DIAGNOSTIC

Nous serons aussi bref que possible sur la question du diagnostic du cancer herniaire, ne perdant pas de vue que c’est là une affection d’exception, ne doutant pas que la carcinose herniaire restera trop souvent encore une surprise d’opération.

Les difficultés du diagnostic seront; tout d’abord, variables suivant deux conditions : carcinose herniaire primitive ou secondaire.

Dans les cas de cancer herniaire secondaire, le diagnostic a pu être fait ; on avait, dans l’observation de M. Raoult porté celui de « cancer de l’intestin à localisation indéterminée avec réaction péritonéale, propagation du cancer au sac herniaire dans la hernie droite et aux deux ganglions voisins de l’orifice inguinal de chaque côté » ; chez le malade de M. Godet, on avait dit : « cancer du col utérin ; tumeur cancéreuse de l’ombilic probablement développée aux dépens d’une épiplocèle ». Ces cas sont les plus simples : la connaissance de la possibilité de la carcinose herniaire, la coexistence des autres manifestations cancéreuses amènent au diagnostic.

Mais quand le cancer herniaire est primitif, développé insidieusement dans une hernie de longue date, le diagnostic en est plus ardu. On sera appelé à le faire dans deux ordres de faits : ou bien, en présence d'un malade porteur d’une hernie, sans accidents urgents, on sera amené à y reconnaître les caractères du cancer herniaire; ou bien, et c’est le cas le plus fréquent, on ne voit de la carcinose herniaire que les accidents qu’elle entraîne.

Hernie cancéreuse étranglée. — Chez la plupart des malades qui font le sujet des observations citées, il y avait accidents d’obstruction intestinale, d’étranglement herniaire, de péritonite et c’est le diagnostic, avec causes diverses, qui a toujours et seulement été porté : « vieille entéro-épiplocèle irréductible et péritonite

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aiguë généralisé, consécutive probablement à une péritonite herniaire » avait-on dit pour le malade de M. Chauffard ; « hernie épiploïque irréductible » disait simplement Childs ; « épiploïte simple avec pincement latéral », dans le cas de M. Le Dentu ; dans le nôtre enfin, on avait dit : « étranglement dans une vieille hernie ayant perdu droit de domicile dans l’abdomen».

Il semble bien que dans tous ces cas on ne pouvait mieux faire et qu’on ne fera pas mieux à l’avenir ; le diagnostic de cancer herniaire ne peut être qu’un diagnostic d’exception, d’exclusion et il ne faut pas trop compter, pensons-nous, dans un cas d’urgence, au milieu du cortège des accidents pressants qu’elle pourra occasionner, reconnaître la carcinose herniaire.

Hernie cancéreuse non étranglée. — Toutes les hypothèses de faits cliniques courants ayant été éliminées, on aura, pour faire le diagnostic, à songer aux diverses i autres lésions spéciales ou rares que l’on peut trouver | dans les hernies : lésions épiploïques spéciales, tumeurs bénignes, tuberculose herniaire.

L épiploon enflammé, induré ressemble à l’épiploon cancéreux. Nous avons vu que le diagnostic « épiploïte simple » a été porté dans un cas (obs. X) ; en effet, on trouve dans les deux cas une masse dure, impossible à réduire, avec noyaux irréguliers de consistance variable.

La connaissance des antécédents (sarcome des fosses nasales dans le cas de M. Le Dentu), l’état général du malade, pourront décider le diagnostic entre l’ épiploïte, fréquente et la carcinose herniaire, rare.

GKOS-DETAUB

Il peut même se produire dans l’épiploon ou le mésentère herniés des kystes formant tumeur herniaire plus ou moins volumineuse et de diagnostic difficile ; ils présentent cependant ordinairement les caractères cliniques propres à ces formations pathologiques. Entre autres, M. Morton, dans The Lancet (1896), rapporte un bel exemple. La tumeur herniaire, du volume d’une grosse noix de coco, était partiellement réductible, mais il persistait une masse ronde, fluctuante, de la taille d’une grosse orange ; le diagnostic fut : kyste épiploïque ; on trouva à l’opération une tumeur ronde, peu adhérente, développée aux dépens du mésentère, ayant aplati l’anse intestinale voisine et dont l’extirpation fut suivie de guérison.

Le lipome de l’épiploon hernié a aussi été observé avec des signes analogues. M. de La Genière (1) en a rapporté un cas à la société Anatomique. La tumeur s’était développée sur une vieille hernie inguinale qui avait peu à peu augmenté de volume, était devenue irréductible ; état général très mauvais ; au palper, la masse, volumineuse, était sentie lobulée, mollasse ; extirpation d’un lipome développé entre les deux lames épiploïques.

Plus complexe encore était le diagnostic dans le cas qu’a rapporté Nové Josserand (2). Il s’agissait d’un homme de 64 ans, porteur d’une hernie inguinale droite, avec irréductibilité complète ; phénomènes d’engoue-

(1) De La Genière [Bail soc. Anal , 1888, p. 738).

