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sommes occupé. Il suffît d’ouvrir rim.mense Traité d’anatomie pathologique de Morgagni (1) et les Œuvres de Haller (2) , pour reconnaître que déjà , à l’époque où écrivaient ces illustres auteurs , l’histoire des cholélithes était éclaircie sur plusieurs points , et , on peut le dire , aussi connue que celle des calculs urinaires , bien que ces derniers eussent été le sujet d’investigations plus multipliées sous le rapport de leur thérapeutique. Prochaska (3) , professeur à Vienne , à qui l’on doit une observation intéressante et commentée d’un calcul biliaire , s’était abstenu de composer une monographie sur ce sujet , par la crainte de ne pouvoir rien ajouter à ce qu’en avaient dit Haller et Morgagni , et prétendait que , traiter cette maladie après eux , ce serait vouloir écrire l’Iliade après Homère. Sans taire les éloges prodigués aux célèbres auteurs dont les recherches ont réellement fondé la connaissance méthodique des concrétions biliaires , il faut pourtant reconnaître qu’ils étaient encore loin d’avoir dit le dernier mot. On peut même avancer que Morgagni a nui à la clarté de son sujet par trop de détails sur certaines circonstances accessoires, et que Haller, qui ne s’en est occupé qu’à titre de complément à ses recherches de physiologie , a nécessairement laissé plusieurs points insuffisamment traités. D’ailleurs , sur cette matière comme sur le plus grand nombre, l’autorité des grands noms ne pouvait fixer

(1) Epist. XXXVII.

(2) Elem. physiol. , t. vi, — et.opiisc, pathol.

(3) Opéra minora, t. u. De calcula felleo 1800.

les limites de la science ; Walter (1) et surtout Sœmmering (9) ne tardèrent pas à apporter de nouveaux documents importants : le premier sur la structure , le second sur les causes des calculs biliaires. Un peu plus tard , les recherches chimiques jetèrent un nouveau jour sur la connaissance de ces concrétions, et permirent d’en mieux apprécier la nature. Il restait à faire à ce sujet l’application de l’examen microscopique ; les observations multipliées auxquelles nous nous sommes livré à cet égard , nous ont démontré que ce nouveau genre d’exploration était de nature à porter quelques fruits.

En appréciant les progrès de la science au sujet de la connaissance des calculs biliaires, on peut établir plusieurs périodes assez distinctes. Les premières notions se bornent, pour ainsi dire , à établir l’existence de ces concrétions. Haller (3) en fixe la connaissance à l’époque de la renaissance des lettres. « Grœci scriplores, nisi fallor, hune morhuni non habent , qui sub tempora renovalaruni lilterarum innoluerU. » En effet, vers cette époque, GentilisetNicolus (4) affirmèrent clairement qu’ils avaient vu une pierre , celui-ci dans la vésicule du fiel , celui-là dans son méat; plus tard, Vésale, Fallope et surtout Fernel en constatèrent positivement l’existence et établirent quelques-uns de leurs signes. Mais on trouve des traces non équivoques de leur connaissance dans les écrits de

(1) Observationes anatom . — Concreinenta terreslria. 1775' in-fol. , et Muséum anatomie. in-k°.

(2) De concremenlis biliariis corporis humant.

(3) Loc. cit., t. VI, p. 564.

(4) /ipud Donalum. De mcd. hist. mir., lib. iv, cap. 30.

l'antiquité médicale. Si leur notion est douteuse dans les livres hippocratiques , bien qu’on ait prétendu l’y retrouver ; si dans Galien on n’en distingue encore qu’une mention obscure, on ne peut au moins méconnaître leur signalement dans le passage suivant d’Alexandre de Tralles que nous rapportons textuellement , parce qu’il appartient à un auteur dont Haller lui-même a édité les ouvrages dans ses Arlis medicœ principes. Voici comment s’exprime Alex, de Tralles (1) dans son chapitre sur l’obstruction du foie : « Nam humores nimiùm exsiccali assalique , lapidum instar concreverunt , adeô ut non ampliùs discuti poluerint, » 11 faut convenir cependant que ce n’est qu’à partir du moment où la renaissance des études anatomiques permit d’étudier les altérations sur le cadavre , que l’on se fit une idée un peu exacte de ces concrétions. Un grand nombre d'observations isolées furent successivement recueillies sur leurs caractères , leurs causes , leurs effets ; mais la réunion n’en avait pas encore été faite de manière à ce que leur histoire pathologique prît une forme régulière.

A une seconde période , constituée par les travaux de Morgagni et de Haller , appartient cette association méthodique des faits jusqu’alors connus. Leur immense érudition porta sur tous les points déjà explorés , et leur esprit investigateur compléta plusieurs lacunes.

Une troisième période comprend les recherches complémentaires ou la révision des points insuffisamment connus. L’étude de la structure des calculs et de leur

(t) De arle medicâ , lib. viii , cap, ii.

( IHO )

composition chimique , l’examen plus exact de leurs cauJ> ses , de leur mode de formation , de leur nature , de leur traitement, caractérisent ce perfectionnement de la connaissance des concrétions biliaires , et résument une dernière série de faits assez importants pour qu’il y ait lieu d’en faire une nouvelle exposition monographique. Sous ce rapport, les articles de M. Littré (1) , de M. Fauconneau-Dufresne (2) et quelques autres , sont autant d’essais méritoires où l’état de la science se trouve exactement résumé. Ils ne dispensent pas toutefois d’un examen plus approfondi dans certains points et laissent place à des considérations nouvelles , notamment en ce qui concerne les rapports de la composition physico-chimique de la bile avec la formation de calculs aux dépens de ses matériaux. Cette relation est d’une importance majeure, et son étude devra désormais faire partie de l’histoire pathologique des liquides que leur nature rend aptes à produire des concrétions dans des circonstances particulières. -

Les calculs biliaires représentent une affection assez fréquente ; elle le paraîtrait même davantage , s’il existait un plus grand nombre de faits qui pussent irrévocablement démontrer leur existence pendant la vie. Mais l’obscurité de la symptomatologie, la tolérance que quel- (jues malades présentent pour ce genre de concrétions, sont cause qu’ils échappent souvent au diagnostic ; et

(1) Répert. gén. des scienc. méd., art. Bile, tom. v.

(2) Revue médicale, loin. i". iüHi.Des calculs biliaires et des accidents qu'ils déterminent.

oprôs la mort , on ne songe pas généralement à rechercher dans la vésicule ou dans les canaux biliaires les traces de leur formation^ Cette obscurité d’une part, de l’autre la pénurie relative des investigations cada^ vériques , ont pu faire croire à quelques observateurs qu’ils étaient moins fréquents que les calculs urinaires ; et l’on a établi à cet égard non des statistiques, mais des approximations infidèles. Si l’on réfléchit à la constitution de la bile, à la facilité avec laquelle se déposent les matériaux qu’elle tient en suspension , et à la part que ceux-ci prennent à la formation de ces calculs , on sera porté à vérifier leur existence par une observation soutenue, et l’on se convaincra que c’est une affection plus commune qu’on ne l’a cru jusqu’à présent. Nous en avons souvent observé pour notre part , et nous n’hésitons pas à croire avec Fabricius et Haller que les calculs biliaires se forment en réalité aussi fréquemment que les calculs urinaires. Keberden a été plus loin , et a prétendu que peu d’hommes atteignaient leur 40« année sans être porteurs de calculs biliaires. Ainsi présentée sans commentaires , l’assertion de Heberden doit être considérée comme une erreur. Il n’en reste pas moins vrai que la facilité de la formation des cholélithes est très-prononcée ; elle emprunte même une partie de sa démonstration à la généralité du développement des calculs biliaires qu’on observe dans toute la série animale. Ce genre de preuves mérite de fixer un i[istant notre attention.

