sait qu’un des premiers résultats de la morsure des serpents venimeux consiste en une intoxication du sang, qui se traduit par une faiblesse universelle, des tremblements convulsifs , des lipothymies et par la manifestation de vomissements bilieux accompagnés de douleurs dans la région épigastrique , et qui ne tardent pas à être suivis d’une teinte ictérique plus ou moins prononcée. La manifestation des vomissements et des déjections alvines d'une nature bilieuse démontre évidemment que le sang a été placé , par l’action du poison animal , dans des conditions favorables à la polycholie ; car, dans ce cas , on ne peut invoquer une modification morbide préalable du foie. L’action de ce viscère s’exagère subitement , et la bile produite peut être considérée comme le résultat des efforts éliminateurs de la nature. Son abondance rend compte de quelques phénomènes locaux que l’on observe presque toujours , tels qu’un sentiment de chaleur et de douleur dans la région du duodénum et

(1) Traité du venin de la vipère, ete., lom. pag. 8S. — Florenee, 1781.

de l’estomac. La jaunisse universelle, qui survient presque toujours, s’explique aussi parfaitement par la résorption de la bile sécrétée au-delà des bornes ordinaires. Ces faits , qui nous semblent n’avoir pas été suffisamment examinés sous le point de vue qui nous occupe , sont de nature à prouver l’importance du rôle que remplissent les liquides dans l’économie , et jettent un jour réel sur la théorie générale des intoxications. Les expériences faites par M. Gaspard (1) , sur l’injection des substances putrides dans le sang , ont fourni des résultats confirmatifs de ceux que nous venons d’indiquer ; des sécrétions anormales se sont établies sous l’influence de l’altération du fluide général, etcetexpérimentateur a constaté que des vomissements de matières bilieuses se sont montrés sur la plupart des animaux qui ont servi à ses essais.

En général , on peut admettre que Vélat du sang , dans les maladies , se traduit par celui des sécrétions, et que celle de la bile en particulier se lie à quelques-unes de ses modifications morbides. Les anciens pensaient qu’il existait une sorte d’antagonisme dans l’abondance respective de ces humeurs, que la bile était en faible quantité et sans influence dans la pléthore sanguine , tandis que le contraire existait chez les sujets affectés -de polycholie , dont le sang réduit en quantité n’avait plus la même puissance d’action dans l’économie. Il est resté quelque chose de cette idée exagérée et évidemment fausse , si on veut

(i) Foy. Mémoire physiol, et médic. sur les maladies putrides. — Journal de physiol. expériin. de M. Magendie, tom. IV, pag. 16.

l’examiner avec toute rigueur. Mais ne sait-on pas que la saignée , loin d’être favorable dans la fièvre bilieuse sans complication inflammatoire , loin de diminuer les symptômes , accroît au contraire les phénomènes morbides qui tiennent à la sécrétion surabondante de la bile ? L’influence de l’état du sang doit donc être tenue en compte dans la plupart des lésions de la bile, qui.ne nous apparaissent avec des variétés si nombreuses , si fugitives pour ainsi dire , que parce que cette sécrétion se lie à une foule de modifications générales de l’économie , et qu’on n’a pas suffisamment cherché les rapports de ces influences variées. Vraisemblablement , à mesure que l’histoire des altérations du sang se complétera dans son étude intrinsèque et dans ses conséquences , un examen moins superficiel qu’on n’a coutume de le faire , indiquera des modifications de la bile dans certaines maladies où on n’a recueilli encore que des indications insuffisantes : le scorbut , la chlorose , par exemple. Fodéré (1) dit avoir rencontré, chez des scorbutiques , le foie doublé de volume et la vésicule du fiel distendue par une bile d’un vert livide; Saunders (2) dit que dans la chlorose la bile est sécrétée en moindre quantité, qu’elle est plus insipide et d’une couleur plus pèle que dans l’état naturel. Ces indications sont sans doute bien imparfaites , mais elles font appel à une vérification ultérieure qui fournira peutêtre d’intéressants résultats.

