Garrod. Loco citato, p

Les deux bourses séreuses rétro-olécrâniennes peuvent être atteintes simultanément ou successivement, quelquefois une seule sera touchée.

Sur onze cas de goutte de la bourse séreuse rétroolécrânienne relevés par nous dans denx observations, les deux bourses séreuses rétro-olécrâniennes étiaent le siège de la goutte.

Dans deux observations la bourse séreuse rétro-olécrânienne droite était seule malade.

Dans trois autres observations une seule bourse séreuse rétro-olécrânienne élait le siège de dépôts tophacés, mais le côlé n’est pas indiqué.

Enfin quatre observations nous présentent la bourse séreuse rétro-olécrânienne comme seule atteinte.

Si l’on s'en rapporte à cette slatistique, la bourse séreuse rétro-olécrânienne gauche semblerait être, relativement à la bourse rétro-olécrâänienne droite, le siège de prédilection des manifestations goutteuses.

Cette proportion plus élevée de bursites goutteuses siégeant à gauche viendrait corroborer l'opinion de Garrod, qui prétend, d’une façon générale, que la goutte se localise d’abord de préférence sur les articulations du côté gauche.

Sur ces onze observations, dix des sujets sont masculins ; un seul est du sexe féminin. .

L'âge des sujets dans ces onze observations est de 49

à 67 ans. Dans un cas il n’est pas noté.

Symplomatologie. — La bursite goutteuse rétro-olécrânienne sous-cutanée peut se produire, soit daus une

attaque de goutte aiguë, soit dans une attaque de goutte chronique, soit dans l'intervalle des attaques aiguës ou chroniques.

Î. — Bursite goutteuse survenant dans une attaque de goutte aiguë. — La douleur ouvre la scène, elle ne siège pas au niveau de l’interligne articulaire mais dans toute l'étendue de la bourse séreuse rétro-olécrânienne ; elle est spontanée et s'exacerbe par le mouvement ou la pression. Même avant que la bourse séreuse rétro-olécrânienne ait subi une modification appréciable, la douleur peut être déjà intolérable.

Ensuite survient la fuméfaction de la bourse séreuse rétro-olécrânienne. Il y a congestion veineuse, prémoni toire, atteignant son maximum au moment de la crise; la peau est luisante, rouge, rappelant l'aspect de la pelure d'oignon (Trousseau). Très rapidement l’œdème se produit. A la douleur produite par l’afflux du sang, se joint celle dûe à la distension mécanique des tissus, leur tiraillement, et la compression des extrémités nerveuses.

La superficie de la bourse séreuse est uniformément empâlée et rouge, et l’on sent une sorte de fluctuation et de rénitence profonde.

Le gonflement de la bourse séreuse accompagne la douleur, mais ne se montre pas toujours à la même période. Chez certaines malades le gonflement existe déjà alors que la douleur est nulle. Parfois, au contraire, la douleur est intense alors qu'il n’y a pas de tuméfaclion. Dans quelque cas l'apparition du gonflement s'accompagne d’une diminution de la douleur.

À la doulenr, au gonflement, à la rougeur, il faut ajou-

ter la chaleur. Il se produit au niveau de la bourse séreuse une élévation notable de température. Très rarement ces syrhplômes se manifesteront uniquement dans la bourse séreuse rétro-olécrânienne. Souvent, en effet, les bourses séreuses et les gaînes tendineuses voisines n'auront pas été épargnées : il en est de même de la synoviale articulaire.

Au bout de deux ou trois jours les paroxysmes sont moins aigus et parallèlement l'œdème diminue.

L’épanchement produit dans la cavité bursale se résorbe assez rapidement et disparait. Tant qu'il subsiste il donne au doigt la sensation de fluctuation. Get épanchement de liquide très riche en urate de soude ne laisse résorber de lui que le sérum.

Les particules d'urate de soude ne peuvent malheureusement pas être résorbées aussi. Le liquide se concentre et laisse cristalliser l’urate de soude qu’il contenait.

Mais, dans les attaques aiguës, même quand l’épanchement uraté a élé considérable, la quantité d’urate de soude qui reste en dernier lieu est relativement minime, la plus grande partie du volume total du liquide étant constituéc par du sérum.

IL faudra donc un assez grand nombre d'attaques aiguës de goutte pour qu’il puisse se former une grande masse calcaire dans la bourse séreuse rétro-olécrânienne. Parfois, le gonflement de la bourse séreuse rétroolécrânienne peut persister longtemps après que toute rougeur et toute douleur ont disparu, lors même qu’il ne subsiste aucun tophus.

Delord 31

La consistance du tophus dépendra en grande partie de leur âge (Garrod).

