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On ne peut, sans doute, pas dire que la bursite proliférante est une bursite rhumatismale au même titre que la bursite séreuse aiguë rhumatismale, mais on peut croire, avec justes raisons, que si le traumatisme est la cause
déterminante, l’arthritisme est la cause prédisposante.
Le traumatisme est l'origine de la bursite, l’arthritisme est l'état qui incline la bursite à prendre la forme proliférante.
Analomie pathologique. — Les parois de la bourse séreuse rétro-olécrânienne sont plus ou moins épaissies, vascularisées, irrégulières, accidentées à leur face interne, recouvertes de végétations dendritiques, de franges hypertrophiées, segmentées de brides, hérissées de saillies proliférautes, au milieu desquelles on trouve des cellules cartilagineuses, du tissu fibreux incrusté parfois de sels calcaires.
Ces produclions nouvelles, ces sortes de papilles sont tantôt séssiles, tantôt pédiculées.
Lorsque l’isthme qui les retient à la paroi est étroit, il peut se rompre el l’on a des corps flottants souvent fort durs, formés de tissu fibreux, dans lequel on trouve des éléments cartilatineux, des points osseux, d’autres crétacés : ces petits corps grisâtres, irréguliers, mamelonnés sont rarement nombreux et peuvent atleindre un assez fort volume.
Ils nagent parfois dans un liquide plus ou moins abondant, plus ou moins filant, de teinte qui varie du jaune ambré au jaune verdâtre. |
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Parfois le liquide est en quantité très faible ; parfois même il n’en existe pas (Béraud, loco citato).
Quant à l'examen histologique de la bursite proliférante, il est fait d’une facon très détaillée, dans l’observation de Castex, par le D' de Gennes. Nous donnons cette observation intéressante dans son entier.
Symplômes et diagnostic. — Les symptômes de la bursite proliférante sont ceux de la bursite chronique en général : tumeur localisée au sommet de l'olécrâne, hémisphérique, plus saillante quand la malade fléchit le coude. Peau normale comme couleur, température, aspecL.
Peu de douleur, même à la pression ; la peau n’adhère pas à la tumeur, qui est molle, présente une fluctuation plus ou moins nette, selon que le liquide est rare ou abondant, selon que les parois sont épaisses ou minces. De plus, au palper on constate des irrégularités, des élevures saillantes, développées dans l’intérieur de la poche.
Lorsqu'on explore attentivement, et en particulier la paroi profonde, on fait naître parfois des sortes de frottements amidonnés.
On perçoit sous le doigt des corps arrondis ou irréguliers, mobiles ou maintenus par un pédicule.
Le diagnostic est en général facile : la fluctuation annonce une tumeur liquide ; l’absence de rougeur, de chaleur, de douleur, montre qu'il n’y a pas de pus ; la non-adhérence de la peau éloigne toute idée de lumeur maligne.
On devra, dans le cas d'existence du fréttement ami-
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donné, ne pas le confondre avec la sensation de caillots sanguins écrasés sous le doigt ; les commémoratifs peuvent aussi, dans ce cas, éclairer le diagnostic.
On peut confondre la bursite proliférante avec la bursite tuberculeuse à grains riziformes. Le diagnostic différentiel peut parfois être délicat. Il faut se garder de prendre les grains hordéiformes pour les corps libres ou encore adhérents de la bursite proliférante : le pronostic est complètement différent dans les deux cas.
D'abord, les grains riziformes sont en général très nombreux dans la cavité de la bourses séreuse quand ils existent ; les corpslibres ou pédiculés sont peu nombreux, de forme plus irrégulière et de volume généralement plus considérable. Dans la bursite à grains riziformes la crépitation amidonnée existe loujours ; on l’obtient rarement dans la bursite proliférante. Les parois de la bourse contenant les corps hordéiformes, sont moins épaissies, plus lisses, plus souples, que celles de la bourse séreuse rétro-olécrânienne atteinte de bursile proliférante.
Enfin, les bursites rétro-olécräniennes à grains riziforme se rencontrent habituellement chez les géns porteurs d’autres lésions tuberculeuses, tandis que dans le cas de bursile proliférante le patient est dans un excellent état de santé générale ou bien présente des manifestations rhumalismales où des symptômes d’arthritisme.