(t) Dict. des sciences médicales, art. Scorbut. (2) Loc. eit., pag. kO.

2® DES ÉTATS PATHOLOftlQüES QUI SONT PHODCITS OU INFLUENCÉS PAR LES ALTÉRATIONS DE LA HILE.

Pour que cette humeur pût être considérée comme cause primitive de maladies , il faudrait qu’elle fût susceptible. d’altérations indépendantes des actions générales ou locales que nous avons examinées. Les humoristes exagérés l’ont pensé et l’ont écrit ; une négation formelle ayant pris la place d’une ancienne croyance , il convient d’examiner en quelques mots les fondements de ces opinions contradictoires. Leur examen se rapporte à la question suivante :

La bile est-elle susceptible d'altérations spontanées ? — Ce dernier mot a introduit de l’équivoque dans la question , et a été peut-être la cause du peu d’accord qui a existé entre les fauteurs des deux opinions. Il s’agit de savoir si la constitution de la bile contient par elle-même la raison suffisante d’une altération , lorsqu’elle a été produite dans des conditions normales. Les idées fausses que les anciens s’étaient faites sur l’extrême putrescibilité de la bile , n’ont pas peu contribué à faire croire que cette humeur pouvait s’altérer spontanément dans ses réservoirs , et occasionner subséquemment des accidents plus ou moins graves. Or, la chimie a prouvé, d’une part , que la putrescibilité de la bile était bien moindre que ce qu’on l’admettait autrefois ; et , d’une autre part , l’anatomie pathologique et la physiologie ont démontré que , dans l’obturation des conduits biliaires , le liquide qui s’accumulait au-delà de l’obstacle pouvait

y séjourner long-temps sans éprouver de décomposition proprement dite , et que la résorption de son véhicule aqueux concentrait ses matériaux sans changer les rapports de leurs molécules élémentaires. Cette considération tend donc à réduire le nombre des altérations appelées spontanées. Si l’on veut ranger dans cette catégorie les changements qui s’opèrent dans la disposition des matériaux tenus en suspension et d’où résultent les calculs biliaires , nul doute qu’il ne faille tenir en grand compte ce genre d’altération dans la production de divers phénomènes morbides. Mais, bien qu’il soit évident que ce résultat est presque toujours consécutif à l’acte lui-même de la sécrétion , il est reconnu aussi qu’il peut être favorisé par des dispositions maladives préalables.

Ainsi , la bile n’éprouve pas généralement d’altération spontanée dans le sens qu’on lui prêtait autrefois , elle ne subit point de fermentation , ne se décompose pas naturellement ; il faut pour que ses qualités physico-chimiques soient modifiées d’une manière pathologique , pour que sa quantité éprouve aussi une variation morbide , que le principe de ce changement soit dû à des conditions anormales de l’économie entière, du foie, etc., ou que des liquides pathologiques putrescibles , tels que le pus , le sang , soient accidentellement mélangés avec la bile , et , dans ces cas , ces altérations ne sont plus spontanées , mais déterminées, provoquées par des influences distinctes.

Quoi qu’il en soit, d’ailleurs, les altérations de quantité et de qualité du fluide biliaire, une fois produites, tiennent sous leur dépendance une nouvelle série de phéno-

mènes pathologiques , qui tantôt existent seuls et d’autres fois compliquent des maladies coexistantes.

