C. — Bursite calcaire

Cette affection de la bourse séreuse rétro-olécrânienne n’est, à vrai dire, qu’une variété de la bursite plastique

chronique. Elle accompagne même assez fréquemment

les deux autres formes de la bursite plastique chronique, l’épaississement simple de la paroi, avec épanchement séreux, et la bursile proliférante. Quand elle ne les accompagne pas d'emblée, elle peut leur succéder. Parfois l’incrustation calcaire de la paroi se produit avant tout, épaississement ou prolifération apparente de la bourse séreuse.

Déjà Hiérosme Fabrice d'Aquapandente faisait remarquer que dans certaines tumeurs enkystées on trouve « des pierres et autres corps qui sont tout à fait contre nature (1) ».

Parmi les auteurs qui se sont occupés des affections des bourses séreuses, personne, jusqu'à une époque assez récente, n’a insisté sur cette intéressante production calcaire qui apparaît parfois dans leur cavité.

Huberson (2), en 1837, fait observer que les parois de la bourse séreuse peuvent devenir « crétacées ».

D'après M. le professeur Duplay (1874) rares sont les observalions de concrétions calcaires formées dans les cavités qui se développent dans le tissu cellulaire (3).

M. le D' Nicaise pense au contraire (1877) que les faits de ce genre ne sont pas très rares, et que de plus, leur pathogénie étant peu connue, ils méritent de fixer l’attention (4)

1. Fabrice d'Aquapendente. Œuvres chirurgicales. Traduction anonyme. Lyon, 1649, p. 855.

2. Huberson (A. R.). Des bourses celluleuses sous-cutanées et de leurs maladies. Thèse de Paris, 1837, n. 196.

3. Duplay. Bullet. Sociélé de chirur. Paris, 1874, 3e série, vol. III, p. 584.

4, Nicaise, Bull. soc. chir. Paris, 1877, nouv. série, vol. III, p. 436.

— AOL —

Toutes les observalions de dépôt calcaire dans les bourses séreuses qu'il nous a été possible de relever dans la littérature médicale se rapportent à la bourse séreuse prérotulienne (1).

Au cours des dissections, que nous avons dû faire pour l'étude anatomique de la bourse séreuse rétro-olécrânienne, il nous à été donné d’observer quelques cas variés d’incrustations calcaires des parois et de dépôts de matières crétacées dans la cavité de celte bourse.

Dans la relation de notre dissection n° 10 (Vieillard, sexe masculin, coude droit et coude gauche), nous avons signalé de petites granulalions calcaires, enchâssées dans des cavités formées sur la paroi profonde de la bourse séreuse par des travées fibreuses s’entrecroisant.

La pointe du scalpel ne pouvait enlever ces granulations qu'en arrachant une partie de la paroi à laquelle elles adhéraient.

Dans quelques autres dissections, nous avons pu voir le tissu même de la bourse séreuse imprégné de substance calcaire. |

Eofin nous avons eu l’heureuse chance d'examiner un cas qui nous à paru d'autant plus intéressant que la bourse séreuse prérotulienne, seule jusqu'ici, a été notée comme pouvant devenir le siège d’un dépôt crétacé aussi-considérable.

4. Pamard, Desprès, Terrier. Bull. soc. chir. Paris, 1874, p. 587. __ Conor. Pull. Soc. chir., 1877, nouv. série, vol. IT, p. #36. Routier. In Progrès médical, Paris, 1886, 2° s. IV,.1107.

Delord 14

N° 91, — Homme de 60 ans, coude droit. — Présente au “niveau du coude droit à la face postérieure de l’olécrâne une tumeur du volume d’une noix. >

La peau qui la recouvrait, épaissie, écailleuse, rugueuse, sur une superficie égale à une pièce de cinq francs, lémoignait des frottements chroniques, et sans doute professionnels du sujet.

La tumeur, ovoïde, plus longue que large, plus large à son tiers supérieur qu’au tiers inférieur, représente assez exactement comme dimensions et comme forme la bourse séreuse rétro-olécrânienne injectée au blanc de baleine ou à la cire.

Elle recouvre les 2/3 supérieurs de la face postérieure de l’olécrâne et l’inserbon du triceps.