Parmi les mammifères , l’homme paraît être un des plus exposés à cette affection. On la constate toutefois

assez communément parmi ceux qui sont pourvus d’une vésicule , laquelle peut être considérée comme une condition organique favorable à leur formation. En effet , parmi les ruminants dont une section possède ce réservoir, tandis que l’autre en manque, on observe bien plus souvent des calculs dans la première que dans la seconde. On peut dire que, toutes les autres conditions étant égales , la présence de la vésicule est une cause prédisposante des concrétions biliaires. Mais l’influence de ce réservoir, quelque puissante qu’elle soit, est loin de constituer une condition indispensable, ainsi que nous le démontrerons plus tard. Au rapport de Sœmmerring , Baldinger a rencontré des calculs biliaires sur des hommes qui manquaient de cholécyste. Certains herbivores qui en sont dépourvus se montrent exposés au développement des pierres biliaires, puisqu’il n’est pas rare d’en observer sur les chevaux , et qu’on prétend môme avoir vu cette affection régner chez eux avec le caractère épizootique (1). On a rencontré aussi des calculs biliaires dans le canal cholédoque d’un éléphant (2), bien qu’il n’existe point de vésicule du fiel chez ce mammifère. Parmi les autres animaux de cette classe , les carnassiers et les insectivores offrent moins fréquemment des exemples de calculs biliaires que les herbivores à vésicule, mais plus que ceux qui en sont dépourvus ; Seba dit en avoir observé chez le tigre, et Planque (3) dans la vésicule d’un chien.

(1) Kramer, Médecin, milit. , t. n, p. 176.

(2) Seba, Thés. , t. n, tab. H.î,

(3) Excerpt. Lit. 1739 , n“ 3.

Les calculs biliaires du hérisson ont joui , d’après Haller, d’une certaine célébrité , et étaient connus des médecins par leur toucher oléagineux , leur extrême amertume et par leurs prétendues vertus thérapeutiques. Nous avons rencontré à l’embouchure du canal cholédoque d’un lapin un calcul d’apparence cristalline et entièrement transparent. On a observé encore des calculs chez quelques autres rongeurs , notamment chez le castor. Le porc, qui est omnivore, est également sujet à l’affection calculeuse biliaire , et ses calculs présentent , dit-on , une analogie marquée avec ceux de l’homme. Des calculs lamelleux trouvés chez des singes ont présenté aussi une ressemblance prononcée avec les calculs humains.

Parmi les oiseaux , l’affection calculeuse n’est pas sans exemple ; nous avons trouvé quelquefois des grumeaux jaunes , solides, dans la bile des gallinacés. On avait déjà indiqué leur existence dans l’ibis. Il est d’autant plus probable, que des recherches spéciales sur ce point feraient découvrir leur fréquence dans cette classe d’animaux , que leur bile est souvent chargée de matière colorante, et qu’elle contient , ainsi que nous l’avons vu , une forte proportion de mucus, substance favorable à l’adhésion des molécules qui composent les calculs. Les reptiles ont aussi fourni des exemples de concrétions biliaires; l’engourdissement dans lequel le plus grand nombre d’entre eux sont plongés pendant le sommeil hivernal, favorise la concentration de la bile. Un exemple de calcul biliaire chez la tortue est rapporté dans les Mémoires de l’Académie des sciences (I). Cuvier prétend

(I) Ann. 1729 , n" 5.

avoir observé la bile des trigonocéphales, épaisse comme une pommade , et il attribue ce commencement de concrétion à une disposition plexiforme du canal hépatique qui ralentit le cours de l’humeur biliaire. Chez les poissons , la bile paraît apte, comme chez les animaux des classes précédentes , à former des concrétions : « In piscibus etiam globuli albi duriusculi reperiuntur , » dit Hallen Bohn ajoute même qu’on les rencontre chez ceux qui sont privés de rate et qui se rapprochent le plus des invertébrés. On trouve aussi dans les canaux hépatiques de ces derniers des concrétions de la même nature ; du moins leur siège autorise à croire avec M. de Blaiuville que ce sont de véritables calculs biliaires.

On peut donc conclure que la présence de ces concrétions se vérifie ou peut se vérifier pour tous les animaux chez lesquels s’accomplit la sécrétion de la bile , indépendamment de toute circonstance d’organisation , de manière de vivre, d’alimentation, etc.; par conséquent, il faut dériver du seul fait de l’existence de la bile et de son mode de constitution , une aptitude à donner des produits concrets qu’on ne retrouve pas au même degré dans la plupart des autres liquides de l’organisme. Nous avons déjà vu , en effet , en nous occupant des caractères microscopiques de la bile , qu’elle lient en suspension des matériaux très-divisés , mais susceptibles de devenir cohérents sous des influences diverses. Or , comme cette constitution intime ne varie pas sensiblement dans la série animale , il devient facile de concevoir la généralité de cette formation de produits concrets dans le sein de l’humeur biliaire , et on peut en conclure que la crase matérielle

de la bile constitue la première cause prédisposante delà formation des calculs. A nos yeux, cette circonstance domine toutes les autres , et les résultats qui s’y rapportent, étudiés dans la série animale tout entière, en même temps qu’ils établissent un fait intéressant , ont l’avantage de prouver, pour leur part , que l’anatomie pathologique comparée est susceptible d’application* heureuses à la pathologie humaine.

Causes des calculs biliaires. — Favorisée par cette condition primitive , la lithiasie biliaire l’est encore par un grand nombre de causes ; nous nous bornerons à énumérer les principales.

11 est incontestable que les progrès de Vâge disposent aux calculs biliaires , car ils sont rares chez les enfants et les jeunes sujets. Mais il ne faut pas croire , comme on le dit généralement, qu’ils soient plus fréquents pendant la vieillesse confirmée qu’à toute autre époque de la vie. En établissant des relevés d’après les faits nombreux mentionnés dans la collection de Walter (1) , nous avons trouvé que sur 91 sujets calculeux un seul avait 90 ans, un seul 80, 13 étaient entre 70 et 80, 8 entre 60 et 70 , 19 entre 50 et 60 , 14 entre 40 et 50, 27 entre 30 et 40, sept avaient un âge indéterminé, et un seul n’avait que 20 ans ; en sorte que dans l’intervalle compris entre la 30® et la 60® année qui forme la période moyenne de la vie , on trouve 60 sujets alfectés de calculs biliaires , ce qui représente environ les deux

(I) Muséum anatomicunt , (.m , iu-4”. Berolini l80Si.