Dans certains cas de bursite proliférante rétro-olécrànienne el aussi dans certaines bursiles séreuses chronique, avec épaississement partiel de la paroi, il peut arriver qu’au palper on sente une rainure large et profonde
(sur la face postérieure de l’olécrâne), pouvant être con- :
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fondue avec une vérilable solution de continuilé de l'os.
Ce sont des épaississements parliels, plus ou moins étendus, parfois occupant toute la largeur de la face profonde de la bourse, placés côte à côte, allongés parallèlement, avec un sillon médian, qui pourront donuer lieu à celte erreur. Un de nos plus distingués chirurgiens des hôpitaux a bien voulu nous faire étudier cette singularité sur son propre coude.
Nous l'avons notée ensuite dans l’observalion n° V, où le fait était très net (1).
Cetle rainure peut être dûe également à deux colonelles fibreuses, à deux brides parallèles, laissant eutre elles un sillon médian.
Parfois un épaississement partiel, unique, formant saillie, constilue une sorte de crêle, pouvant faire croire à une exoslose.
Trailement. — Le pronostic de la bursite proliférante étant bénin, il semblerait que les méthodes sanglantes devraient être exclues du traitement de ces affections. Cependant on ne doit pas loujours les écarter.” ù
Sur les quatre observalions que nous citons, deux semblent avoir cédé à l'application de la teinture d'iode, ou d’un vésicaloire. Mais, outre que chez ces deux malades
la paroi de la bourse séreuse n’élail pos lrès épaissie
4. Dans une observation de la thèse de Bleynie (1865), n. 9, on lit : « La fluctuation est très évidente (dans la bourse séreuse rétroolécrânienne) ; on sent sur l’olécrâne de petites saillies dont les unes affectent la direction verticale, d’autres la direction horizontale, de
manière à simuler une fracture en croix.
encore, nous pensons que ces deux sujets n'ont pas été ou ne sont pas à l'abri d’une prompte récidive.
La bursite proliférante peut acquérir un grand développement, et devenir horriblement gênante, au point d'interdire lous mouvements du coude.
A la suite d’une chute elle peut devenir le siège d’épanchements sanguins qui augmentent la tension, la tendance aux transformations, ou amener de la suppuration, un phlegmon diffus du membre supérieur.
Lorsque la paroi est légèrement épaissie, il ne faut pas compter sur les topiques extérieurs pour faire rétrograder une poche ainsi organisée ; à peine pourraient-ils, . combinée avec le repos, amener une amélioration passacère.
Il ne faut pas songer davantage à la ponction de la bourse, avec injection iodée consécutive.
: Ce traitement ne peut réussir que si les parois sont minces, dépressibles, et lorsqu'il n'existe pas de corps étrangers libres ou pédiculés.
La destruction de la poche s’imnose donc : on a recours à l’exlirpation totale de la bourse, par la dissec-
lion des parois et l’énucléalion complète.
OgBsEervariIoN [Il Bielkiewiez, in collectaneu medico-chirurgica cœsareæ
arademiæ-vilnensis 1838, p. 158.
Le cadavre d’un homme athlétique de soixante-dix ans, dont la vie s'élail passée dans de rudes travaux, ayant été livré aux
disseclions, dans l’amphithéâtre de notre académie, je trouvai la
bourse muqueuse sous-cutanée de l'olécrâne dans des conditions morbides : la peau dans cette région était épaisse, très ragueuse, d’un rouge bleuâtre ; ceci nous fit soupconner au premier abord l'état pathologique de la bourse muqueuse sous-cutanée.
Celle-ci ayant été insufflée présenta une tumeur oblongue, anguleuse, de plus de deux pouces de long, et large, d’un demi pouce.
L'incision de cette tumeur montra que les parois de la bourse avaient près d’une ligne d'épaisseur, et qu'elles étaient raboteuses à leur surface interne ; dépourvues de leur brillant naturel, « recouvertes de proéminences granuleuses d'un blanc jaunûtre » (telles que sont celles dont est couverte la membrane séreuse qui enveloppe le foie chez les ascitiques), et parcourues en certains points par de nombreux vaisseaux gorgés de sang ; il y avait cà et là des flocons puriformes, les uns libres, les autres adhérents à la synoviale, s'étendant de lune de ces parois à la paroi opposée, diversement unis entre eux, d'origine plus ou moins ancienne, constituant en certains points des lamelles molles, des pseudo-membranes, en un mot, provenant d’une exsudation plastique (comme l'inflammation en produit dans la cavité de toutes les séreuses), formant des ligaments, dans d’autres points de véritables lanières fibreuses.
