CAUTÉRISATION DESTRUCTIVE

11 est difficile de bien préciser ce que l’on entend par cautérisation destructive’, la signification de ce mot repose tout entière sur le but que se propose le chirurgien, et à ce titre, elle est variable avec chaque cas particulier. Nous reconnaissons donc qu’un certain nombre d’opérations qui seront décrites dans ce paragraphe pourraient aussi bien rentrer dans l’une des cautérisations précédentes : qu’on applique, par exemple, un morceau de potasse au niveau de l’hypochondre droit, pour ouvrir un abcès du foie, on fera là tout à la fois une cautérisation destructive, puisqu’une partie limitée de la peau sera mortifiée , et une cautérisation adhésive, puisque cette application sera faite danslebutde développerdes adhérences entre la paroi abdominale et la tumeur.

Tous les agents de la cautérisation ne sont pas également applicables à la destruction de nos tissus. Déjà nous avons fait remarquer dans le chapitre consacré à leur mode d’action que beaucoup d’entre eux ne sauraient être considérés comme agents destructeurs que dans des limites très-restreintes; tels sont, par exemple, le nitrate d'argent , les acides faibles , l 'ammoniaque, le perchlorure de fer , etc. Aussi leurs applications à la méthode destructive sont-elles à peu près nulles. Le fer rouge lui-même, cet agent si énergique, ne produisant généralement que des eschares superficielles, ne saurait trouver son emploi que dans

le traitement d’affections peu profondes. Mais il n’en est plus de même du couteau galvano-caustique , de l 'anse coupante ou du cautère à gaz. Ceux-là rendent de grands services dans la cautérisation destructive.

Les caustiques alcalins , sauf les cas où l’on pourrait les injecter dans les tissus, n’ont pas non plus une action énergique. L’eschare, qui succède à leur emploi, peut bien être très-étendue, elle est rarement très-profonde. Les caustiques acides et métalliques renferment dans leur classe les plus puissants ag’ents; et si l’on song’e à la possibilité que nous avons de les faire pénétrer profondément au sein des tissus, on s’expliquera plus aisément qu’on ait voulu érig’er leur emploi en méthode générale de destruction.

C’est donc à cette classe de caustiques, si remarquables tout à la fois par leur énergâe et la précision de leur action, qu’il faudra s’adresser, toutes les fois qu’il s’ag*ira d’atteindre profondément et dans une grande étendue les produits pathologiques.

Mais il ne suffît pas à notre tâche de poser ces règles générales; chacun des agrnts cautérisants a,pourainsi dire, reçu des applications spéciales, et ce sont elles qu’il nous faut maintenant examiner.

Pour mettre un peu d’ordre dans l’exposé de faits si nombreux, nous avons d’abord pensé à placer, en reg*ard de chaque variété de cautérisation, les cas auxquels elle est applicable. Mais, comme chacune d’elles est indiquée par les auteurs dans un grand nombre de maladies, cette division nous eût exposé à des redites incessantes. Il y a d’ailleurs tout avantag-e

à comparer, une maladie étant donnée, des résultats fournis par les divers moyens de cautérisation.

Plaies, inflammations, tumeurs en général, puis maladies des systèmes et des rég’ions, tel sera l’ordre que nous suivrons.

Plaies. — Les plaies virulentes et venimeuses sont presque les seules qui réclament une cautérisation destructive énergique.

Tous les auteurs insistent sur la nécessité de cautériser profondément les morsures laites par des chiens enragés; s’ils diffèrent d’opinion, c’est seulement sur le choix de l’agent cautérisant. Malgré l’avis contraire de Leroux, Sabatier, Portai, Enaux, Ghaussier, etc., le fer rouge est adopté par le plus g’rand nombre des chirurgiens. C’est avec un cautère rougi à blanc, et d’une forme appropriée à l’étendue et à la profondeur de la morsure, que la cautérisation doit être faite. Van- Swieten conseillait même d’inciser 1 eschare pour pénétrer plus profondément. Il est souvent indiqué d’éteindre plusieurs cautères dans la plaie. Si l’eschare ne paraissait pas suffisante, on pourrait ag’ir secondairement avec les caustiques. Quoique Dumas ait obtenu un excellent résultat en cautérisant une plaie faite par un chien supposé enragé, avec l’acide nitrique monohydradé, il est toujours plus facile et plus expéditif de recourir d’abord à la cautérisation au fer rouge.