tiers du chiffre total. Si l’on s’en tenait rigoureusement aux données statistiques que nous venons d’établir , il faudrait conclure que l’origine et le déclin de la virilité y exposent davantage que l’époque moyenne ; mais on sait que les résultats de la statistique sont un peu capricieux, et que variant à mesure que ses éléments devienneut plus nombreux , il ne faut pas en déduire des données trop absolues. On peut donc établir comme une vérité générale, que l’âge moyen de la vie prédispose plus que toute autre période aux calculs biliaires. On s’explique jusqu’à un certain point leur rareté dans le jeune âge. Pendant la vie fœtale , la formation des calculs n’a que de faibles chances, car la bile ne parvient dans la vésicule que vers le 7® mois , et la plus grande partie coule directement vers le duodénum. Après la naissance , l’activité digestive s’oppose à un long séjour de la bile dans son réservoir, et cette activité se prolonge pendant la période de l’adolescence ; enfin , il faut faire la part des dispositions spéciales que l’âge imprime à la vie et à ses affections , et dont U est impossible de se rendre compte par l’observation des parties organiques. Au reste , l’immunité qu’on a cherché à établir en faveur des premières périodes de la vie n’est pas absolue ; et si quelques observateurs , tels que Hoffmann , et de nos jours M. Guersant, n’ont pas eu l’occasion , pendant le cours d’une longue pratique , de reconnaître la présence de calculs biliaires bien formés chez de jeunes enfants , il suffirait de rappeler les faits cités par Lieutaud, Portai et M. Cruveilhier qui en ont trouvé sur des nouveaunés ; le premier dans la vésicule , le second dans le canal

cholédoque, le troisième dans rintérieür du foie (1).

L’influence du sexe sur la lithiasie biliaire , quoique réelle, n’est pas admise, d’une manière aussi affirmative, que celle de l’âge. Dans la collection de Walter, on trouve sur 91 sujets 44 femmes pour 47 hommes. Morgagni , qui dit avoir établi ses comparaisons sur une grande échelle, a trouvé dans les observations qu’il a recueillies ou consultées que le nombre des mâles était presque égal à celui des femelles. Mais l’opinion commune est que les femmes y sont plus sujettes que les hommes , et cette opinion , qui remonte à Ch. Etienne (2) , a été adoptée par F. Hoffmann , Haller et Sœmmerring. Ces observateurs ont établi que c’est surtout à l’époque critique que les concrétions se forment chez elles. A en juger par les relevés de Walter , dépouillés à ce point de vue par M. Guilbert (3) , ce serait de 30 à 40 ans que les femmes y seraient le plus exposées.

Des dispositions tout-à-fait individuelles se lient à l’existence des calculs biliaires et augmentent les chances

(1) A l’instant même où je corrige les épreuves de cette feuille, on me fait parvenir le foie d’un nouveau-né qui a succombé à l’Hêpilal-Général de Montpellier. Trois calculs sont renfermés dans l’intérieur de la vésicule , qui contient une bile noire et épaisse. Je remarque une oblitération commençante du canal cholédoque. Le sujet qui a présenté cette lésion avait un ictère poussé au plushaut degré : tous les tissus et tous les liquides sans exception ont une teinte jaune.

(2) De dissect. part. corp. hum. Lib. 3, cap. 42.

(5) Cité par M. Fauconneau- Dufresne. — Revue inéd. 18U , t.

( IBS )

de leur apparition. Sans vouloir multiplier à l’excès le nombre des diathèses , y aurait-il superfluité à admettre une disposition spéciale, quand on remarque la fréquence des récidives chez les sujets qui sont affectés de cette maladie? Elle apparaît souvent sans qu’aucune cause déterminante sensible lui ait donné naissance ; et quand la solidification des éléments biliaires s’est opérée une première fois, il n’y a que trop lieu de craindre pour une nouvelle formation de calculs. Il est des sujets chez lesquels ces phénomènes reparaissent avec une sorte de périodicité. On a vu cette funeste disposition se transmettre d’une manière héréditaire , et l’on sait qu’alors même qu’on évite toutes les occasions qui pourraient décider la formation des calculs , cette rigoureuse observation des préceptes médicaux est insuffisante pour prévenir de nouveaux résultats; la sécrétion biliaire éprouve une modification intime qui augmente l’insolubilité du pigment, accroît la quantité de cholestérine ou introduit dans la bile quelques sels qui n’y existaient pas ou dont la quantité était minime. Le tempérament bilieux peut déjà être considéré comme le premier degré de cette diathèse , du moins observe-t-on que beaucoup de sujets calculeux offrent les caractères de ce tempérament. On a voulu ranger aussi l’obésité parmi les causes prédisposantes ; mais cette opinion , soutenue par Durande (1) et par M. L’Héritier (2) , est formellement niée par Benkoë(3) , et réclame de nouvelles vérifications. La diathèse dont

(t) Nouveaux mémoires de l’Acad. de Dijon. — 1782^

(2) Chimie pathologique.

(3) Cité par Sœmmcrring.

nous parlons se développe elle-même sous l’Influence des causes qui agissent d’une manière générale sur l’organisme , soit qu’elles portent du trouble dans la nutrition comme les chagrins prolongés , soit qu’elles tendent à agir sur sa nature matérielle comme les aliments. L’existence d’une prédisposition morbide évidente pour la gravelle , les concrétions arthritiques , vient confirmer celle d’une diathèse appliquée à la production des calculs biliaires.

Existe-t-il quelque rapport avéré entre la formation des diverses concrétions du corps humain , ou chacune d’elles a-t-elle ses causes spéciales ? Quelles que puissent être les coïncidences observées à cet égard , des considérations tirées des usages de la bile et de sa composition font penser que les calculs qui se forment dans ce liquide n’ont aucune relation avec ceux des autres liquides de l’organisme. Les pierres biliaires ont, comme nous le verrons , une composition distincte , et rien ne légitime l’idée d’une solidarité entre les divers produits lithoïdes. La relation qui existe entre la gravelle et la goutte est à la fois uq fait d’observation et un fait que la ressemblance chimique des concrétions arthritiques et urinaires permet de considérer comme l’expression d’une correspondance morbide. Mais quelle relation y a-t-il entre les calculs biliaires formés de cholestérine et de pigment et ceux que nous avons mentionnés , où des acides et des bases forment ordinairement la substance des calculs? Les premiers sont le résultat de l’union physique de matériaux organiques, les seconds sont une combinaison chimique véritable et représentent des pro-

duits minéraux dans le sein de l’organisme. Leur nature est donc entièrement différente , elle montre que les calculs biliaires forment réellement une classe à part, et qu'à ce titre , celte altération si distincte mérite un intérêt spécial, Aussi pensons- nous qu’il faut ranger parmi les coïncidences fortuites l’observation de frère Côme, qui a signalé l’existence simultanée de pierres biliaires et urinaires, et celle de Blanchi, renouvelée dans ces derniers temps , sur la coexistence de calculs biliaires et de la goutte. Il est du moins certain que les causes productrices de ces concrétions n’agissent pas indifféremment pour donner naissance aux unes et aux autres ; car on voit les âges extrêmes de la vie favoriser surtout les calculs urinaires , et l’âge moyen les concrétions de la bile ; on voit encore les femmes plus exposées à ces dernières qu’aux premiers , et se montrer peu sujettes à l’affection goutteuse.