- C'était là autant de points prouvant avec évidence l'existence d’une inflammation antérieure de la bourse. D'ailleurs, la bourse sous-cutanée du coude opposée était dans un état parfaitement
normal.
OgservarTion II
J. Roux, in Gaz. méd., Paris, 1841, p. 25.
Le 18 septembre, B... F..…., quartier-maître calfat, 30 ans,
constitution forte et sanguine, vient réclamer mes soins. Il portait
depuis plusieurs mois sur l'olécräne du côté gauche une tumeur qui depuis quelque temps rendait douloureuse et imparfaite la flexion de l’avant-bras sur le bras.
Cette tumeur, de la grosseur d’un œuf de pigeon, était le siège d’une fluctuation manifeste, qu’il était facile de sentir à travers la peau amincie qui la recouvrait. Elle reposait sur la partie la plus saillante de l'apophyse olécrânienne à laquelle elle semblait adhérer.
Un examen altentif de ceite tumeur, de son volume, de sa consistance, du liquide qu’elle contenait; et qui paraissait être séreux, nous fit distinguer dans sa cavité deux petits corps durs, libres, l'un de la grosseur d'une petite amande, l'autre semblable à un grain d’orge. La peau avait conservé sa coloration naturelle.
Un vésicatoire fut appliqué sur la tumeur. Les jours suivants les pansements entretinrent une abondante suppuration.
Le lendemain 19. — La tumeur avait diminué de moitié.
Aussi, fut-il bien plus facile d'examiner la disposition des corps qui flottaient dans sa cavité.
Les 20, 21, 22. — La collection séreuse continue à diminuer ; la surface du vésicatoire se ride.
Le 25. — Il ne reste plus dans la tumeur qu’une faible quantité de liquide, qui disparut complètement.
Le 26. — Huitième jour de l'application du vésicatoire. Jusqu’à ce Jour, pas de récidive.
Je viens de m'assurer que les deux petits corps qui flottaient dans la tumeur se sentent encore sous la peau, qu’ils paraissent avoir contracté des adhérences avec les parois de la bourse séreuse. Mais leur volume est évidemment moins grand que lors-
qu'ils étaient libres dans la tumeur.
OgBsEervarIoN IV
À. Castex, in Progrès médical, Paris, 1886, 2 s., IV, p. 661.
X..., employé de bureau, 50 ans, a toujours joui d’une bonne santé, a eu quelques douleurs rhumatismales.
Dans les premiers jours de février 1886, se contusionna le coude gauche. Trois ou quatre jours après, il y constatait une petite saillie du volume d’une noix. Quelques applications de teinture d’iode restèrent sans effet.
Je l’examinai six semaines après. La région olécrânienne était le siège d’une tuméfaction hémisphérique, qui imposait immédiatement le diagnostic : hygroma. Il était bien probable, et l'examen de la pièce l’a nettement établi, que l'affection existait de longue date, et que le traumatisme survenu n'avait servi qu’à en
révéler la présence.
Le malade avait du reste l’habitude de s’appuver avec son
coude sur son bureau.
Comme cette petite tumeur le gênait passablement et avait mepacé, à plusieurs reprises, de s'enflammer, je lui proposai d’en faire l’ablation.
Après chloroformisation je fis une incision verticale passant sur le milieu de Ja tumeur, et dès que j’eus franchi la peau, qui y adhérait dans le centre, je procédai aitentivement à la dissection de l’une et l’autre lèvres de l'incision. La séparation fut d'abord laborieuse et incertaine, mais, j’arrivai bientôt sur un plan celluleux, grâce auquel il me fut facile de suivre les parois épaissies de l'hygroma. Je redoublai d’altention au voisinage, pour éviter d'ouvrir les culs-de-sac synoviaux, et l'hygnoma fut entrainé, non sans avoir été ouvert au dernier moment par un coup de bistouri malheureux. Je drainai la plaie, mis six points de suture,
Delord
recouverts d’un pansement de Lister. Six jours après, cicatrisation complète, sans trace de suppuration
L'examen de la pièce a bien montré qu'il s'agissait d’un hygroma-olécrânien. Il contenait deux cuillerées à café environ d’un liquide transparent, verdâtre et filant. La paroi mesurait 2 à 3 millimètres d'épaisseur. Au voisinage du squelelte, elle renfermait une plaque calcaire de la dimension d'une pièce de 0 fr. 50.