La masse crétacée peut devenir énorme par suite de la répétition des accès.

L'attaque aiguë de goutte peut se porter sur la bourse séreuse rétro-olécrânienne jusque-là indemne. Nous

venons de décrire les symptômes qui se produisent alors.

L'attaque aiguë peut aussi se reproduire sur une bourse séreuse rétro-olécrânienne contenant déjà des dépôts calcaires, ainsi qu’on le voit dans l'observation de P. Pouzet (Th. Paris, 1878).

Lorsque la goutte se manifeste violemment sur une bourse séreuse rétro-olécrânienne où existent déjà des dépôts calcaires dus à de précédentes attaques, il y a production nouvelle de sérosité et de matière tophacée, qui s'ajoulant à l’ancien dépôt, amène un gonflement prodigieux. Le derme trop distendu peut parfois se rompre. Quelquefois l’épiderme reste intact. On peut alors apercevoir sérum et urate de soude à travers l’épiderme transparent. Les téguments environnants sont pourpres et menacent de se gangrener ; les douleurs sont excessives (Garrod). Enfin, l’épiderme se déchire, et bientôt, après issue du sérum et des substances solides, tous les symptômes s’amendent.

Lorsque la bourse séreuse rétro-olécrânienne est multiloculaire, on ne voit jamais, après la formation de l’ouverture, la totalité de la matière calcaire sortir à la fois, et il s'écoule souvent fort longtemps avant que l’élimination soit complète. La bourse multiloculaire offre, en effet, une foule de petites loges, une foule de petites cloi-

HS

sons, de fibres tendues d’une cloison à l’autre, de prolongements dendritiques qui tous s’incrustent d'urale de soudé, et renferment du tophus dans leurs mailles plus ou moins serrées,

La bourse séreuse rétro-olécrânienne ainsi constituée est analogue à une éponge. Les mailles ne se brisent que les unes après les autres, et les fragments de cristaux se délachent petit à petit, et sont expulsés successivement.

Quelquelois, laltaque aiguë de goutte débute par l’articulation du coude elle-même, la bourse séreuse rétroolécrânienne demeurant indemne, et les symptômes vont s’atténuant, quand, vers la fin de l'accès, il s’en présente de nouveaux. L’attaque paraissait terminée lorsque le patient ressent une douleur aiguë, dont la sensation serait analogue à du plomb fondu ou de lhuile bouillante injectée dans la bourse séreuse rétro-olécrânienne. Cette douleur est nettement délimitée à cette bourse : la tuméfaclion ovoïde est bien circonscrite, elle a une superficie de 3 centimètres de longueur sur 2 centimètres de largeur. La sensibilité est’ exquise à la pression, la peau qui recouvre la bourse séreuse rétro-olécrâuienne est de la couleur d’une pivoine, amincie, vascularisée, semble prête à s’ulcérer, comme le ferait un abcès de la bourse séreuse rétro-olécrânienne. On pourrait d'autant mieux croire à l'existence d’un abcès que le lendemain il existe de la fluctuation dans la bourse séreuse, fluctuation due à l’épanchement dans la cavité d’un liquide riche en urate de soude.

Puis, après quarante-huit heures ou plus, les phéno-

mènes aigus s’apaisent, la douleur s’atténue, la coloration pâlit, la tuméfaction s’amoindrit, mais elle ne disparait pas ;: comme le dit Garrod (1), « la goutte tend à passer de l’état aigu à l’élat chronique ».

D'abord fluctuant, puis pâteux, puis rénittent, le contenu de la bourse séreuse rétro-olécrânienne finit par durcir, en prenant la forme de la cavité dans laquelle il se moule; il finit par constituer au bout d’un mois une masse ovoïde, plan convexe, ou concavo-convexe, de consistance pierreuse.

Cette masse est mobile sur le plan osseux de l’olécrâne. Parfois la peau n’est pas mobile sur le tophus, car elle peut aussi être elle-même atteinte d’infiltrations uraliques. Lorsqu'elle est indemne on peut la plisser, et elle glisse normalement sur le tophus. Mais, il est rare qu'après plusieurs attaques aiguës, elle ne contracte pas des adhérences avec le tophus de la bourse séreuse rétroolécrânienne.

Alors, dans l'épaisseur même de la peau de la région postérieure du coude on trouve une malière crayeuse, qui rend les téguments rigides et comme piquetés de taches blanchâtres.

Le pourtour de la pointe du coude présente des vaisseauxdilatés.

Les tophus à évolution rapide sont dus à des attaques aiguës de goutte.

Quelquefois un accès de goutte aigu, subséquent, les fait disparaître (H. Rendu).