Elle paraît adhérente à la peau qui est tendue et se laisse difficilement pincer ou plisser à ce niveau : néanmoins cette peau n’est. pas chagrinée. Solide, résistante, d’une dureté ligneuse sous le doigt, légèrement bosselée, elle est très mobile sur le plan osseux, suffisammeni cependant pour permettre de constater qu'elle ne fait pas corps avec lui.

Dissection. — Incision horizontale à deux doigts au-dessus de l'olécrâne, seconde incision horizontale à deux doigts au-dessous de cette apophyse. Réunion de ces deux incisions horizontales par une troisième incision verticale, médiane, et perpendiculaire aux deux premières.

Après avoir incisé l’épiderme et le derme, tous deux fort épaissis, le tissu cellulaire peu abondant et dépourvu de graisse, on arrive au fascia superficialis, représenté]par une mince lamelle, à travées fibreuses, venant s'implanter à la face profonde de la peau, et y faisant adhérer la tumeur, dans laquelle pénètrent ces mêmes travées fibreuses.

Quelques-uns de ces prolongements fibreux sont imprégnés de sels calcaires.

Pour énucléer la tumeur, il faut détacher ces brides.

On passe à la face profonde de la tumeur. Aplatie elle se moule sur l'olécrâne, et adhère, par places, au périoste.

Celui-ci semble même aussi légèrement incrusté. Pas de trace d'aponévrose entre la bourse séreuse et le périoste.

La tumeur est enlevée après dénudation de l’olécrâne en quelques points.

L’os est intact : l’olécrâne, relativement à celui du côté opposé, est augmenté de volume, mais ne présente ni bosselure ni exostose.

La tumeur a la forme d’une lentil'e ovalaire, plan convexe, ou plutôt, concavo-convexe. |

Longueur : 3 centimètres.

Largeur : 2 centimètres. :

Epaisseur : 1 cent. 1/2 au centre.

Poids : 13 grammes.

Elle est lisse et concave du côté qui reposait sur l'olécrâne ; elle est convexe et légèrement mamelonnée sur la face qui répondait à la peau.

Les bords qui forment le contour sont irréguliers et mousses,

La masse est d’un blanc jaunâtre. L'ensemble rappelle assez exactement le résultat d’une injection de plâtre délayé dans la bourse séreuse rétro-olécränienne, après durcissement.

Sur une coupe médiane et transversale de la tumeur, on aperçoit des travées fibreuses, indiquant que la bourse séreuse était cloi-

sonnée, et que ces cloisons se sont imprégnées de sels calcaires.

Analyse chimique (1).

Mal res OPSATIQUES SEMAINE AE MNT EN EEE Carbonale deschaüxt. "Er 2 SRE PA Sr 80100 PNOSPDA LE dESCHAUX ER APP RESENSEE 4 gr. 5 Hraienie Chaux enr. AUS, PRNES TOU PORTES Uraterde SOUAES LEE TS EN RUES

Phosphate/de magnésié Ta ee 0 Es r EU Matière perdue ne em RE 0 TR 0

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Coude gauche. — Epiderme également rugueux et écailleux ; derme épaissi.

La bourse séreuse rétro-olécränienne sans former de saillie apparente, offre au palper des parois rugueuses, graniteuses et comme empälées de sels calcaires.

A la dissection on la trouve imprégnée de substance crétacée, mais sa cavité non oblitérée et triloculaire, est baignée d’un liquide trouble, opalescent.

Les autres bourses séreuses, entre autres les préroluliennes, ne présentaient aucune altération.

Mais l'articulation du genou gauche avait des lésions peu avancées d’arihrite déformante.

Les artères principales étaient dures et rigides ; l'aorte offrait des plaques d’athérôme.

Le sujet avait succombé à une congestion pulmonaire.

Etiologie. — À quoi peut-on attribuer cette curieuse 1. Cette analyse est due à notre excellent ami Flament, licencié ès-sciences physiques, pharmacien de 1'° classe.

formation de dépôts calcaires, cette incruslalion des parois de la bourse séreuse par des sels minéraux ?

Ainsi que l’a dit M. le D' Micaise,la pathogénie de cette affection est encore mal connue. M. le professeur Duplay (1) dit seulement au sujet de cette maladie que « dans certains cas le volume de l’hygroma devient excessif, el l’aspect esl alors celui d’une tumeur solide, par suile de la transformation calcaire ou fibro-calcaire des parois ».