On a trop vanté, Etmüller et Gharras entre autres,

1 efficacité de Y ammoniaque dans les piqûres de vipères, de scorpion, des abeilles, etc... Ordinairement il suffira

de bien faire saigner la plaie, de la laver sous un courant d’eau pour prévenir toute complication.

La pustule maligne doit être mise au nombre des plaiesqui exigent une cautérisation énergique. Bérard et M. Denonvilliers ont formulé les règles de cette opération aux diverses périodes de la maladie, d’une façon si nette, si précise, que nous nous contenterons d’y renvoyer le lecteur.

Il est un certain nombre de plaies qui réclament encore l’emploi de la cautérisation destructive; telles sont celles qui succèdent au chancre phagédénique , con tre lequel Follin conseille des cautérisations variées, et surtout le caustique sulfo-carbonique, tandis que Rollet et Diday le détruisent avec la pâte de Canquoin ; la facilité de son maniement, la possibilité d’en mieux calculer les effets, le rendraient préférable à l’acide sulfurique, qui ne présente pas les mêmes avantages.

Certains ulcères exubérants, suite d’adé bt< s chroniques, sont heureusement attaqués et détruits par la pâte au chlorure de zinc; nous avons été téu.oin d’un succès très-beau, obtenu dans ces conditions, par notre maître et ami, M. L. Labbé.

Abcès.— Quels sont les avantages delà cautérisation dans le traitement des abcès froids ? Si l'on se décidait à ouvrir ces collections, c’est au caustique de Vienne qu’il faudrait donner la préférence (Boyc). On ne s’est pas proposé seulement de les ouvrir, on a tenté de cautériser leur face interne pour y développer une inflammation adhésive.

Rust se contentait de tracer des raies de feu à leur

surface cutanée ; puis, à l’exemple d’Hippocrate, il les ponctionnait avec un fer rougi à blanc.

Bonnet, après s’être servi du cautère actuel pour ouvrir ces abcès, en cautérisa la surface interne, d’abord avec le fer rouge, et plus tard avec une solution de chlorure de zinc ; il est même allé jusqu’à passer à travers les abcès articulaires des sétons caustiques , dont il n’eut pas beaucoup à se louer d’abord, mais dont, après lui, Valette a retiré, dit-il, des résultats satisfaisants.

Tout ce que nous pouvons dire sur l’opportunité de pareilles cautérisations, c’est qu’elles ne sont pas entrées dans la pratique de la plupart des chirurgiens, et jusqu’à ce que l’expérience ait prononcé à cet égard, nous ne pensons pas que les succès obtenus soient assez éclatants pour en conseiller l’emploi.

Tumeurs — Le traitemen t des tumeurs par la cautérisation a été l’objet de tout un chapitre. Quoique nous ayons eu surtouten vue les tumeurs du sein,cequenous avons dit peut aisément s’appliquer aux tumeurs des autres régions; et, si certaines d’entre elles méritent une description spéciale, cette étude sera mieux placée lorsque nous indiquerons les applications qui ont été faites de la cautérisation au traitement des maladies de chaque région en particulier : constatons seulement ici qu’il n’est pas un chirurgien qui repousse à priori l’emploi de la cautérisation dans les conditions déterminées de certaines tumeurs, inopérables par tout autre moyen. La cautérisation est encore une ressource précieuse dans les cas où, après l’emploi du bistouri, les débris de tumeurs ne sauraient

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être extirpés sans dang*er avec l’instrument tranchant. Tels sont les cas où, après l’ablation incomplète cl’un enchondrome profond de la région parotidienne, le chirurgien, dans la crainte de blesser les vaisseaux et les nerfs avec l’instrumeut tranchant, détruit avec les caustiques ou le cautère le fond de la plaie. Cette cautérisation devient encore nécessaire , lorsque les vaisseaux divisés ne peuvent être liés ou lorsqu’il existe une hémorrhagie en nappe que la compression serait insuffisante à maîtriser. Bonnet donnait la préférence au chlorure de zinc, qu’il employait soit en solution, soit incorporé à la farine. La propriété éminemment hémostatique de ce caustique justifie le choix de cet éminent chirurgien. Nous ferons seulement remarquer qu'il doit être employé avec beaucoup de ménagement au voisinage des g’ros vaisseaux dont il peut, ainsi que nous l’avons déjà dit, mortifier les parois sans coaguler le sang qui les parcourt.

Avant de quitter ce sujet, il est indispensable de rappeler que le même chirurgien a préconisé la combinaison des deux méthodes sanglante et cautérisante , comme l’opération la plus avantageuse dans le traitement des tumeurs qui doivent être opérées.