La traduction la plus simple et la plus fréquente des effets produits par la bile plus abondante et plus irritante que de coutume , est celle que l’on nomme Vélat bilieux. Cet état se manifeste de préférence chez les sujets d’un tempérament bilieux , mais il peut se présenter chez tous les individus. Il est favorisé par l’action d’une chaleur humide , par l’usage d’aliments indigestes, par l’abus des spiritueux , par une émotion morale , etc. Un sentiment de chaleur et d’embarras vers la région gastro - hépatique , l’amertume de la bouche , la teinte jaunâtre des ailes du nez et de la lèvre supérieure , l’enduit jaune de la langue , des nausées ou môme des vomissements de matière bilieuse , de la céphalalgie sus-orbitaire , de la sécheresse à la peau , le plus souvent sans état fébrile , constituent les symptômes ordinaires. Cet état morbide n’est ni une inflammation, ni une faiblesse, puisqu’il résiste également aux anti-phlogistiques et aux toniques ; il est l’expression simultanée d’une disposition primitive de l’économie sous l’influence de laquelle la bile a été sécrétée , et d’une modification secondaire produite par la présence môme de la bile dans les premières voies. Cette dernière action l’emporte bientôt sur la première et se transforme en cause principale de la maladie , ainsi que le démontrent la nature des symptômes et surtout l’influence du traitement. L’expérience de chaque jour prouve en effet que l’administration d’un émétique triomphe facilement de cette

maladie , en provoquant l’élimination de la bile que les efforts de la nature ne sont pas assez puissants pour produire toujours.

L’état bilieux a été considéré comme une affection simple ou élémentaire parles médecins de Montpellier (1) , qui ont appliqué l’analyse à la connaissance et au traitement des maladies , depuis Sauvages jusqu’à nos jours. A ce titre , cette affection peut tantôt être isolée , tantôt être associée à diverses maladies qu’elle complique par sa présence. Celles avec lesquelles elle coexiste assez fréquemment sont la pneumonie, la pleurésie, l’ophthalraie , la diarrhée , la dysenterie , etc. Cet état vient compliquer encore quelques maladies de l’ordre chirurgical, notamment les plaies de tête, l’érysipèle, etc. Dans ces divers cas, elle imprime aux maladies avec lesquelles elle est associée un caractère additionnel étranger à leur nature , mais qui les aggrave et fournit une indication distincte. Qu’il nous suffise d’avoir mentionné ce point si important dans l’histoire des affections bilieuses ; nous ne pouvons que renvoyer pour leur description elle-même aux ouvrages des grands maîtres en médecine pratique , et particulièrement aux œuvres de Stoll , dont le nom semble résumer les vérités pratiques les plus importantes qui se rattachent à cette matière.

L’examen de la fième bilieuse tient de plus près à notre sujet; et cependant que pourrions-nous ajouter

(t) Foy. F. Bérard , art. Elément du Dict. des scienc. mcd.; — et Application de l’analyse à la médec. pral.

après les nombreuses descriptions qui en ont été données et après les documents multipliés qu’a fait éclore la controverse à une époque récente? La question de l’existence de cette fièvre paraît devenir aujourd’hui de moins en moins épineuse , et il est probable qu’une observation impartiale ramènera graduellement tous les esprits à son admission. M. Littré (1) s’est efforcé de la réhabiliter avec des documents empruntés à des sources modernes , et il l’a fait avec une sévérité d’analyse qui doit laisser peu de doutes à ses lecteurs. Les observations de MM. Annesley, Wade-Shields, Meli, Minderer, recueillies dans les régions tropicales ou dans les contrées méridionales de l’Europe, sont venues fournir des caractères qui peuvent être rapprochés de ceux qui appartiennent aux épidémies de fièvres bilieuses de I.ausanne , de Moscou , du Tecklembourg , décrites dans le dernier siècle par Tissot, Mertens et Fincke ; et ces caractères établissent une spécialité pathologique qui ne peut se réduire ni en une affection du tube digestif, ni en aucune autre affection locale. Nous n’avons, dit M. Littré, que la symptomatologie de la fièvre bilieuse ; nous n’en avons pas l’anatomie pathologique. Or , la symptomatologie de cette fièvre exprime la part que prend une sécrétion anormale de la bile dans son développement , et présente l’ensemble des caractères qui doivent la maintenir parmi les maladies connues sous le nom de fièvres. La nature de la cause , le caractère épidémique si commun , la généralité des phénomènes, le trouble abdominal , la sécré-