Pour ce chirurgien éminent un hygroma simple, séreux, vulgaire, peut subir cetle (transformation sans cause apparente.

Il ajoute plus loin qu'un hygroma chronique préexistant peut, à la suite d’une chute ou d'un traumatisme nouveau prendre une tendance à la formation calcaire:

Ici, la cause déterminante serait donc un traumatisme sur un sol déjà prédisposé par une lésion chronique.

Enfin un hygroma chronique, qui devient le siège d’épanchements sanguins, acquiert souvent, de ce fait, une tendance à la transformation calcaire (Duplay). D'autre part, le D' Lejers déclare (2) que les productions fibreuses de lhygroma proliférant sont un terrain propice au dépôt de sels calcaires el que ces expansions néof ormées sont fréquemment ossifiées ou calcifiées.

Si nous nous reportons aux deux cas prii.Cipaux qu’il

1. Duplay. Hygroma olécrânien. Union médicale. Paris, 1891, LI, 3° s., p. 308-312.

2, Lejars. Tuberc. des bourses séreuses. Revue de la tuberculose, 1893, n. 1, p. 34.

nous à été donné d'observer que remarquons-nous ?

Dans les deux cas les sujets sont âgés.

Chez tous deux l’état de l’épidermeet du derme démontre suffisamment que des contusions, des frottements chroniques exagérés et sans doute professionnels ont amené dans le tissu conjonctif de la bourse séreuse des modifications pathologiques, une diminution de vitalité qui a précédé le dépôt calcaire.

Enfin, il semblerait, chez le dernier sujet, tout au moins, que l'organisme entier a été le siège d’une diathèse, qu'avec M. le D' Nicaise nous appellerions volontiers « calcaire ». Cetlce diathèse avait pour manifestalions principales les lésions darthrite déformante, dont le genou gauche surtout élail le siège, les lésions évidentes d’artério-sclérose, les plaques d’athérome de l'aorte, et les incrustations calcaires des valvules sigmoïdes.

Que conclure de tout cela ?

Nous pensons que le traumatisme aigu ou chronique,

violent ou léger, est, dans la plupart des cas, la cause déterminante de ces formations crétacées.

- Nous croyons aussi que l'influence de l’âge est réelle; presque toujours les porteurs de bursite calcaire sont des vieillards. En tout cas, on ne la voit guère naître avant quarante ans. À partir de cinquante elle devient même plus fréquente.

Enfin il nous paraît possible, probable même, que les manifestations se produiront de préférence sur un sol arthritique. La bursile calcaire est en effet généralement polyarticulaire, symétrique.

es antécédents personnels, hérédilaires, collatéraux,

les affections subséquentes des sujets qui sont soumis à cette sorte de minéralisalion locale, sont d'habitude ceux des rhumatisants.

Il est évident d'ailleurs que : épanchements séreux préexistants aigus et chroniques, — surtout les chroniques — épanchementis sanguins, traumatiques ou autres, productions fibreuses ou fibro-cartilagineuses, ayant pour siège la bourse séreuse rétro-olécrânienne, constitueront autant de circonstances favorables à la formation de dépôts calcaires dans cette cavité.

« Cet organe irrité s’épaissit et les couches de tissu conjonctif qui le limitent se transforment en tissu dense, serré d’aspect fibreux, fibro-cartilagineux, et qui au microscope est constitué par des lamelles stratifiées de substance fondamentale amorphe, avec des cellules plates disséminées et absence de vaisseaux. Ce tissu, ainsi que Cormt et Ranvier l'ont établi, est très sujet aux infiltrations calcaires ; aussi trouve-t-on des exemples assez nombreux de calcification des bourses séreuses (Nicaise, loco citalto).

Symptômes. — La bursile calcaire se développe d’une manière insidieuse ; il n°y a ni rougeur ni chaleur appréciables ; la douleur fait défaut et le malade n’accuse que de la gêne, une sensalion pénible, quelquefois aux changements de temps. La pression sur la bourse ne produit généralement pas de douleur.

La déformation est le premier signe apparent : la bourse est soulevée par le dépôt calcaire qui s'accroît lentement.