Dans l’ensemble des conditions qui disposent à la lithiasie biliaire , nous devons comprendre encore certaines influences étrangères à l’organisme , mais qui , à la longue , augmentent les chances de la production des calculs. Le repos et toutes les circonstances qui le favorisent ou le rendent forcé doivent être placés en première ligne. Il est généralement reconnu que les personnes qui mènent une vie sédentaire sont exposées aux calculs de la bile ; ils ont fait le tourment de beaucoup d’hommes de lettres (1). Peut-être ce genre d’influence entre-t-il pour une grande part dans leur fréquence chez

(l) Tissot, De la santé des gens de lettres.

le sexe féminin, que ses occupations sociales privent souvent d’un exercice salutaire. Les individus condamnés, qui passent une grande partie de leur vie dans les prisons et qui subissent la double influence du chagrin et de l’immobilité, y sont particulièrement sujets. Sœmmerring dit avoir rencontré des calculs chez la plupart des sujets , hommes ou femmes, qui avaient été renfermés un certain temps dans les cachots de Cassel ou de Mayence. Nous avons eu aussi l’occasion d’en observer plusieurs fois sur les cadavres des sujets des deux sexes détenus dans les maisons centrales de Nismes et de Montpellier, mais dans une proportion bien moins forte que celle qui est indiquée par Sœmmerring. II est à présumer que celte différence tient à une amélioration dans les conditions hygiéniques des prisons, car les sujets que nous avons examinés étaient pour la plupart dans la période de l’existence qui dispose le plus aux calculs biliaires.

D’autres états qui ont aussi le repos pour conséquence , amènent fréquemment le résultat dont nous parlons. F. Hoffmann , Van-Swiéten et Haller mentionnent parmi les causes, le sommeil prolongé, la position assise avec le corps courbé en avant, le défaut d’exercice après le repas. Thomas Coe (1) signale spécialement la compression des viscères de l’abdomen lorsque l’estomac est plein. Au rapport de S. Gooper (2) , on a trouvé des cho-

(IJ Treatise on biliary concrétions or stones , in the gal~ Ibladder. London 1757.

(2) Dictionnaire de chirurgie pratique, t. art. Calculs abdominaux.

lélithes sur des individus qui , par une maladie, avaient été forcés de rester couchés pendant long-temps. L’ensemble de ces circonstances, signalé par les meilleurs observateurs, ne peut manquer d’apporter quelque clarté sur le mécanisme de la formation des calculs , et de montrer qu’en dehors des modifications générales de l’organisme il est des influences de l’ordre physique qui s’exercent sur la bile et facilitent la précipitation de ses éléments. Cet ordre de causes est un de ceux dont l’action prédisposante est la plus certaine et la plus facile à apprécier.

On doit signaler encore l’action de quelques autres causes. Haller fait une part importante aux climats, et cite les habitants de Goettingue comme peu sujets aux calculs urinaires , et très-exposés au contraire aux calculs biliaires. D’après Brugmans , les Hanovriens en seraient plus souvent affectés que les Hollandais. "L'hiver est considéré comme favorable aux concrétions de la bile , et l’on a coutume de citer, à ce sujet , la plus grande fréquence des calculs dans les bêtes bovines , pendant l’hiver que pendant l’été. Mais cette différence pourrait bien tenir au repos que ces animaux sont forcés de garder dans la première saison et à la présence des douves dans leurs canaux biliaires , dont les débris peuvent devenir le noyau de calculs. Il est difficile, en effet, de concevoir que l’action du froid s’exerce directement sur la bile ; elle ne peut y influer que par l’intermédiaire d’une impression générale de l’économie , et nous avons vu que c’étaient surtout les climats chauds qui produisaient une modification pathologique évidente dans la sécrétion biliaire.

L’iallilence de Valimentaiion sur les c alculs est encore imparfaitement appréciée; on a bien indiqué les aliments acidulés , âpres , grossiers , crus , farineux , secs , le fromage, les vins acides , spiritueux , la bière récente. Mais l’analyse de l’action de ces substances paraît bien loin de la perfection , si on la compare à la relation que la chimie et la physiologie ont reconnue entre certains genres d’alimentation et la formation des calculs urinaires. La science commence à peine à établir les rapports de la composition des aliments et de celle de la bile normale ; il n’est donc pas étonnant que celte relation ne soit pas encore fixée pour les concrétions biliaires. On peut toutefois être dirigé par un fait d’observation qui n’est pas sans intérêt et que nous croyons pouvoir formuler ainsi. Les animaux herbivores sont plus sujets aux calculs biliaires que les carnivores , et les omnivores y sont plus exposés que les deux autres groupes d’espèces animales.

Les principales causes que nous venons de mentionner, après avoir agi sur la constitution de la bile de manière à faciliter la déposition de ses éléments , seraient souvent insuffisantes pour l’effectuer si d’autres actions plus immédiates ne venaient s’y adjoindre. Mais ces dernières se rattachent de trop près aux phénomènes physiques de cohésion accidentelle qui forme les calculs , pour ne pas les mentionner à l’occasion du mécanisme lui-même de cette formation. Aussi, comme l’analyse de ce résultat peut être éclairée par la connaissance préalable des caractères et des propriétés des concrétions biliaires , nous devons examiner tout d’abord celles-ci sous les diverses

( lOi )

faces de leurs conditions matérielles et des conséquences qu’efles entraînent. Cette association peut seule prouver que la superfluité des détails techniques consignés dans des descriptions de ce genre n’est qu’apparente, et qu’en réalité la connaissance des variétés de siège, de figure, de volume, de composition, etc., loin de n’être qu’un point d’histoire naturelle pathologique , se montre utile pour éclairer certains symptômes, pour expliquer le mode d’action des causes , et même pour diriger la thérapeutique.

Siège des calculs biliaires. — Partout où la bile se forme, coule ou séjourne, on peut rencontrer des concrétions. La distinction établie sous ce rapport est naturelle, et porte à reconnaître des calculs dans l’intérieur môme du foie , dans la partie libre des canaux biliaires ou dans la vésicule. On peut y ajouter les calculs biliaires intestinaux.

Les calculs intra-hépaliques sont aujourd’hui tellement bien constatés , qu’il serait superflu de rappeler les noms des observateurs qui ont établi la réalité de ce siège. Déjù, du temps de l’auteur du Sepulchrclum ( l) , le nombre d’exemples recueillis était considérable ; Morgagni en a ajouté plusieurs autres, et, de nos jours, quelques nouveaux faits ont été enregistrés. M. Cruveilhier , entre autres , a eu l’occasion d’en observer un exemple remarquable , dont il a donné la figure dans son

(1) Lib. III, secl. il, obs. lîî. —Hypochondrii dexlridolor à InpilUs et lapidibus in hcpate congestis.

Analomie pathologique. Malgré la démonstration, authentique de l’existence de ces calculs , il ne faut pas croire qu’ils se forment facilement , et surtout avec la réunion de la plupart des caractères qui appartiennent aux calculs biliaires. Piater, Henenius et Mathiole avaient prétendu à tort qu’on les rencontre souvent. Ce dernier avait môme cru que les pierres intra-hépatiques étaient plus fréquentes que les pierres intra-rénales ; mais Morgagni a détruit cette assertion par les résultats de sa propre expérience et de celle de Valsalva. Quant aux caractères de ces calculs, on peut reconnaître par un examen attentif que le plus grand nombre d’entre eux diffère des calculs ordinaires. La plupart des pierres intra-hépatiques renferment une forte proportion de bile épaissie qui n’a pas entièrement perdu sa solubilité. Sur six échantillons de ccs produits que nous avons examinés au musée de Strasbourg (1) , quatre présentaient ces caractères , deux les caractères de la cholestérine mélangée avec la matière colorante. Les conditions naturelles ne sont pas favorables è la formation des calculs dans l’intérieur du foie ; l’arrivée incessante de la bile nouvellement sécrétée ne permet pas la stagnation nécessaire à la déposition des matériaux de cette humeur. Aussi les calculs que l’on trouve dans l’épaisseur môme du foie dépendent- ils fréquemment d’un travail pathologique préalable. Une inflammation adhésive des canaux biliaires peut oblitérer partiellement leur trajet, et mettre ta partie comprise entre la granulation sécrétante et le

(t) F oir le catalogue de M. Ehrmann.