(2) Nové Josserand ( Lyon médical 1892),

ment herniaire ; la hernie était sonore, mais la palpation révélait autour du pédicule T existence d’un corps dur, du volume d’une noix, paraissant faire partie du contenu de la hernie , dont on ne pouvait l’isoler. La kélotomie montra : le contenu de la hernie (cæcum, portion du côlon ascendant, i5 à 20 centimètres de l’intestin grêle) lixé au sac par des adhérences lâches ; et au milieu des anses d’intestin grêle une petite tumeur développée aux dépens de l’appendice et que l’examen

• histologique montra résulter de la production d’un véri-

i table kyste contenant de la matière stercorale et de la tranformation lipomateuse diffuse du tissu conjonctif sous-muqueux de l’appendice.

La Tuberculose, comme les tumeurs malignes, impri- 1 ment aux hernies qui en sont affectées une physionomie spéciale. Jonneseo et, après lui, Nurdin, ont étudié le diagnostic de ces deux complications herniaires et bien mis en relief les différences d’aspect clinique.

L’âge du sujet, la localisation de la hernie ont une grande importance : la tuberculose ne se rencontrant que dans les hernies des jeunes enfants et n’ayant jamais été trouvée dans la hernie ombilicale. C’est ce que dit Nurdin qui, dans sa thèse, a rapporté vingtsept observations de tuberculose herniaire : « les tumeurs malignes herniaires sont aussi rares, sinon plus ,| rares que la tuberculose herniaire ; il est du reste évi- 1 dent, dit-il, que le diagnostic ne peut rester hésitant

chez les jeunes sujets ». Chez l’adulte, le diagnostic sera possible : d’abord, en tenant comple des phénomènes généraux et des antécédents bacillaires, souvent

coexistence de la tuberculose pulmonaire ou pleuropéritonéale.

Ensuite, par l’examen de la tumeur : la hernie tuberculeuse conserve souvent les caractères communs de la hernie ; il n’y a presque aucune modification dans les symptômes, la réductibilité en particulier persiste souvent ; si la tumeur devient irréductible, ce qui est rare, elle l’est complètement. La peau qui la recouvre est saine et normale. Les accidents locaux eux-mêmes font souvent défaut. Il peut bien y avoir, il est vrai, de l’engouement, du pseudo-étranglement, mais ce sont-là des symptômes généralement fugaces et l’étranglement véritable est absolument rare.

En terminant, et pour bien montrer futilité et parfois la nécessité, dans ces cas complexes, d’un diagnostic histologique (examen qui a été trop souvent omis) nous voulons rapporter trois exemples intéressants.

M. Demeaux, en 1842, présentait à la société Anatomique les pièces provenant d’un malade, longtemps porteur d’une hernie inguinale irréductible, dans laquelle on avait trouvé une tumeur indépendante des organes herniés, très dure et mobile ; ses parois étaient adhérentes et entièrement osseuses : on ne put la diviser que par un trait de scie ; l’intérieur de la tumeur est moins dur que la coque ; il est difficile, conclut fauteur, d’en déterminer la nature ; il est évident que l’examen histologique aurait pu et dû indiquer si l’on devait faire rentrer ce fait dans le cadre des cancers herniaires.

En 1872, M. Malassez a présenté l’observation d’un malade, porteur d’une vieille hernie inguinale droite,

depuis deux ans irréductible, entré à l’hôpital pour des phénomènes d’étranglement herniaire auquel il succomba. A l’autopsie on trouva que l’irréductibilité était due au volume considérable de la partie herniée, par rapport aux dimensions du collet. « L’examen à l’œil nu montra que cette augmentation d’épaisseur est dû à l’hypertrophie de la tunique musculaire ainsi qu’à la turgescence de la muqueuse et à l’œdème du tissu cellulaire ». Nous savons fort bien que ces faits ont été signalés ; parmi les « Causes d’irréductibilité des hernies », Cénac les admettait dans sa thèse, en 183737; et M. Hartmann (1) les range parmi « quelques causes rares d’irréductibilité des hernies ». Néanmoins nous gardons un doute sur la nature cancéreuse de cette lésion et nous ne pouvons nous empêcher de croire que ce cas pourrait être ajouté à la liste des observations de cancer herniaire, surtout si I on songe à ce qu’ajoute M. Malassez, que le malade avait en même temps de la pleurésie hémorrhagique.

Au contraire, très net, se présente le fait rapporté par M. Heresco, en 1896, à la société Anatomique. Il s’agit d'un malade atteint de hernie congénitale contenue longtemps par un bandage. A la suite d’accidents d’étranglement, 011 pratiqua la kélotomie ; on tomba sur un sac extrêmement hypertrophié . Il mesurait environ 1 cent. 1/2. Cette hypertrophie semble formée par du tissu fibreux ; de plus, en sectionnant le sac, on tombe sur un nodule gros comme une noisette, ressemblant à

(1 Hartmann, France médicale , 1887.

une tumeur mélanique. — Or, quoique la tumeur ressemblât, macroscopiquement, à un néoplasme, l’examen histologique de la pièce a montré qu’il s’agissait d’une tumeur formée uniquement de tissu conjonctif très épaissi, par endroits en voie de transformation muqueuse.