Au début, alors que les parois ne sont pas encore

rigides et que la cavité bursale n’est pas oblitérée, le palper donne la sensation rugueuse, graniteuse, de deux surfaces dépolies frottant l’une sur l’autre.

La bursite calcaire s'accroît lentement d'habitude : si elle ne se résoud pas, du moins elle ne compromet guère la fonction du coude.

Parfois, à la suite d’un traumalisme nouveau, plus aigu que les précédents, la peau peut rougir, le tissu cellulaire péri-bursal peut s'enflammer et la suppuration se produire.

Diagnostic. — La siluation de la tumeur, sa forme, sa semi mobilité sur le plan osseux sous-jacent, permettent assez facilement de localiser l'affection à la bourse séreuse. Sa consistance spéciale montre suffisamment qu'il s’agit d'un dépôt de sels minéraux, seuls capables de produire celte dureté ligneuse.

Mais on trouve également chez les goutteux, chez ies saturnins des dépôts solides de matière minérale, dans la bourse séreuse rétro-olécrânienne, ce sont les tophus.

Les antécédents du sujet, héréditaires et personnels, l'examen des diverses articulations, surtout des gros orteils, l'existence de lophus dans d’autres bourses séreuses, ou aux oreilles, pourront éclairer le diagnostic, une attaque de goulte antérieure apporterait presque une certitude. Cependant, dans certains cas, et nous en donnerons un exemple, les tophus de la bourse séreuse rétroolécrânienne peuvent se proluire sans avoir été précédés ni suivis de la moindre attaque de goutte. Le dia-

gnoslic sera particulièrement épineux, lorsqu’aucune join-

ture, aucune autre bourse séreuse ou tendineuse, aucun point du tissu cellulaire ne sera le siège de tophus goutteux.

L'analyse chimique de la tumeur enlevée assurera le diagnostic : dans le cas de tophus goutteux on se trouvera en présence d’urate de soude ; dans le cas de bursite calcaire l’analyse décélera surtout du carbonate et du phosphate de chaux, et en quantité minime seulement des urates de chaux et de soude.

Traitement. — Les applications de teinture d’iode sont sans effet ; les révulsifs (pointes de feu, vésicatoires) n’ont aucune valeur, et pourraient même, dans certaines circonstances, amener la suppuration de la tumeur.

Reste l’ablation de la bourse séreuse. Exécutée avec les précautions antiseptiques voulues, elle ne présente aucune difficulté, aucun danger, et est absolument efficace.

Cependant, comme la bursite calcaire n’est pas douloureuse, comme elle n’apporte de gène que lorsqu'elle produit une tumeur volumineuse, qui d’ailleurs s'accroît lentement, l’ablation n'est pas absolument nécessaire, surtout au début. Néanmoins, celte tumeur pouvant devenir le sièze de suppuration, à la suite de traumatisme, ces suppuralions amenant fréquemment des Iymphangites, des phlegmons diffus, l’opération chirurgicale

sera utile ; dans nombre de cas elle sera nécessaire.

D. — Hématocéle de la bourse séreuse rélro-olecränienne.

A la suite d’une irritation chronique, généralement une contusion chronique de la bourse séreuse rétro- Delord 45

olécrânienne, la face interne et lisse de la paroi de cette bourse se comporte comme la tunique vaginale dans le cas « d’hématocèle ». La face interne se desquame, se recouvre de fausses membranes, pendant que le tissu cellulaire s'épaissit.et s’indure. Ces néo-membranes sont constituées par une couche formée de boureeons charnus, comme dans toules les séreuses qui sont irrilées (1). Les nombreux capillaires disséminés dans les tissus nouveaux, à parois fragiles et mal soutenues, se rompent en donnant lieu à des hémorrhagies internes, l’hématocèle est constituée.

Dans ces cas, la tumeur peut alors parcourir les divers stades d’un hémalome véritable, épanchement sanguin, coagulation du sang, coagulation fibrineuse, et concrélions plus ou moins dures d'origine sanguine.

La production d’un épanchement de sang se traduit par une augmentation rapide de la tumeur qui devient fluctuante. Au bout de quelques jours le volume diminue, en restant plus considérable qu'auparavant, la flactuation disparait, et l’on sent sous le doigt la crépitation du caillot sanguin. On observe ainsi des accroissements successifs de la tumeur.