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point oblitéré dans les mômes conditions que celles de la cholécyste où la bile séjourne naturellement. Il en résulte alors une concentration graduelle de sa substance , et enfin sa réduction en un grumeau solide , en un véritable extrait. De-là le caractère particulier de la plupart de ces concrétions , qui , ainsi que nous l’avons dit , conservent en partie leur solubilité dans l’eau comme l’extrait de bile.

Cette opinion sur l’origine de certains calculs intrahépatiques nous paraît d’autant plus admissible, que selon la remarque de plusieurs anatomo-pathologistes , de M. Cruveilhier entre autres , ils se présentent fréquemment à l’état enkysté. Or, il est facile de saisir les rapports de ce kyste avec l’origine que nous avons établie , et tout fait présumer que sa formation tient à la dilatation partielle du vaisseau biliaire , et plus tard au changement de nature de ses parois qui prennent un aspect fibro-celluleux.

Il est des calculs intra-hépatiques qui sont libres dans les canaux biliaires, et qui les parcourent graduellement en s’accompagnant d’une sensation douloureuse. Leur nombre et leur volume sont susceptibles de beaucoup de variétés. En général , ils se montrent solitaires ou isolés , et plus ou moins irréguliers. Platerdit en avoir vu de ramifiés. M. Fauconneau-Dufresne cite l’exemple d’un sujet chez lequel existaient des calculs biliaires , ayant celte forme ramifiée dans les principales racines du conduit hépatique , noirs et épais de quatre lignes dans leur plus grand diamètre ; il ajoute plus bas que , dans des cas de ce genre , il a trouvé le parenchyme du foie

altéré , et souvent avec des traces d’inflammation et de pus. Ces lésions correspondent aux douleurs que provoque leur progression lente et difficile , et expliquent les phénomènes de ces affections , connues sous le nom de colique hépatique , douleurs du foie , etc. L’ictère n’est pas une conséquence rigoureuse de la présence de ces calculs, soit que la bile puisse couler dans l’intervalle qui existe entre leur surface et celle des conduits biliaires , soit que l’obstacle qu’ils apportent à son cours ait trop peu d’étendue pour influer sur la sécrétion et l’excrétion de la bile. Morgagni fait remarquer avec raison qu’il ne suffit pas , pour produire l’ictère , que des calculs peu nombreux et petits soient développés dans le foie , et que les calculs volumineux ne produisent pas même toujours cet effet; il faut , pour que ce résultat ait lieu , que le calcul obstrue un conduit qui soit l’aboutissant d’un grand nombre d’autres , et non un rameau isolé. Aussi voiton l’ictère paraître plutôt sur le déclin de la colique hépatique que vers son début , et devenir d’autant plus intense que l’obstacle est plus voisin de la terminaison des voies excrétoires de la bile.

Il est des calculs intra-hépatiques , remarquables par leur volume et par la nature de leur matière composante. On en a trouvé qui faisaient saillie sous la tunique du foie ( Benivenius ). J'ai eu aussi l’occasion d’^en observer un de la grosseur d’un pois , qui faisait saillie à la surface de cet organe. L’examen chimique montra qu’il était formé de carbonate de chaux. C’est à tort qu’on a considéré ces calculs comme étant d’origine biliaire; ce sont des concrétions indépendantes de l’alté-

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ration de ce fluide ; on en rencontre indiCféremmentdans tous les organes , et elles peuvent se développer dans le foie aussi bien qu’ailleurs sous l’influence d’une phlegmasie chronique limitée. Il en est de même de certaines incrustations tubuleuses, décrites par Glisson (1), dans l’intérieur des foies de bœuf, et qui sont évidemment un résultat de l’inflammation chronique des canaux biliaires.

Les calculs de la partie libre des canaux biliaires peuvent stationner dans le conduit hépatique , le canal cystique et le canal cholédoque. C’est dans cette dernière portion des voies excrétoires qu’on les observe le plus fréquemment; car on y rencontre non-seulement les concrétions qui peuvent y prendre naissance , mais encore celles qui ont franchi les canaux hépatique et cystique et qui viennent du foie ou de la vésicule. Les calculs trouvent , dans la cavité de ce canal , des conditions assez favorables pour leur formation et leur accroissement chez les animaux qui sont dépourvus de vésicule biliaire , et dont le conduit cholédoque , naturellement dilaté, présente une ampoule qui tient lieu de réservoir. Chez l’homme , ce n’est guère que lorsque son orifice duodénal est comprimé , rétréci ou oblitéré , et que le séjour forcé de la bile provoque l’élargissement de sa cavité , qu’on y rencontre des calculs biliaires que l’on peut supposer formés dans ce point. Cette condition n’est plus nécessaire pour les calculs qui viennent du foie ou de la vésicule ; leur volume produit lui-même la dilatation des parois du canal , et plus tard , celle

(1) Ànat. hepalis, cap. 7, p. 104. In-iS, 1681.

de l’orifice duodénal au moment où ils doivent pénétrer dans l’intestin. Quel que soit le lieu primitif de leur origine, les calculs du canal cholédoque opposent un obstacle au cours de la bile , et facilitent son reflux vejs le foie et la vésicule biliaire ; il en résulte des effets qui se traduisent en symptômes plus ou moins prononcés , et qui peuvent éclairer sur leur existence et leur siège pendant la vie. Le gonflement du foie , la distension de la vésicule , l’ictère sont les suites presque inévitables de la présence de ces calculs. Si l’on y joint les douleurs très-aiguës que provoque le passage de ces corps étrangers, et le trouble des digestions qui tient à l’absence de la bile dans le tube intestinal, ou aura l'ensemble des principaux phénomènes morbides dont ils sont la cause. La manifestation de l’ictère paraît d’autant plus sûre , que le calcul a une forme plus régulière , qui permet au canal cholédoque de l’embrasser exactement et de s’opposer au passage de la bile , et qu’il se rapproche davantage de son embouchure qui en est la partie la plus étroite. Lorsque le calcul est anguleux et irrégulier, les douleurs sont généralement plus aiguës ; mais la bile peut encore filtrer dans les intervalles que laissent les saillies et parvenir dans l’intestin. Il en était ainsi dans l’observation de calcul du canal cholédoque que nous avons rapportée plus haut {pag. 135). La môme progression de la bile peut avoir lieu , si les calculs sont multiples et que le défaut de correspondance de leurs surfaces laisse des intervalles où elle puisse pénétrer. 11 en est de môme , enfln , si le calcul est solitaire et d’un petit volume. Le cours de la bile est A peine

gêné tant que la concrétion parcourt le trajet du canal ; mais au moment où elle parvient A son ouverture terminale , l’étroitesse naturelle de celle-ci reproduit les conditions favorables à l’obturation , et les phénomènes déjà mentionnés apparaissent. On conçoit que lorsque le canal pancréatique n’est pas pourvu d’un orifice distinct , l’écoulement du fluide qui le parcourt est empêché , et qu’il en résulte un engorgement du pancréas. Les calculs du canal cholédoque produisent encore des effets locaux proportionnés à leur volume , à leur nombre , à leur forme, à la durée de leur séjour. On a constaté sous ce rapport l’épaississement des parois du canal en même temps que sa Uiiatation , et d’autres fois la phlogose, le ramollissement et la suppuration de la tunique interne.