(1) Dict. de ruéd. , t. v , art. Fièvre bilieuse.

tion biliaire augmentée , l’agitation , le délire , auxquels on peut ajouter la fréquence du type rémittent , tout se réunit pour en faire une maladie générale. Cette maladie , comme quelques autres de la même classe , se présente simultanément avec des traits généraux , dominants , constants , primitifs , et un foyer local qui est l’abdomen. Mais la localisation des phénomènes morbides qui se passent dans cette région est un effet de la fièvre loin d’en être une cause ; l’antériorité appartient aux phénomènes d’ensemble. Pour exprimer la génération des actes morbides qui appartiennent à cette fièvre , nous croyons pouvoir l’indiquer de la manière suivante : Dans la fièvre bilieuse , il y a impression de l’organisme entier par les causes morbifiques , telles que la chaleur humide, les miasmes; sous l’influence de cette impression , un état fébrile se manifeste et porte spécialement son action sur plusieurs foyers , le cerveau par exemple , d’où le délire qui en marque le début, et plus particulièrement encore le foie , d’où résulte une sécrétion surabondante de bile altérée dans sa composition et rendue plus stimulante. Cette humeur partiellement résorbée accroît les phénomènes fébriles , produit la teinte ictérique , et donne à la sécrétion urinaire et à quelques autres des caractères nouveaux ; la partie non résorbée est portée dans le duodénum , et de ce viscère vers l’estomac et les intestins , où , suivant l’augmentation plus ou moins grande de son âcreté , elle produit tantôt une simple irritation , d’autres fois une inflammation véritable dont les effets s’ajoutent à ceux de la maladie primitive.

L’inflammation secondaire du tube digestif est donc ,

pour ainsi dire, accidentelle dans les phénomènes de la fièvre bilieuse. Son existence ne peut pas résumer la notion anatomique ou le siège de cette fièvre , puisque d’une part la lésion matérielle n’est pas constante , et que de l’autre elle est subordonnée à une série de phénomènes antérieurs. Dans les cas où les phénomènes locaux se sont annoncés les premiers, c’est une duodénite ou une inflammation intestinale simple qui constitue la maladie et qui peut alors produire des effets analogues à la fièvre bilieuse , sans qu’il y ait possibilité de les confondre , ainsi que nous l’avons déjà indiqué en parlant des effets de la duodénite sur la sécrétion biliaire. Le fait de la précession des phénomènes locaux ou généraux est capital, parce qu’il exprime un mode d’évolution différent dans les phénomènes morbides , et se lie à un genre particulier d’action dans les causes , à une expression spéciale dans les symptômes , et enfin à une thérapeutique distincte. Nous ne saurions prolonger et encore moins approfondir l’examen de cette question qui a exercé des plumes habiles ; le fait important dans le point de vue qui nous a conduit sur ce terrain était de constater la part que l’altération de la bile prend à certains phénomènes pathologiques de la fièvre bilieuse. Or , il nous paraît que la théorie et l’examen direct s’accordent sous ce rapport , puisque les observations que nous avons pu recueillir montrent que la bile est altérée à la fois dans sa quantité , dans ses caractères physiques, et môme dans sa composition.

Pour compléter l’examen des phénomènes morbides (luc les altérations de la sécrétion biliaire tiennent sous

leur dépendance , il nous resterait à passer en revue les effets de son séjour dans le tube digestif, de son absence , de sa rétention dans ses canaux , de son extravasation ou de sa résorption , de la cohérence de ses éléments , etc. Mais la disposition du plan que nous avons adopté nous a déjà permis d’entrer à ce sujet dans des développements suffisants pour que nous n’ayons pas à y revenir ici ; nous ne pouvons que renvoyer aux parties de notre travail , où il est question de la polycholie , de l’oligocholie, de la dyscholie, de l’ictère et des corps étrangers qui se développent dans la bile.