Sous quelle influence se fait cette rupture vasculaire ?

Parfois à la suite d’une violence évidente d'un coup, d’un choc aigu, il se produit un épanchement qui d'stend la cavité de la bourse séreuse rétro-olécränienne, et par

1. Trélat. Gaz. Hôp., 1882, p. 618. — Pooley. New-York Médic. Journal, 1883, p. 178. — Pollosson et Barbier, Province Médicale, Lyon, 1883, p. 70. — Lemarignier. Th. Paris, 1886.

— All —

irritation provoque une exsudation : ilse produit un hydrohématocèle.

Mais cet épanchement sanguin peut se produire en dehors de toute violence exceptionnelle, en dehors d’un {traumatisme plus accusé que celui qui provoque le développement pathologique de la bourse séreuse rétro-olécrânienne. Il existe, en eflet, des cas où les altérations de la paroi sont telles, que le choc ou le frottement prof:ssionnel amène la déchirure des petits vaisseaux né oformés,

Ces allérations primitives des parois de la bourse séreuse rélro-olécrânienne ont pu se produire insensiblement sans que le malade se soit aperçu d'aucune tumeur au niveau du coude. Aussi est-il fort élonné de voir, à la suite d’un frottement, d’un heurt insignifiant, une grosseur volumineuse se produire rapidement en arrière de

l’olécrâne.

OBsEervaTION VI

(Communiquée par G. H.Pooley, professeur de chirurgie au Toledo- Médical collège, au New-York, Médical Journal, 18 août 1883, XXII, p. 178). — Traduit par nous de l’'Angrais.

Vers le 13 juillet 1883, J. Forney, homme de peine, d’un âge moyen, vint me trouver, à cause d’une tumeur qu'il avait au coude droit. Il déclara que la tumeur était survenue brusquement pendant qu'il travaillait à creuser un fossé. Il heurta son coude contre le bord de la fosse, mais sans violence, car il ne ressentit aucune douleur, n’interrompit pas son travail, et ne se serait

sans doute apercu de rien, ni même souvenu, si la tumenr n'était

survenue , ce fut une heure ou deux après l'accident qu'il la remarqua.

La tumeur était placée exactement au niveau de la bourse olécrânienne, très proéminente, du volume d’un œuf de pigeon et de forme ovale. Elle était absolument indolore, insensible à la pression, sans coloration spéciale, et n'empêchait pas plus de mouvoir le bras que de s’en servir. Elle était tendue et flucluante.

Je dois avouer que j’accueillis avec scepticisme le récit du patient, et je supposai que j'avais affaire à une augmentation chronique de volume (chronic enlargement) de la bourse séreuse, ce qui n’est pas rare en ce point, et que cette tumeur Jui était apparue comme nouvelle au moment où ce léger heurt appela son attention sur elle. Mais il m’affirma être certain que tel n'était pas le cas et que la tumeur avait fait sa première apparition au moment indiqué par lui.

Je ponctionnai la tumeur avec un bistouri étroit et pointu, m'attendant à voir jaillir le liquide ordinairement jaunâtre, glai+ reux el fluide ; Mais, au contraire, rien n’apparut, si ce n’est du sang noirâtre ; là-dessus, j'ouvris largement, et je trouvai la tumeur remplie principalement par un caillot noirâtre et mou. Ce caillot une fois enlevé, je fis un lavage à l’eau chaude.

Je n’ai plus revu le malade, mais, j’appris, quinze jours après, que l’incision, qui ne lui avait jamais causé de gêne, ni même interrompu son travail journalier, était cicatrisée.

Nous avons là un cas typique de thrombus ou hématocèle de la bourse olécränienne, accident que je n'avais jamais vu auparavant, dont je n’avais jamais entendu parler, dontje n'avais jamais eu de relation.

Le très léger heurt qui semble l’avoir causé est remarquable, surtout parce que cet homme à paru jouir d'une bonne santé, et

ne présentait ni rigidité des artères superficielles, ni l’arc sénile,

ni aucun symptôme de sénilité précoce, toutes choses que nous

avons soigneusement recherchées.

E.— Complications de la bursite aiguë et de la bursite chronique.