Les calculs du canal hépatique sont beaucoup plus rares que les précédents, à cause de la difficulté qu’ils éprouvent à s’y former directement , parce que les concrétions qui viennent du foie , étant elles-mêmes peu fréquentes , ne rencontrent , dans celte portion des voies biliaires , aucune condition spéciale qui les force à stationner. On en a cependant observé lorsque des calculs volumineux ne pouvaient exécuter qu’une migration lente et douloureuse ; ils s’opposent alors au passage de la bile , et ont pour conséquence l’ictère et le gonflement du foie. Mais on n’observe plus ici la distension de la vésicule comme lorsque les calculs siègent dans le conduit cholédoque , résultat qui peut être utilisé pour le diagnostic toujours fort obscur de cette maladie. Lorsque des calculs engagés dans le canal hépatique l’obturent complètement , la partie du canal , placée au-dessus de

l’obstacle se dilate outre mesure , et son élargissement peut être porté à un point tel que la rupture des parties soit inévitable. M. Fauconneau-Dufresne a recueilli quelques cas de ce genre.

Le canal cystique est aussi rarement un lieu de formation primitive des calculs , bien qu’il présente des intervalles valvulaires dont la disposition permet de comprendre leur origine. Mais ceux qu’on y rencontre proviennent de la vésicule dans la presque totalité des cas , et s’engagent dans la cavité du canal cystique , soit spontanément et en raison de leur petit volume, soit par la contraction de la vésicule et des muscles abdominaux à la suite d’une impression morale ou à l’occasion d’une secousse physique. Comme les calculs de la vésicule sont les plus fréquents , et que le canal cystique est un des points les plus étroits et les moins dilatables des voies biliaires , des douleurs et des spasmes violents sont le résultat ordinaire du passage des concrétions dans ce canal ; les phénomènes d’excessive douleur qu’elles suscitent et le réveil de certaines sympathies forment les signes les plus importants de leur pénétration dans le canal cystique , car l’ictère n’en est pas une suite inévitable, et la bile qui vient du foie continue à couler librement dans l’intestin. Les calculs engagés dans le canal cystique s’y arrêtent quelquefois , et en obturant sa cavité , empêchent le reflux de la bile vers la vésicule; d’autres fois ils rebroussent chemin vers celle-ci , comme on peut le présumer d’après l’inspection de l’état des parties chez certains sujets , où l’on voit la portion du canal cystique qui correspond à la vésicule large et dilatée ,

et celle qui va aboutir au canal cholédoque conservant son étroitesse ordinaire ou même oblitérée. Nous avons constaté ce dernier résultat chez un individu âgé d’environ 40 ans , qui avait éprouvé, quelque temps avant sa mort, des symptômes violents de colique hépatique. Le canal cystique présentait des traces d’inflammation ; il était oblitéré à son extrémité inférieure et la vésicule contenait un grand nombre de calculs , dont quelques-uns étaient engagés dans son col et dans la partie correspondante du conduit excréteur.

Les concrétions qui se forment dans la vésicule sont incomparablement plus fréquentes que toutes les autres. On peut dire que ce réservoir est le véritable foyer de formation des calculs biliaires : c’est là que la bile trouve les conditions de concentration et de repos favorables à ' l’union des molécules qui s’y trouvent suspendues. La disposition même de la vésicule biliaire se prête à la stagnation de ce liquide, puisque chez l’homme son col est plus élevé que son fond , et que le canal cystique forme un angle avec la vésicule au moment où il l’abandonne. Aussi devons-nous rappeler, à l’occasion du siège des concrétions cholécystiques ( c’est ainsi que nous les désignerons désormais ) , les principaux phénomènes locaux et généraux qui se rattachent à leur présence.

Les calculs cholécystiques affectent divers rapports avec les parois de la vésicule. Nous les distinguerons , comme on le fait pour les calculs vésicaux , en libres , enchatonnés et enkystés. Ces derniers , extrêmement rares , ne sont admis que d’après quelques faits cités par Morgagni. Il est effectivement difficile de concevoir

comment des calculs biliaires seraient complètement logés entre les parois de la vésicule du fiel. Il est à présumer que la plupart des faits décrits comme se rapportant à ce genre de calcul , doivent être classés parmi les ossifications ou les incrustations limitées des parois de la vésicule du fiel. Le musée de la Faculté de Strasbourg possède quelques exemples de cette dernière altération : sur l’une des pièces pathologiques l’incrustation est assez étendue , sur l’autre un tubercule osseux est logé entre les parois de la vésicule du fiel. Or, un examen imparfait a pu, dans des cas analogues , faire croire à l’existence de cholélithes , autour desquels se serait organisé un kyste, alors que leur origine ou leur siège et leur nature distinguent ces concrétions des véritables calculs biliaires. Quant aux calculs enchatonnés , leur existence ne peut être le sujet d’aucun doute. On en a cité des exemples à l’abri de toute équivoque , et l’on a admis , d’après eux, que ces calculs prennent leur origine dans les follicules de la muqueuse cystique ou dans les sinus accidentels qu’elle peut présenter. Dans les cas que nous avons pu observer nousmême , nous avons acquis la conviction que ces calculs ont eu pour origine tantôt des espaces sous-valvulaires qui facilitaient la stagnation de la bile , tantôt des lacunes muqueuses où la bile s’était engagée et dont les éléments rendus cohérents par le mucus avaient formé le noyau de

la concrétion. Un exemple du premier genre existe au musée de la Faculté de médecine de Strasbourg : un repli valvuleux, développé dans le fond delà vésicule, recouvre une production calculeuse. Dans le même musée , nous avons vu un exemple remarquable du second genre :

la pièce pathologique qui s’y rapporte présente un gros calcul chatonné dans la partie supérieure de la vésicule biliaire , qui est elle-merne trôs-dilatée et altérée dans sa texture. Les calculs enkystés et enchatonnés sont des effets morbides que l’on ne reconnaît qu’après la mort ; leur immobilité contribue à rendre les signes de leur présence à peu près impossibles à apprécier , en sorte que leur étude est entièrement du domaine de l’anatomie pathologique.

Les calculs libres sont à la fois plus fréquents et plus importants à connaître ; leur siège ordinaire est dans le bas-fond de la vésicule , mais les circonstances de nombre et de volume les rendent variables. En général, leur poids spécifique , peu différent de celui de la bile , leur permet de se déplacer facilement quand la vésicule est remplie et que le corps éprouve quelque secousse. Les contractions de la cholécyste et la pression des muscles abdominaux contribuent aussi à ce déplacement, qui les dirige généralement vers le col du réservoir biliaire et tend à les y faire engager.