Voici en quoi consiste le procédé : on commence par enlever la tumeur avec le bistouri ; puis, l’opération achevée, on recouvre toute la surface de la plaie d’une mince couche de pâte de Canquoin. Toute la surface de la plaie se trouverait ainsi recouverte d’une couche de tissu momifie, et partant imputrescible. L’hémorrhagie, et plus tard l’érysipèle, l’infection purulente,

seraient évités. Toutes choses égales d’ailleurs, on est tenté d’admettre que la combinaison de ces deux méthodes, incision et cautérisation , est préférable à la destruction pure et simple des tumeurs par les caustiques ; à ce titre,, elle pourrait être utilisée dans l’ablation des tumeurs bénigne et formellement indiquée dans beaucoup de tumeurs malignes; elle serait applicable à tous les cas dans lesquels la réunion immédiate n’est pas indiquée; et encore, dans ceux-là seuls que la richesse veineuse des parties expose davantage à la phlébite, à l’infection purulente.

Cette manière de procéder réunirait donc les conditions les plus favorables, et présenterait presque tous les avantages de l’opération sanglante, sans en avoir les inconvénients. Dans les derniers temps de sa carrière, Bonnet ne procédait plus autrement, et il attribuait ses succès à cette méthode mixte .

Il ne nous a pas été possible de réunir assez de faits à cet égard pour apprécier la valeur de ce nouveau mode opératoire. Il paraît évident qu’en appliquant directement sur la plaie faite par le bistouri les substances caustiques capables d’en escharifîer les parties superficielles, on transforme l’opération sanglante en une opération qui se rapproche beaucoup de la cautérisation en flèches, et qui, comme telle, peut en avoir toute la bénignité.

Tumeurs érectiles. — La cautérisation destructive a été souvent employée contre les tumeurs érectiles ; elle mettrait à l’abri des hémorrhagies artérielles et veineuses auxquelles expose l’extirpation de ces tumeurs.

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Le cautère actuel, vanté par Dupuytren n’est plus, employé; on donne la préférence à la cautérisation potentielle, dont A. Bérard, un des premiers, fît ressortir tous les avantages. Avant lui, Gallisen, Guthrie, Lawrence et Wardrop (mémoire de Tarral , Archives rie médecine , 1834), en avaient fait usage. Bérard vanta surtout le caustique de Vienne; mais on peut craindre l’hémorrhagie pendant son application et au moment de la chute de la tumeur : aussi l’a-t-on remplacé par le chlorure de zinc, en raison des propriétés coagulantes dont jouit ce dernier caustique ; son application doit être précédée de celle d’une couche mince de pâte deVienne, afin de détruire les parties superficielles de la tumeur.

Hémorrho'ides. — Le traitement des hémorrho'ides dites externes par le cautère actuel remonte à Hippocrate (in lib. de Hœmorrh.). Oublié pendant longtemps, il a été réhabilité par Bégin et Ph. Boyer.

M. Nélaton compterait, par cette méthode, autant de succès que d’opérations (Arthaud , thèse inaug.)

On a substitué au fer rouge qui ne produit que des eschares superficielles, le chlorure de zinc . qui étend son action beaucoup plus profondément. Les cautérisations les plus complètes ne sont pas plus dangereuses que les cautérisations superficielles; elles ne sont jamais suivies de rétrécissements du rectum , comme la théorie pourrait le faire craindre.

Bonnet traite les humeurs hémorrhoïdales comme es varices des jambes, c’est-à-dire par l’emploi suc-

cessifdu caustique de Vienne et de la pâte au chlorure de zinc.

Le procédé indiqué par Bonnet ne permet pas de détruire les hémorrhoïdes internes.

Dans ce but, Amussat1 a imaginé la cautérisation circulaire de la base de ces tumeurs à Laide d’une pince particulière, préalablement chargée de caustique de Filbos ; les faits cités dans son mémoire assignent une grande valeur à ce procédé de cautérisation ( Philipeaux).

Jobert se servait du caustique de Vienne; il isolait les hémorrhoïdes à Laide d’une espèce de capsule articulée, afin d’éviter que le caustique liquéfié et mélangé au sang’ ne fuse sur les tissus environnants. M. Gosselin préfère l’emploi de l’acide nitrique lorsqu’il est obligé d’intervenir chirurgicalement.

Varices. La cautérisation est mise en usage contre les varices, dans le but d’interrompre la circulation dans la veine en lui faisant subir une perte de substance-

Le fer rouge, que Celse employait déjà, est aujourd’hui abandonné.