Sur la face interne de la paroi étaient disposées une dizaine de petites saillies lenticulaires et sessiles, jaunâtres, qui avaient l’apparence d’un dépôt adipeux, mais qui cependant ne produisaient pas la tache d’huile caractéristique, quand on les écrasait sur du papier blanc. C’est cette particularité qui m'a engagé à en demander l'examen histologique à mon collègue de Gennes. Voici, textuellement, la note qu’il a eu l’obligeance de me remettre.
Deux points sont à considérer dans cet examen : la paroi du kyste et les pelites productions jaunâtres sessiles faisant saillie à la surface interne du kyste.
Des coupes d'ensemble pratiquées à la fois sur ces deux parties à un très faible grossissement (Obj. O, ocul. 1, Verlick), les résultats suivants, après coloration par picro-carminate d’ammoniaque. On aperçoit un amas de petits points rouges, puis par place, et surtout dans la partie la plus externe de la préparation, des parties jaunes, nettement arrondies et granuleuses ; du côté de la surface interne, au contraire, on aperçoit des sphères colorées en rouge, et qui semblent à demi enclavées dans tissu précédemment décrit.
En somme, cet examen d'ensemble permet de dire : parois à constitution homogène, partout semblable, avec production à la surface interne de petites masses à demi enclavées dans la paroi :
ces pelites masses répondent au tissu jaune décrit dans l'examen macroscopique.
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Voyons maintenant à un plus fort grossissement la structure de ces deux parties : avec l'objectif 2 de Verlick, on note que la paroi est presque exclusivement composée de cellules embryonnaires, il y a bien cà et là quelques fibrilles conjonctives qui servent de substratum à ce tissu. Mais, les cellules embryonnaires prédominent de beaucoup. Au milieu de ce tissu on note la présence d’un très grand nombre de vaisseaux sanguins, remplis de globules sanguins, vaisseaux surtout abondants au niveau de la paroi la plus externe de la paroi kystique.
En examinant la parlie interne on voit du tissu conjonctif plus abondant, et par places de gros faisceaux fibreux ; les vaisseaux sont plus rares, Au niveau de la face cavilaire on voit que le tissu est légèrement déchiqueté, mais en aucun point, même à un fort grossissement, il n’est possible de voir trace d'un endothélium.
Les petites masses déjà signalées sont à demi enclavées dans la paroi.
Il semble qu’elles soient prêtes à s’énucléer. Elles sont constituées par du tissu fibreux, avec quelques rares cellules embryon naires el pas de vaisseaux. 11 semble qu’il eût fallu peu de chose pour que ces pelites masses fussent libres dans la cavité kystique.
En résumé, kysle à parois conjonctives, avec prédominance du tissu embryonnaire, vascularisation presque excessive, pelites masses fibreuses à la surface interne, produites probablement par la transformation fibreuse dela paroi ?
Examen attentif par la méthode d'Erlich pour voir s’il n'y avait pas de bacilles dans ce tissu embryonnaire : rien de semblable ;
aucun bacille dans un grand nombre de préparations.
OsservaTion V (personnelle).
Chipaut Eugène, 28 ans, maçon, né à A... (Seine-et-Marne), en travaillant, il y a trois semaines, se heurta très légèrement le coude gauche et ressenlit au nivéau de la pointe de l’olécrâne une douleur aiguë.
Elonné de sentir un choc si léger produire une douleur si vive, il s’examine le coude et aperçoit en cette région une tumeur du volume d’une petite noix environ.
Cependant Chipaut continua à travailler : la gêne était peu considérable au début, et la douleur ne se produisait qu’à la pression ou à l'occasion d’un heurt.
Obligé de s’appuyer le coude gauche sur la pierre qu'il taillait, Chipaut se fabriqua uue sorte de petit coussin pour supporter la région malade et en fut très soulagé. Mais, les chocs se produisaient encore fréquemment malgré le coussin protecteur, et le moindre heurt produisait chez le malade une souffrance aiguë. De plus, par suite de la pression continuelle, la tumeur avait augmenté de volume et devenait d’une sensibilité plus exquise.
La peau elle-même commençait à rougir.