Quoique les signes des calculs cholécystiques libres puissent être mieux appréciés que ceux des précédents, leur détermination pendant 1a vie n’est pas à l’abri d’équivoque , et cette partie de la science en est à peu près au même point où l’avaient trouvée Fernel et Morgagni , qui avouaient une défiance très -grande touchant la valeur des caractères diagnostiques. Il est démontré, en effet , par le volume que présentent certains calculs cholécystiques , que les sujets chez qui on les rencontre après la mort ont dû les porter long-temps ;

et néanmoins aucun symptôme n’avait fait soupçonner leur existence pendant la vie. On peut avancer que les signes de leur migration sont mieux connus que ceux de leur station dans la vésicule , et l’on n’est fondé à prononcer sur leur existence et leur siège que lorsque les phénomènes morbides qui accompagnent leur passage dans les canaux biliaires se sont développés une première fois. Toutefois , après avoir fait la part de leur obscurité et de la tolérance de certains sujets pour les concrétions biliaires , il convient de mentionner les principaux phénomènes que leur siège et leur déplacement provoquent habituellement , en nous réservant de compléter les détails de cette symptomatologie à propos des caractères spéciaux des calculs biliaires susceptibles de quelque application,

La douleur est le caractère le plus important ; elle a son point de départ à la vésicule et s’irradie vers l’épigastre en suivant le trajet des vaisseaux biliaires : il est des malades qui précisent anatomiquement cette direction. Souxent elle se propage vers le dos ou vers l’épaule droite , comme dans les inflammations du foie ; dans des cas plus rares , c’est vers l’hypocondre gauche que les sujets l’éprouvent avec le plus d’énergie. Comme l’existence de cette douleur sympathique , qui efface, pour ainsi dire, la sensation éprouvée dans la région de la vésicule , n’a été constatée que d’une manière exceptionnelle, et qu’elle est un sujet de doute pour plusieurs praticiens , nous croyons devoir citer une nouvelle observation à l’appui de son existence.

M*’® Joséphine X... (1) , de Lodève, âgée de 22 ans ,

(i) Nous avons observé la malade avec M. le docteur

oHrant tous les caractères du tempérament lymphatique , peu et irrégulièrement menstruée , a souffert depuis sou enfance du vice scrophuleux. Dans le commencement de l’année 1839 , elle se plaignit de douleurs à l’épigastre et à l’hypocondre gauche , auxquelles se joignirent des vomissements tantôt sanguinolents , tantôt bilieux. Plus tard , les signes d’une lésion vers la base de la poitrine se manifestèrent ; mais ils disparurent bientôt pour faire place au retour des douleurs épigastriques et des vomissements. Quelques moyens thérapeutiques , empruntés aux astringents et aux opiacés , suspendirent pendant quelque temps ces symptômes ; mais quelques mois après, la douleur de l’épigastre et de l’hypocondre gauche se réveilla plus forte que jamais , et sembla préluder à l’apparition de vomissements noirs , dont la matière obtenue par l’évaporation ressemblait à du charbon porphyrisé. La malade rejetait une certaine quantité de ce liquide jusqu’à sept ou huit fois par jour; elle avait des syncopes fréquentes produites par la faiblesse qui suivait ces mouvements. D’autres fois , la matière rejetée se présentait sous forme de masses concrètes , dont les plus volumineuses avaient à peu près le développement d’une noisette ; leur forme était inégale , leur surface poreuse, et leur couleur d’un noir mât et uniforme. Notre collègue , M. Berard , voulut bien se charger d’en faire l’analyse , et reconnut que c’étaient des calculs biliaires

Rame , qui en a publié l’observation détaillée dans le Journal de la Société de médecine-pratique de Montpellier. Juin 18'«1.

formés d’une substance carbonée, résultat d’une altération de la matière colorante de la bile , et entièrement analogue à la variété rare de calculs indiquée par les expériences de Powel. La malade qui fournit ces concrétions n’éprouva qu’un médiocre soulagement de divers moyens qui furent employés. Son état pathologique se prolongea encore deux ans , période pendant laquelle de nouvelles concrétions furent rejetées à divers intervalles, soit par les vomissements , soit par les selles , et s’accompagnèrent de symptômes bizarres très-variés , parmi lesquels nous nous bornerons à signaler des phénomènes de catalepsie et de coloration noire de plusieurs liquides sécrétoires. La mort a terminé, au commencement de l’année 1842, cette succession de symptômes insolites. Nous regrettons vivement que des circonstances particulières aient rendu impossible l’examen cadavérique.

Les douleurs symptomatiques des calculs biliaires varient suivant les circonstances. Si les calculs sont nombreux, ils produisent une sensation pénible de pesanteur et de chaleur dans la région de la vésicule. S’ils s’engagent dans son col en le distendant , la douleur s’accroît en prenant un caractère d’acuité extraordinaire , qui persiste pendant la durée de l’expulsion du calcul , et qui provoque un état spasmodique général et une anxiété diflîcile A peindre. Les patients prennent des attitudes bizarres , se compriment l’épigastre , se roulent sur eux-mèmes , soit pour dissimuler la douleur, soit qu’un sentiment instinctif les porte à exécuter ces mouvements. La soif, les vomis-» semcnts , l’apparition d’un ictère , et quelquefois de la fièvre , se joignent à ces intolérables soulîranccs , et leur

ensemble constitue une sorte d’accès qui a pour solution le passage du calcul dans l’intestin , ou la distension des canaux biliaires rendue permanente pour s’accommoder à son volume. On a vu ces phénomènes spasmodiques reparaître avec une sorte de régularité chez les individus sujets à l’affection calculeuse ; leur retour est un motif de soupçonner l’existence des cliolélithes , alors même que le patient n’en a pas encore rendu par les selles ou les vomissements.

Cette dernière manifestation doit être seule considérée comme un signe non récusable. L’ictère, les vomissements bilieux , la douleur peuvent dépendre de toute autre cause ou simuler d’autres maladies; leur apparition isolée surtout est loin de fournir matière à un diagnostic sûr. Mais il est rare que l’ensemble de ces signes trompe un praticien exercé ; et en résumé , s’il est vrai que l’existence des calculs biliaires soit quelquefois latente et sans traduction symptomatique, que d’autres fois elle provoque des apparences telles qu’on ait pu croire à l’existence d’une maladie nerveuse, d’un accès de fièvre intermittente , etc. , sa caractéristique morbide est néanmoins assez tranchée dans la généralité des cas pour mettre à l’abri de méprises graves.

Le séjour prolongé des calculs de la cholécyste produit des phénomènes locaux révélés par l’autopsie cadavérique et dont l’examen n’est pas sans intérêt. La vésicule, longtemps irritée par la présence de ces corps étrangers, tantôt s’épaissit et s’hypertrophie , tantôt s’altère et se couvre de fongosités , ou devient le siège d’une ulcération dont les suites sord variables.