Le potasse caustique, recommandée par Ambroise Paré, a été remise en vig’ueur par Gensoul (Lyon, 1830), et, plus tard, par Bonnet (1839).

A. Bérard lui substitua le caustique de Vienne.

M. Laugier, qui l’emploie également, fait précéder l'application du caustique de l’incision de la peau (cette incision est rejetée par Bonnet), afin d’intéresser plus sûrement la veine dans sa totalité.

i Amussat. Gaz. des hôp. 1853.

Frappé des inconvénients du caustique de Vienne et de la potasse caustique, Bonnet mit en usage le chlorure de zinc, qui, coagulant le sang dans la veine variqueuse, n’expose pas aux hémorrhagies. Comme la pâte de Canquoin n’agit pas sur la peau recouverte de son épiderme, il commence par appliquer de la pâte de Vienne; au centre de chaque eschare produite il place un morceau de chlorure de zinc dont le diamètre longitudinal de 2 centimètres l’emporte sur le transverse, qui doit avoir 6à8 millimètres; il assujettit le tout par une bandelette agglutinative et une hande roulée. Ce caustique, laissé en place quarante-huit heures, produit une eschare profonde (Philipeaux).

Une seule cautérisation suffît rarement; il faut alors avoir recours aux cautérisations multiples (quatre ou cinq) en des points différents du vaisseau.

Le chlorure de zinc est bien préférable à la potasse caustique et à la pâte de Vienne; il donne une eschare ferme, grisâtre, sèche, imputrescible, trèsépaisse, bien circonscrite, et dans laquelle on retrouve le tronçon de la veine facilement reconnaissable (Follin). L’eschare produite par les deux autres caustiques est molle, mal circonscrite, lente à se détacher; elle prédispose aux hémorrhagies. On n’observe presque jamais de phlébite consécutive , et la cautérisation est peut-être le moyen curatif le moins périlleux de ceux qui ont été employés contre les varices.

Varicocèle. — Bonnet, lepremier, en 1839, appliqua la cautérisation à la cure radicale du varicocèle .

Faits avec la potasse appliquée sur la peau , ses premiers essais ne furent pas heureux, et ce ne fut qu’en 1845 qu’il parvint à obtenir un bon résultat en combinant l’incision des tissus superficiels et la cautérisation des veines à l’aide du chlorure de zinc.

Nous ne pouvons entrer dans le détail de l’opération.

M. Philipeaux rapporte cinq observations détaillées de gmérison empruntées au mémoire du Dr Hervier et parle de six autres cas heureux recueillis dans la pratique ne 1\1M. Bonnet, Barrier et Faivre.

Maladies des os. — On a usé jadis et abusé du cautère et des caustiques dans les maladies' des os et spécialement dans la carie. Depuis Albucasis et Morc-Aurèle Séverin, jusqu’à Ambroise Paré et Percy, on a vante l’efficacité des cautérisations dans cette maladie. Mais personne, mieux que les auteurs du Compendium, n’a précisé les indications, formulé les régies et indiqué ies grands avantagées que l’on peut en attendre.

Ils rejettent l’emploi des caustiques dont l'action serait trop incertaine, et exposerait à léser les parties voisines restées saines. Dans ces derniers temps, M. Notta a préconisé l’usag*e des injections de liqueur de Vi Hâte dans les trajets fistuleux. Cette liqueur agit probablement comme caustique; son application est rapidement suivie de la formation d’une eschare blanche ou grisâtre, molle, pulpeuse, qui disparaît vite. 11 est, dans ces conditions, difficile de nier la propriété escharifîante de cette liqueur; et, de fait, on trouve dans le mémoire du chirurgien de Lisieux un

g-rand nombre d’observations qui démontrent l’elfîcacité de ces injections. Nous avons observé dernièrement un vieillard atteint d'arthrite chronique et suppurée du gros orteil, g’uéri en quelques jours par des injections de cette nature. Mais, si la liqueur de Vilatte convient assez bien aux caries du premier et du second degré, c’est au fer rouge que l’on doit s’adresser dans la troisième période de la maladie. Il ne faut pas craindre d’éteindre plusieurs cautères dans la plaie, d’y faire pénétrer profondément la chaleur, et au besoin de renouveler ces cautérisations.

Les caries syphilitiques, lorsqu'elles ne guérissent point spontanément par un traitement général, sont susceptibles d’être combattues par les mêmes moyens chirurgicaux. Mais, quelque soit le caustique ou le cautère dont on ait lait usag’e, l’insuccès est trop souvent la règle.

