TRAITEMENT

En i834, à propos de l’observation de cette femme qui avait succombé, sans intervention, à des accidents de pseudo-étranglement herniaire par rétrécissement squirrheux de l’intestin hernié (obs. III), Dupuytren ajoutait : « En terminant l’histoire de cette femme, on se demande si, dans un cas semblable, et en supposant que l’on eût connu la cause des accidents secondaires, on n’eût pas pu, ainsi que l’ont conseillé Hévin et Scarpa, attirer au dehors l’anse intestinale à l’endroit de la constriction et établir ainsi chez cette malade un anus contre nature. Il eût été préférable, dans tous les cas, d’employer ce moyen incertain plutôt que d'abandonner la malade à une mort certaine. » Cette opinion du vieux maître, qui, à l’époque où elle était formulée, pouvait paraître très audacieuse, est devenue, à l'heure actuelle, un principe de chirurgie courante.

Le traitement idéal du cancer hernié consisterait à traiter le néoplasme comme celui d’un segment intestinal, par exemple, encore contenu dans la cavité abdominale. Aussi les mêmes règles d'extirpation sont-elles applicables dans les deux cas, mais avec ces restrictions :

Qu’il sera très rare d’avoir à intervenir pour un néoplasme herniaire diagnostiqué ; — que l’on a la main forcée par un accident qui menace la vie du patient ; — que le néoplasme qui se présente au bistouri a déjà envahi les parties voisines (adhérences épiploïques, adhérences au sac) ; — et qu’enfin l'extirpation ne devra pas être tentée, si l’on a affaire à une manifestation secondaire à un cancer d'un autre organe.

C’est dire que plusieurs cas se présenteront dans la pratique.

Toujours, d’après nos observations, c’est pour des phénomènes d’étranglement que l’on est intervenu et que l’on aura sans doute à intervenir. Il faut, dans ce cas, se rendre compte aussitôt des connexions anatomiques du néoplasme (étendue, adhérences, siège sur l’intestin ou l’épiploon). Ces premières notions acquises, permettent de juger si le néoplasme est extirpable ou non. Si l’on jure l’opportunité de l’exérèse, doit-on tenter la réunion immédaite des deux bouts intestinaux sectionnés ou les aboucher à la peau ? Deux facteurs interviennent dans cette décision : l’état du malade, d’une part; l’outillage et l’habileté de l’opérateur, d’autre part. Une hernie étranglée est une opération d’urgence que peut être appelé à faire tout praticien ; une résection intestinale avec suture devra souvent, dans ces cas difficiles, céder le pas à la simple résection suivie de V abouchement des deux bouts à la peau.

Si le néoplasme n’est pas extirpable, une seule indication subsiste, donner libre cours aux matières et faire Y anus artificiel .

Si le néoplasme siège sur l’épiploon, ce sont les seules conditions d’étendue et d’adhérences qui entreront en ligne de compte; l’extirpation totale pourra, comme chez le malade de M. Manley, être suivie de guérison.

Malheureusement celle-ci est loin d’être la règle, mais bien la grosse exception; et cela se comprend facilement, si l’on songe aux deux éléments contre lesquels aura le plus souvent à lutter l’intervention : étranglement herniaire et cancer. Et malgré la gravité du pronostic et de l’intervention, on ne pourra qu’imiter la conduite de Ghilds(Obs. Y) qui disait : « De toute façon on devait intervenir et s’assurer de l’état des parties herniées, dans lesquelles on ne pouvait soupçonner l’existence d’un cancer ; les symptômes étaient ceux d’une hernie étranglée et on devait appliquer la règle : dans le doute opérer. »