AGENTS DE LA CAUTERISATION

Les principaux agents dont on se sert pour pratiquer la cautérisation , peuvent se diviser en deux classes :

Les uns, empruntant surtout au calorique leurs propriétés destructives, ont reçu le nom de cautères et leur emploi constitue la cautérisation actuelle des auteurs; les autres, désorganisant les tissus en vertu de leurs propriétés chimiques, ont été désignés sous le nom de caustiques et leur emploi répond à la cautérisation potentielle.

cautérisation actuelle. — agents et mode d’emploi.

Les agents les plus fréquemment employés aujourd’hui pour la cautérisation actuelle, prennent, suivant l’origine du calorique dont ils sont pénétrés, les noms de cautères simples ou actuels , de moxas, de galvano-cautères, de cautères à gaz, etc,, etc.

Cautères actuels. — Leur forme, leur volume, la matière employée, ont beaucoup varié selon les temps et les lieux. Presque tous les métaux : fer, acier, or, argent, platine, ont été vantés et doués par leurs partisans de vertus spécifiques contre telle ou telle mala-

die. Hoppe', en Allemagne, a écrit tout un savant volume sur ce sujet. Le fer et l’acier sont aujourd’hui presque les seuls employés.

Ils sont très-nombreux; citons les principaux, tels que les cautères en forme de roseau, conique, cultellaire ou en rondache, bicultellaire ou en double rondache, olivaire, en haricot, nummulaire, octogone, annulaire ou circulaire.

A ces variétés communes, dont les noms désignent suffisamment la forme, quelques chirurgiens ont ajouté des instruments d’une configuration nouvelle, qu’ils destinent à des cautérisations spéciales; tels sont : le cautère à surface concave de Gondret, celui de Reynaud pour l’onyxis, le cautère à champigmon pour le col de l’utérus, le cautère triangulaire, le cautère à boule de Bérard, avec pointe en platine, pour les tumeurs érectiles, etc., etc.

Mode d emploi. — Les différents cautères que nous venons d’énumérer s’emploient de quatre façons :

Dans la cautérisation objective , le cautère, ordinairement nummulaire, est rougi à blanc, placé à 15 ou 20 centimètres du corps, rapproché peu à peu et amené aussi près que possible, sans toucher les téguments. On sait que dans les campagnes, beaucoup de praticiens se contentent, à cet effet, d’un charbon incandescent.

La cautérisation transcurrente consiste à tracer, sur

i Hoppe. Das fener als heilmitte.1 oder die théorie des brenneus in der heilkunde. Bonn, 1847.

les téguments, (les raies parallèles ou concentriques,, avec un cautère approprié.

Les règles de cette opération ont été, à notre avis, beaucoup plus judicieusement formulées par les vétérinaires que par les chirurgiens. Aussi méritent-elles de nous arrêter un instant.

De l’aveu de Bonnet1, les indications capitales, qui doivent être remplies pour obtenir, de la cautérisation, les effets si remarquables qu’en retirent les vétérinaires, sont les suivantes :

Ie L’eschare ne doit pas dépasser la moitié de l’épaisseur du derme ;

2* Les cautères doivent repasser huit à dix fois dans les mêmes raies, mais jamais deux fois de suite dans une même raie ;

3° La cautérisation doit toujours dépasser les limites du mal.

Pour remplir ces indications, un certain nombre de conditions sont nécessaires :

Quoique la douleur soit beaucoup moins vive que ne le font supposer l’idée et la vue d’un fer incandescent, il nous paraît utile d’anesthésier le patient. C’est d’abord le meilleur moyen d’obtenir l'immobilisation absolue, nécessaire à une cautérisation d’assez longue durée. Dans tous les cas, la région qui va être cautérisée, doit être fortement assujettie par des aides.

Il est bon de tracer à l’encre les raies qui devront diriger la route au cautère. Nous avons vu M. Nélalon

1 Bonnet (de I yon). Traité des maladies des articulations. Paris, 1845, p. 155.

se servir d’une règle en fer, pour obtenir une cautérisation plus régulière.

Percy1 recommande de chauffer d’abord le cautère à blanc , puis de le laisser se refroidir jusqu’au rouge cerise , avant de procéder à l’opération. Bonnet, au contraire, préfère que la température soit portée au rouge blanc, pour éviter la douleur au malade; et il semble, en ce cas, céder à cette remarque de Percy , « Le fer rouge est à celui qui est simplement chaud: pour la douleur, ce qu’est un bistouri bien tranchant à un bistouri émoussé, pour l’incision. »

Tous les vétérinaires, depuis Solleysel2 jusqu’à Bouley3, prescrivent de tracer les premières raies avec un cautère au-dessous du rouge brun, puis d’employer, pour repasser dans les raies, des fers d’une température progressivement croissante, sans jamais dépasser celle du rouge cerise.