Maladies des yeux. — Les maladies des yeux ont été fréquemment traitées autrefois par les cautères : il serait fastidieux d’énumérer ici tous les petits procédés inventés jadis pour cautériser l’ectropion, l’entropion, le trichiasis, les kystes des paupières, etc., etc. Il peut bien arriver qu’en certains cas les caustiques trouvent là leur application; mais, dans l’état actuel, l’abandon dont ils sont l’objet est pleinement justifié.

Faut-il encore signaler l’idée bizarre de pratiquer une pupille artificielle avec un couteau électrique?

La seule opération destructive, qui ait une certaine valeur, est la cautérisation du sac lacrymal. Les procédés opératoires ont été inventés pour ré-

pondre à deux indications différentes : les uns ont eu pour but d’ouvrir une voie nouvelle aux larmes à travers une perforation de l’os unguis, les autres ont cherché à oblitérer complètement ie sac lacrymal.

A. Paré se servait avantageusement du cautère actuel pour perforer l’os un-guis, principalement lorsque la fistule lacrymale était accompagnée d’une altérât on de l’os. «La figure du cautère, dit-il, doit être de forme triangulaire et un peu aiguë en son extrémité, afin que plus promptement il fasse son effet; et alors qu’on rappliquera, on doit bander l’œil sain, de peur que le malade ne voie le feu ; et lui sera tenu la tête ferme, de peur qu’il ne la tourne de coté ni d’autre;, et sur l’œil fistulé sera appliquée une pièce de fer laquelle se cambre selon la cavité du grand canthus de l’œil, en laquelle il y aura un trou qui sera posé à l’endroit :1e la fistule, par lequel on appliqura le cautère. Ce faisant, on ne touchera nulle autre partie que l’endroit que l’on veut cautériser; la figure duquel est telle avec la pièce de fer. » Woolhouse se servit plus simplement dans le même but d’un stylet rougi.

Le procédé de Rieherand se rapproche de celui d’Ambroise Paré, par l’emploi d’une canule spéciale qui a pour but de protéger l’œil pendant l’action du fer rouge. Ces procédés sont à peu près tombés en désuétude, depuis l’invention de l’emporte-pièce. Si l’on voulait y recourir aujourd’hui, c’est au galvano-caus* tique qu’il faudrait donner la préférence.

Cet instrument est encore une ressource précieuse lorsqu’on veut oblitérer des poi nts lacrymaux parla cautérisation; la possibilité de mettre l’instrumenten place,

avant de le chauffer, lui donne une supériorité incontestable sur tous les autres cautères, soit pour perforer l’ung’uis, soit pour détruire le sac lacrymal ou pour oblitérer les points et les conduits lacrymaux.

Quant aux caustiques, on les a employés de tout lemps et sous toutes les formes (blanc do plomb uni au précipité roug*e, vert-de-gris, ongaient ég*yptiac, trochisques de minium, etc.).

Mag-ne, dans ces derniers temps, abeaucoup préconisé l’emploi du beurre d’antimoine; Bonnet préfère la pâte au chlorure de zinc. Le procédé opératoire n a rien de difficile : la ponction du sac faite, on introduit par la plaie une petite flèche qui détruira la muqueuse. C’est là, il faut l’avouer, un procédé aveugde qui peut bien réussir, mais qui peut aussi être suivi d’accidents inflammatoires très-graves et même de cécité (Wecker).

Kystes. — La cautérisation linéaire est d’une application fréquente dans Je traitement des kystes. Ün a depuis longtemps renoncé, pour la pratiquer, au beurre d’antimoine, à l’acide sulfurique, tels que les employaient Celse, Heister et Monteggga, etc...

Bonnet, ce grand partisan des caustiques, décrit trois procédés : dans l’un, on cautérise une faible étendue de la paroi superficielle des kystes; dans l’autre, toute cette paroi est attaquée par les caustiques, et dans le troisième le cautère est porté sur toute la surface interne du kyste. Pour les kystes dermoïdes, on applique généralement à la surface de la tumeur une traînée de caustique de Vienne, en

ayant soin de protéger les parties voisines avec du diachylon Au bout de dix minutes, on fend l’eschare et par des pressions assez fortes on essaie d’énucléer latumeur.

Quelques chirurgiens, après avoir détruit l’épiderme, se servent pour mortifier le kyste de pâte au chlorure de zinc et attendent la chute spontanée du kyste.