L’épaississement des parois de la vésicule du fiel change les apparences de sa structure. Sa membrane fibro-celluleuse surtout paraît revêtir des caractères nouveaux et prendre l’apparence musculeuse, transformation signalée par M. Louis (1), et qui peut éclairer sur la nature et les fonctions de la vésicule à l’état sain, La membrane muqueuse s’hypertrophie également, et l’aspect réticulé qu’elle présente se change, sur certains sujets, en une série d’enfoncements séparés par des reliefs plus ou moins saillants et qui lui donnent un aspect comparable à celui d’une vessie à colonnes. On doit à M. Andral (2) une observation intéressante relative à cette modification. La vésicule subit d’autres fois des altérations d’une nature différente : la membrane interne s’enflamme, se ramollit , et plus tard se couvre de fongosités , ou bien elle s’indure et s’ossifie partiellement; dans quelques cas, enfin, elle devient le siège d’une ulcération dont les conséquences se diversifient suivant sa position ou sa profondeur. Lorsqu’un calcul a déterminé ce résultat au niveau du col , le plus souvent celui-ci s’oblitère , et l’impossibilité de l’abord d’une nouvelle quantité de bile dans la vésicule peut être considérée comme un résultat favorable. Nous avons rencontré sur un cadavre une disposition de ce genre. La vésicule était revenue sur elle-même, et sa surface interne était pour ainsi dire moulée sur des concrétions nombreuses contenues dans sa cavité. Les ulcérations de la cholécyste marquent fréquemment l’origine

(1) Recherches anatomico-palliologiques , p. 593.

(2) Clinique médicale, t. ii, p. 576, 3“ édit.

(le trajets fistiileux; leur progrès s’accompagne d’une inflammation adhésive qui établit une connexion entre la vésicule et les parois abdominales ou les organes intestinaux qui lui sont contigus , et il en résulte , suivant les cas , des fistules biliaires externes ou internes dont l’histoire a été faite avec soin par M. Fauconneau- Dufresne (1). Lorsqu’une fistule biliaire interne s’établit, c’est le plus souvent avec le colon ou le duodénum. Baillie (2) fait mention d’une ouverture anormale qui, au moyen d’un canal peu étendu , faisait communiquer la vésicule avec la petite extrémité de l’estomac. Dans des circonstances plus exceptionnelles , on a vu des calculs biliaires se frayer une route vers un abcès inlra-hépatique (Bonnet, Morgagni), ou même vers le confluent de la veine porte. Cette remarquable altération fut constatée sur le corps d’Ignace de Loyola , au témoignage de Columbus. Enfin , à la suite d’une ulcération produite par des calculs , la bile peut s’épancher dans l’abdomen et déterminer une péritonite mortelle.

Pour compléter les considérations relatives au siège des calculs biliaires , nous ajouterons qu’on les retrouve dans divers points du tube digestif, soit qu’ils y aient pénétré par les voies excrétoires de la bile ou par une communication accidentelle, soit qu’ils y aient pris directement naissance. Ce dernier lieu d’origine doit être considéré comme très-rare ; du moins l’action que la bile exerce et subit dans les intestins, la progression des ma-

(tj Loc. cil.

(2) Anat. palh.

tièrcs qui y sont contenues et avec lesquelles elle est entraînée , la capacité habituelle du tube digestif et les contractions, dont il est le siège , portent à croire que les chances de formation primitive des calculs biliaires sont très-faibles dans les intestins , et que celles qu’on y trouve viennent directement du foie ou de la vésicule. Il n’est pas impossible toutefois que des concrétions biliaires se forment dans des espaces inter-valvulaires, dans des diverticules intestinaux ; mais rien ne peut donner la certitude que le lieu de leur siège et de leur accroissement soit aussi celui de leur origine.

Les calculs du tube digestif ne sont pas tous de nature biliaire. Rubini (1) , qui s’en est spécialement occupé, les distingue en hépatiques , en gastriques ou intestinaux et en hépatico- gastriques ou mixtes. Les premiers viennent réellement des voies biliaires , ont une composition en harmonie avec celte origine , et conservent leurs caractères pendant leur séjour dans le tube digestif. Les calculs intestinaux ont un mode de production toutà-fait distinct qui ne doit point nous occuper ici ; quant aux calculs mixtes , ce sont des produits lithoïdes dont le noyau est constitué par un calcul biliaire et la périphérie par divers sels analogues à ceux qui fonnent les concrétions intestinales et qui se sont successivement déposés. La présence des calculs biliaires proprement dits, dans les voies digestives, donne lieu à des phé-

(t) Pensieri sulla varia origine e natura de’ corpi calcolosi che vengono tavolta espulsi del tubo gastrico. — Vérone 1808.

nomônes variables. Le plus souvent ils sont expulsés soit par le vomissement , soit , ce qui est plus ordinaire, par l’acte de la défécation , tantôt avec leur volume normal et en état d’intégrité, d’autres fois comme broyés et sous forme de matière pulvérulente incorporée dans les excréments. Lorsque les calculs biliaires intestinaux sont trèsvolumineux , ils deviennent un obstacle au passage des matières alimentaires et produisent une constipation opiniâtre et des symptômes plus ou moins graves. Les dimensions considérables que l’on a constatées sur certains d’entre eux font présumer qu’ils n’ont pas franchi les voies biliaires avec le degré de développement où on les observe , mais qu’ils ont continué à s’accroître dans l’intérieur même du tube digestif à l’aide des éléments de la bile précipités pendant le travail fonctionnel : tel était, sans doute , le cas du calcul volumineux dont Vater et Bézoldus (1) ont longuement retracé l’histoire. Plusieurs de ces concrétions sont facilement tolérées lorsqu’elles se sont placées dans des points où elles ne gênent pas le cours des matières alimentaires, dans l’intérieur de l’appendice vermiforrae , par exemple, ou dans quelque diverticulum intestinal accidentel.

Nombre des calculs biliaires. — La disposition de la bile à la production des calculs multiples est plus marquée que celle de tout autre liquide. Bien que l’on rencontre assez fréquemment dans la vésicule ou en divers points du système hépatique des concrétions solitaires , ce

(l) Cités par Morgagni. — Epist. xxxvii, § 42.

cas est proportionnellement plus rare que dans l’appareil urinaire. La multiplicité est l’exception pour ces derniers , tandis qu’elle est la règle pour les calculs biliaires. Généralement on en rencontre de deux à dix dans la vésicule. Mais leur nombre peut devenir beaucoup plus considérable. Il serait superflu de rappeler les exemples dans lesquels on les a observés par centaines ; déjà les cas où on a vu leur nombre porté au-delà de mille commencent à devenir assez communs. Paré (1) en avait observé seize cents , Graseccius (2) plus de mille , au rapport de Ballie (3) Hunter en a trouvé environ onze cents , Stork (4) deux mille , Fasch (5) et Meckel (6) au-delà de trois mille. Sur un sujet apporté récemment à l’Ecole-Pratique de Montpellier j’en ai compté quatorze cent cinquante. Il serait facile de multiplier des citations de ce genre , en faisant des recherches plus étendues. J’ai indiqué celles-ci afln de montrer avec quelle facilité la bile se prête dans certains cas à la formation de concrétions très-nombreuses et partant d’un très-petit volume. Il est des circonstances où le nombre de ces concrétions cesse de pouvoir être apprécié ; la bile en est chargée et les dépose sous forme de matière sablonneuse. Cet état à peine indiqué par quelques observateurs du dernier siècle , par Haller entre autres , mérite d’être étudié avec

(1) Cité par S. Cooper.

(2) Àpud Schenkiim, de vesicâ felleâ , lib. ni, in fine.

(3) Anat. path.

Commère, lit. a 1735. Hebd. 59, n° 4.

(5) naturœ curiosionm , tom. v, obs. 68.

(6) Anat. palh.