Au bout de 3 semaines Chipaut se décide à entrer à l'hôpital Broussais, salle Follin, n. 32 bis, dans le service du D' Campenon, le 2 mai 1893.
Antécédents personnels. — Le malade, grand, fort, bien musclé, de constitution robuste, sanguin, teint coloré, cage thoracique largement développée, d’excellent appétit, n’a jamais eu de maladies sérieuses, sauf des « douleurs aux genoux », après un bain dans la rivière. Jamais de bronchite ni de pleurésie; il déclare n'avoir pas eu la syphilis ni de blennorrhagie; ne présente d’ailleurs aucune manifestalion actuelle de ces diverses
affections.
Rien d'anormal à l'auscultation du thorax.
Le malade avoue être fort buveur.
Antécédents héréditaires. — Ses parents vivent encore, et ont l'un 65 ans, l’autre 70 ; le père et la mère sont rhumatisants,
Añntécédents collatéraux. — Ses frères et sœurs sont vivants et bien portants. L'un d’eux est rhumatisant.
Etat actuel. — Chipaut porte au coude une tumeur ovalaire du volume d’un demi-œuf de poule, bien circonscrite, occupant à la face postérieure et supérieure de l’olécrâne, la situation exacle de la bourse séreuse rétro-olécränienne.
La peau soulevée dessine une saillie hémisphérique, ou plutôt ovalaire ; elle est un peu rouge, mais mobile, normale, un peu épaisse et rugueuse par suite des frottements et contusions professionnels.
La tumeur est à peine fluctuante, et seulement àun palper attentif. On sent que la bourse séreuse contient du liquide, mais en très petite quantité, et qu’on en est séparé par une assez grande épaisseur.
La tumeur semble plutôt constituée par les parois épaisses et légèrement indurées de la bourse. On n’a pourtant pas la sensation dure et graniteuse que présentent les parois incrustées de sels calcaires. La tumeur est mobile sur le plan osseux sous-jacent. Elle n’est pas transparente ; les rayons lumineux ne peuvent la traverser.
Sous le doigt on sent facilement el nettement rouler trois ou quatre corps durs arrondis. L’une de ces granulations est excessivement mobile et peut être promenée tout autour de la cavité de la tumeur : elle paraît libre dans cette cavité.
Deux ou trois autres corps durs sont moins mobiles, paraissent pédiculés et retenus à la paroi. On ne perçoit pas le « bruit de chaînons » ni la « crépitation neigeuse ow amidonnée ».
La douleur n’est pas très vive sous une pression modérée, sauf
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en certains points de l’olécrâne, où elle est beaucoup plus aiguë.
Les faces postérieures et supérieures de l'olécrâne gauche sont beaucoup plus volumineuses que les faces correspondantes de l’olécrâne droit, ce qui contribue à faire paraître la tumeur bursale, proprement dite, plus considérable qu’elle ne l’est en réalité.
En promenant l’ongle et la pulpe de l’index sur la partie supérieure de la face postérieure de l’olécrâne on perçoit une sorte de rainure transversale, analogue à celle qui existe dans les fractures de la partie moyenne de l’olécrâne. Mais, on ne tarde pas à s’apercevoir que cette sensation est due à des épaississements des parois de la bourse sur deux lignes parallèles, avec un sillon médian, simulant la rainure d’une fracture osseuse.
Pas de lymphangite ; les ganglions axillaires et les ganglions épitrochléens sont indemnes.
Les mouvements du coude sont à peine gênés et ne sont pas douloureux. L’articulation est parfaitement saine. L'état général est excellent. :
Le genou gauche est aussi un peu douloureux à la face interne: le malade s’agenouiilait d’une façon presque continue, pendant son travail, non pas directement sur la partie antérieure de l'extrémité supérieure du tibia, mais en inclinant légèrement le genou, de facon telle que le poids du corps portait sur la face interne et saillante de l’extrémité supérieure du tibia. Il n’y a pourtant à Ce niveau, ni rougeur, ni chaleur, ni tuméfaclion, mais seulement douleur à la pression.
Le siège de la tumeur du coude, sa régularité, la netteté de ses contours, sa forme ovalaire, l'absence d’adhérence à l'os, permettent de localiser l’affection à la bourse séreuse rétro-olé crâänienne sous-cutanée.
Notre malade est maçon : son coude gauche appuie continuel-
lement sur la pierre à tailler, de plus la tumeur est de date