Dans un excellent mémoire sur les kystes du cou, M. Voillemier a cherché à démontrer que l'ouverture des grands kystes avec les caustiques était ordinairement une mauvaise opération, qui ne mettait nullement le malade à l’abri de l’inflammation phlegmoneuse : il conclut à la rejeteret repousseégalement le traitement que nous venons de décrire, pour les kystes dermoïdes. C’est à l’incision qu’il faut avoir généralement recours.

Anus contre nature. — M. Valette, le premier (1S49), mit en pratique la cautérisation proposée par Vidal (de Cassis) dans le but de détruire l’éperon de Y anus contre nature. 11 conserve l entérotome de Dupuytren, et il ne change rien au manuel opératoire; seulement, dans la gouttière de la branche femelle de l’instrument, il fixe avec un fil une bandelette de pâte au chlorure de zinc. Au lieu de laisser cinq ou six jours l’instrument en place, on le retire au bout de 12 li., cequifaitla supériorité de ce procédé (Philipeaux).

Rétrécissements de l'urètlire. — La cautérisation joua longtemps, dans le traitement des rétrécissements de l'urèthre , un rôle important qu’elle a perdu aujourd’hui , malgré les perfectionnements apportés dans les pro-

cédés opératoires et les ingénieux instruments de Ségalas, Ducamp, Lallemand, Leroy (d’Etioles).

Convaincus que la plupart des dysuries étaient le résultat de carnosi tés développées sur le col de la vessie, les chirurgiens du xvic siècle résolurent de détruire ces végétations. Amatus Lusitanus, Ferri , furent les premiers qui firent la cautérisation et portèrent dans Furèthre unebougie armée d’onguents escharotiques. Ambroise Paré introduisait dans l’urèthre une canule de métal présentant une ouverture, par laquelle il portait le caustique sur les carnosités. C’était la cautérisation latérale.

Les ong-uenls tombaient dans l’oubli quand RoncalleetWisemann, en Angleterre, leur substituèrentle nitrate d’argent, mais sans préciser les circonstances dans lesquelles on devait l’employer. C’est Hunier (1752) qui posa les règles du mode de cautérisation connu sous le nom de cautérisation directe, ou d’avant en arrière. Depuis, le nitrate d’arg“ent a été presque exclusivement employé.

On a voulu aussi porter dans l’urèthre de la potasse, et, au commencement de ce siècle, Whately, en Angleterre, préconisa ce caustique, agent dangereux, et dont l’action peut être trop difficilement limitée.

G. Crusell (de Saint-Pétersbourg) eut le premier l’idée d’agir sur l’urèthre avec le galvano-caustique; mais il abandonna ses recherches qui furent reprises par MM. Mallez et Tripier : et dans leur brochure publiée en 1867, ces auteursont rapporté 31 observations de rétrécissements promptement franchis après quelques séances de galvano-caustic.

Anger. U

Cette cautérisation, disent-ils, est peu douloureuse, donne les résultats prochains les plus satisfaisants, et des faits anciens permettent de croire quelesg*uérisons obtenues sondurables.

Amputation de la verge. — Bonnet , le premier, (Mémoire de M. Hervier, 1849), appliqua la cautérisation à X amputation de la verge : au caustique devienne et au chlorure de zinc appliqués circulairement en arrière du mal , traitement long1 (douze jours) et trèsdouloureux, il substitua le fer roug’e cultellaire, au moyen duquel il put sectionner dans la même séance toute la verg-e. Ce chirurgien recommande de couper très-lentement laverg'e, afin de coagmler le sang1 dans les vaisseaux. La section trop rapidement exécutée s’accompag’ne d’hémorrhagie. Ce procédé n’exposerait, d’après son auteur, à aucun des accidents primitifs (hémorrhagie), et consécutifs phlébite , infection purulente), que l’on observe si fréquemment lorsqu’on se seidde l’instrument tranchant, en raison de la structure de l'org-ane sur lequel on opère. Les résultats donnés par cette méthode de traitement seraient toujours favorables; on observerait rarement à la suite de l’emploi du fer roug’e la rétention d’urine, et l’on préviendrait facilement le rétrécissement ou l’obstruction du canal de l’urèthre, en introduisant chaque jour, après la chute de l’eschare, un bout de sonde en gomme élastique, de manière à tenir toujours l’orifice béant.