La bursite aiguë, de mêne que la bursile chronique, peut donner lieu à plusieurs complications.

Elle peut être le point de départ d’une Iymphangite (1).

L'épanchement peut devenir purulent : un phlegmon diffus peut survenir conséculivement (2).

Brodie est le premier, J. Cloquet le second, à avoir signalé la tendance des suppurations de la bourse séreuse rétro-olécrânienne à diffuser dans le tissu cellulaire ambiant et à donncr un phlegmon.

Pour expliquer cette. facilité de diffusion plusieurs théories ont élé données :

Chassaignac a incriminé la rupture de la bourse séreuse rétro-olécränienne, dans les traumatismes violents, rup- Lure se produisant plutôt vers lavaut-bras que vers le bras, et déterminant ainsi la direclion du phlegmon. L'absence d’épithélium ou plutôt du revêtement endothé-

4. Nous étudions cette complication au chapitre Bursite lymphangitique.

2. L'étude du phlegmon diffus consécutif à la suppuration a été parfaitement étudiée par Chassaignac. Trailé d? la suppuratio ts 1859, p. 540 et suiv. — Rabourdin. Th. Paris, 1875. « Rechercies sur les phlegmons du coude ». — Tournay. Th.-Lille, 1885, n. 4. —

Gouzer. Th. Paris, 1885. — Lacoste. Th. Paris, 1883, n. 429.

lial a été considéré comme une des causes les plus importantes de l'invasion du pus au dehors de la bourse séreuse rétro-olécrânienne.

Nous pensons que si ces diverses circonstances ne sont pas indifférentes, il pourrait se faire aussi que la présence, tout autour de la bourse séreuse rétro olécrânienne principale, d’un cortège d’autres bourses séreuses plus petites, que nous avons fréquemment notées dans nos dissections, doit avoir sur la diffusion du pus collecté une grande inflience.

La bourse séreuse rétro-olécrânienne est en contact, parfois en communicalion avec de granles lacunes du iissu cellulaire, sous-cutanées, assez vasles souvent pour qu’on puisse leur donner le nom de bourses séreuses sus-olécrâniennes, sous-oléc: ânienne et olécrâniennes latérales.

La bourse séreuse rétro-olécrânienne peut également communiquer avec les bourses séreuses épicondyliennes el épitrochléennes. Le long de la crête du cubitus existent fréqueminent une série de pelites lacunes peu éloignées les uues des aulres, constiluant autant de petites bourses screuses,

Trouvant ces cavités devant lui, le pus se diffuse rapidement dans l’espace vide qu’elles présentent.

Ainsi s’expli juerait peut-être la fréquence du phlegmon à la suite de suppuration de la bourse séreuse rétro-olécrânienne (1).

1. Chassaignac. Traité de la suppuration, t. I, p. 543. — Péan. Lec. clin. chir., 1892, p. 1122.

Une aulre intéressante complication de la bursite chronique de la bourse séreuse rétro-olécrânienne nous paraît être une sorte d'hypertrophie de l'olécräne ou du moins de sa face postérieure.

Chassaignac (1), sans y insister d’ailleurs, signale chez un carrier le développement anormal de l'os sous-jacent à une bursite professionnelle.

Ce développement s'était produit non à l'olécrâne, mais à l’épicondyle, et aux deux bras, plus marqué au coude droit. |

Cetle augmentation de volume nous paraît à peu près constante dans les bursites chroniques. Elle existait d’une façon notable et. bien évidente chez le maçon Chipaut (Obs. n° V).

Nous l’avons observée à l’'Hôtel-Dieu, à la consultation de M. le professeur Lefort. Elle atteignait un degré extraordinaire. |

Le malade portait au coude gauche une tumeur du volume d’une petite orange siluée à la face postérieure de l'o'écrâne.

À première vue, cette lumeur semblait dûe uniquement à un épanchement abondant dans la bourse séreuse rétro-olécrânienne. A la palpation, on s’apercevait que la tumeur était composée de deux parties : l'une, la moins volumineuse, superficielle, dûe à l’épaississement des parois de la bourse séreuse rétro-olécrânienne et à li présence d’un peu de liquide dans la cavité; l'autre,

sous-jacente, plus considérable que la première, facile à