Scultet proposa d’unir, dans l’amputation de la verg’e, la méthode incisante à la méthode cautérisante. M. Philipeaux, à qui nous empruntons ces

détails, établit ainsi le parallèle, entre les deux méthodes : « on a remarqué qu’il fallait pour arrêter les hémorrhagies, (l’amputation terminée), éteindre un plus grand nombre de fers roug’es sur une plaie produite parle bistouri, qu’il n’en faut pour couper la verg’e par le procédé du chirurgien de Lyon : cela se conçoit sans peine. Le fer roug’e, promené sur une surface incisée, ne coag’ule que le sang’ qui s’écoule des vaisseaux et atteint difficilement celui qui se trouve enfermé dans leur intérieur. Dans l’amputation de la verg’e, par le procédé de M. Bonnet, le feu, au contraire, eoag’ule le sang’ avant de couper les vaisseaux L »

Polypes naso-pharyngiens. — La difficulté de porter des cautères ou des caustiques dans la profondeur des cavités naturelles, comme les fosses nasales, le pharynx, le vagin, le rectum, etc., a longtemps arrêté les progrès de la chirurgie dans la thérapeutique des affections qui se développent dans ces régions d’un accès difficile.

M. Broca se loue beaucoup dans Yozène des cautérisations faites avec le g’alvano-caustique.

Les polyes naso-pharyngiens ont été dans ces dernières années victorieusement attaqués par deux procédés, sur l’ avantage desquels nons devons insister. Flaubert, Gensoul, M. Nélaton, avaient trouvé le

1 Nous ne dirons rien des amputations des membres faites par MM. Sal mon et Manoury, Chassaignac et Maisonneuve, parce que nous considérons ces tentatives comme la meilleure critique qu’on puisse faire, de la méthode cautérisante, telle qu’elle a élé présentée par ses plus chauds promoteurs.

moyen de s’ouvrir une voie jusqu’à ces tumeurs. Ce n’était que le premier pas. Souvent ces tumeurs sont si vasculaires, si facilement saignantes, que la moindre tentative de destruction avec l’instrument tranchant est suivie de graves hémorrhagies. Il fallait donc trouver un autre moyen de destruction.

Nous avons déjà vu que M. Nélaton eut l’idée de les attaquer avec l’électricité, sur les propriétés physiolologiques de laquelle Crussell et Cinelli (de Crémone) venaient de publier des mémoires intéressants.

Dans le cas qui fait le sujet du mémoire de M. Nélaton, il suffît de quelques séances pour détruire le polype. Le malade guérit sans récidive. De nouvelles opérations, faites depuis, ont amené les mêmes résultats ; de sorte que l’on peut dire que la chirurgie est en possession d’un nouveau et puissant moyen de destruction.

On s’est demandé, dans ces cas, si l’électricité n’agissait qu’indirectement sur les tissus par les caustiques alcalins ou acides, qui apparaissent aux deux pôles, ou si l’action dynamique de cet agent n intervenait pas également dans la mortification des tissus. L’apparition de la mousse aux points d’implantation des pôles indique manifestement la décomposition primitive des liquides et des tissus. Mais pourquoi, l’eschare, si petite le premier jour, s’agrandit-elle les jours suivants? Nous nous contentons de poser la question et d'en montrer les difficultés, sans être en mesure de les résoudre.

M. Middeldorpf, de son côté, a pu, par Iss voies naturelles, détacher, au moyen de l’anse coupante, plu-

sieurs polypes naso-pharyngiens ; il a même pu détruire des polypes du larynx avec le même instrument. Partout où il est nécessaire de porter le calorique comme agent destructeur dans la profondeur des organes, le galvano -caustique remplit admirablement cette indication.

La possibilité de graduer à volonté la température des cautères (possibilité dont nous sommesen grande partie redevables aux perfectionnements de M. Serré a fait subir à l’instrument de M. Middeldorpf), la faculté de placer à froid l’instrument sur les points précis que le chirurgien veut cautériser, assurent à la galvano-caustie une place importante dans la thérapeutique chirurgicale.

Mais la galvano-caustie est-elle destinée à remplacer le bistouri, comme pourrait le faire supposer le nombre de plus en plus grand des succès obtenus en Allemagne avec l’instrument deMiddeldorpf? Ce n’est pas l’avis de M. Broca, qui a pourtant beaucoup faitpour vulgariser cet instrument. Comme moyen général d’enlever les tumeurs, le galvano- caustique est tout à fait inférieur au bistouri; en effet, ou sa température est extrême, alors il coupe les tissus, et dès lors son action cautérisante est presque nulle, et l’eschare qu’il produit tout à fait insignifiante; ou bien la température est moindre, et alors il cautérise les tissus comme le ferait le fer rouge, mais il ne coupe plus. Le poids de l’instrument, la gêne apportée aux mouvements et à la liberté de la main par les fils, toutes ces conditions réunies suffisent pour montrer que le galvano-caustique doit être avant tout un cautère et non un cou-

teau. Il restera comme un instrument exceptionnel dont on ne saurait méconnaître les avantages dans certaines conditions déterminées.

On peut rapprocher du galvano-caustique le cautère à gaz; non pas que ce dernier puisse être utilement employé à la destruction des polypes naso-pharyngiens, car la colonne d’air qui entre et sort alternativement éteint constamment la flamme, mais parce qu’il est destiné comme le précédent à désorganiser certains tissus profondément situés au fondde cavités naturelles.

Grâce à sa température élevée 'et constante , il atteint beaucoup plus profondément les parties que le fer rouge ou le cautère électrique. Tandis que ces deux derniers forment des eschares de quelques millimètres d’épaisseur, le cautère à gaz en fait de 1 à 2 centimètres de profondeur; et cependant, malgré la quantité de calorique qui est incessamment produit par la combustion du gaz, l’action de ce cautère, elle aussi, est limitée. Nous l’avons fréquemment employé pendant des demi-heures entières pour détruire des champignons cancéreux du col de l'utérus , et nous nous sommes assuré, qu’au bout de dix à quinze minutes d’application, l’escharifîcation ne faisait plus de progrès, nouvelle ‘preuve à l’appui des réflexions que nous avons présentées sur les conditions anatomiques et physiologiques qui s’opposent à une mortification illimitée de nostisus parlecalorique, tel du moins qu’on l’emploie dans la pratique. 11 n’est pas possible, en effet, de faire intervenir, avec l’emploi du cautère à g’az, unétatsphéroïdal des liquides autour d’un corps incan-

descent, pour expliquer la non-pénétration du calorique et par suite le peu d’épaisseur de l’eschare produite par le fer roug*e. Outre que cet état sphéroïdal, s’il existe réellement, comme l’admet M. Sarrazin l’auteur de cette théorie, ne peut apparaître qu’autour d’un fer très-chaud, plongé dans des tissus humides, on peut encore objecter à ce chirurgien que s’il en était bien ainsi, on ne devrait jamais l’observer à une seconde et à une troisième cautérisation dans le même point, car alors l’humidité n’existe plus.

C’est presque uniquement contre les cancers du col de l’utérus qu’àété jusqu’ici dirigée la flamme du cautère à gaz. Nous tenons de M. Nélaton qu’il a ainsi détruit d’énormes champignons du col de la matrice; dans certains cas, dix et même quinze séances ont été nécessaires pour amener des guérisons complètes, qui ne se sont pas démenties. Il est très-remarquable que ces cautérisations énergiques, si prolongées qu’on les fasse, ne déterminent chez les malades aucune douleur appréciable; je ne saurais apporter rien de mieux à l’appui de ce fait qu’une observation communiquée dernièrement à M. Nélaton par M. Parise (de Lille). Il s’agit d’une malade atteinte d’une énorme tumeur du col de l’utérus pour laquelle ce chirurgien a fait six fortes cautérisations du col et trois autres plus courtes. Il a détruit toute la partie du col saillante dans le vagin; puis« creusé profondément au-dessus, de telle sorte que, après la chute des eschares, il y avait une cavité de deux centimètres et demi environ, creusée à la place du col, au-dessus de son union avec le vagin. Plus tard cette disposition est

beaucoup moins facile à constater; car, d’une part, l’insertion vaginale s’est rétrécie, de façon à ne plus admettre l’embouchure du spéculum; d’autre part, ce qui reste du col s’est rapproché du vagin, si bien que lecol semble s’être en partie reproduit. » M. Parisen’a pas osé aller plus profondément, craignant de perforer la paroi postérieure et de tomber dans le culde-sac recto-vagânal ; et il ajoute, à propos du cautère à gaz : « Je suis émerveillé de la puissance, de l'innocuité de votre cautère et aussi du peu de douleur qu’il cause. Une petite pompe aspirante et foulante a avantageusement remplacé le jeu des poires en caoutchouc. La réfrigération était tellement puissante que j’ai dû employer de l’eau un peu tiède. »

M. Nélaton, à l’obligeance duquel nous devons la connaissance de ce fait, s’est assuré qu’il n’existait actuellement aucun symptôme de réciuive chez la malade de M. Parise.