Il nous semble que le précepte de Bonnet est en contradiction évidente avec le but à atteindre. D’abord, la douleur ne doit point entrer en ligne de compte, puisque le chloroforme peut l’annihiler. Ensuite, nous verrons plus tard que les cautères portés à de très-hautes températures (celle du rouge blanc), coupent les tissus sans presque les cautériser. Donc, en procédant comme le veut Bonnet et, à sa suite, toute l’école de Lyon, avec un fer rougi à blanc , on incisera non-seulement l’épiderme, mais encore le

1 Percy. Pyrotechnie chirurgicale. Paris, 1811, p. 103.

2 Solleysel. Parfait mareschal, 1733.

3 Bouley et Reynal. Nouveau dictionnaire de chirurgie vétérinaire, article Cautérisation, 1837.

derme, si légère et rapide que soit la main. Et si, comme le prescrit le même chirurgien, on repasse sept à huit fois dans ces mêmes raies, toute l’épaisseur de la peau, jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané, ne sera-t-elle pas nécessairement intéressée? Or, dit M. Philipeaux1, « l’opérateur doit éviter, avec le plus grand soin, de diviser en totalité la peau. » C’est qu’en effet, après la division du derme, l’élasticité des bandes intermédiaires a l’inconvénient d’écarter les raies, met à nu le tissu cellulaire sous-cutané, dont la suppuration d’abord, et plus tard le bourgeonnement, entraîneront des cicatrices saillantes, souvent même des chéloïdes vicieuses. Cet écartement sera encore favorisé par l’œdème, qui survient quelques jours après la cautérisation, œdème regardé, par les vétérinaires, comme nécessaire au succès de l’opération.

L’avantage de commencer la cautérisation transcurrente par un cautère rouge-brun , serait de carboniser l’épiderme, de le transformer en une sorte de pellicule adhérente, qui protégera le derme, lorsque des fers plus chauds repasseront dans les mêmes raies. C’est à cette condition qu’on pourra, sans mortilier la peau en totalité, faire pénétrer la chaleur dans les parties profondes et y provoquer sûrement le développement de cet œdème bienfaisant, dont l’absence, au dire des vétérinaires, prouve une cautérisation inutile ou mal faite.

C’est encore dans le but d’éviter la déchirure de l’épiderme et la section du derme, qu’il est recom-

1 Philipeaux. Traité pratique de la cautérisation, in-8o. Paris, 1856,

mandé de choisir un cautère légèrement mousse, et d’avoir soin, avant de l’appliquer, d’enlever avec la lime les paillettes et les scories d’oxyde, qui pourraient y être adhérents. Hoppe, pour obvier à ce dernier inconvénient, a proposé l’usage des cautères en fer avec pointe mousse en platine, dont la surface reste toujours lisse. La température du. cautère est appréciée parla coloration de la boule de fer, qui surmonte le platine.

Enfin, le cautère doit être promené rapidement e t légèrement , sans jamais appuyer sur les téguments, si l’on veut éviter de les sectionner.

Quel doit être /’ écartement des raies ? Les vétérinaires les espacent d’autant plus que la surface à cautériser présente elle-même plus d’étendue. Ils nous semblent en ceci beaucoup plus préoccupés de la beauté du dessin, que d’une indication pratique à remplir. La seule règle à suivre, à cet égard, au moins, est de les écarter assez pour prévenir la mortification des bandes intermédiaires.

La cautérisation doit être considérée comme suffisante, lorsque le fond des raies a pris une ternie jaune doré, et laisse suinter quelques gouttelettes de sérosité, à la surface fendillée de l'eschare.

En résumé, les règles d’une bonne cautérisation transcurrente se résument dans les propositions suivantes :

Bien assujettir la région à cautériser;

Dessiner, s’il y a lieu , les raies d’avance, à l’encre ou au crayon ;

Porter le cautère au-delà des limites du mal;

Écarter suffisamment les raies pour éviter les eschares intermédiaires ;

Commencer la cautérisation par des fers à peine au rouge brun et ne pas dépasser la température du rouge cerise ;

Repasser plusieurs fois le fer dans les mêmes raies, mais jamais deux fois de suite ;

Promener le cautère d’une main lég*ère et rapide, sans jamais appuyer ;

Éviter de détruire le derme dans toute son épaisseur ;

Arrêter la cautérisation transcurrente , lorsque le fond des raies a acquis une coloration jaune doré , et laisse suinter des gmittclettes de sérosité.

Ces préceptes, nettement posés par les vétérinaires, nous ont semblé si rationnels, que nous avons cru devoir les proposer à la méditation des chirurgiens. Ils diffèrent un peu de ceux que Bonnet et son élève Philipeaux ont donnés, surtout en ce qui concerne la température du cautère.

Or, à ce point de vue, nous donnons raison aux vétérinaires; elles expériences de Bouchacourt1, sur l'action des cautères à différentes températures, confirment pleinement cette manière de voir.

La cautérisation inhérente consiste à éteindre un ou plusieurs cautères sur un même point. Pour l’exécuter en surface, on choisit un cautère nummulaire, et un cautère olivaire ou à pointe, quand on veut pé-

1 Boucbacourt. Cautérisation hémostatique, thèse de Paris, 1836.

nétrer profondément. La température du cautère doit être en rapport avec la profondeur à laquelle on veut le faire pénétrer ; ce précepte se déduit aisément des détails dans lesquels nous sommes entrés sur la propriété qu’acquièrent les cautères chauffés au rouge blanc , de couper les tissus.

La cautérisation pénétrante est une variété de la cautérisation inhérente. Avant l’emploi des caustiques, elle fut longtemps, chez les anciens, le moyen le plus souvent utilisé pour ouvrir les abcès.

Elle se fait avec le cautère olivaire ou. en pointe, rougi à blanc ; mais au lieu d’éteindre simplement le cautère sur place, comme dans la cautérisation inhérente, on lui imprime des mouvements de rotation, pour le faire pénétrer plus rapidement au milieu des tissus.

On trouve encore décrite sous le même nom, dans les livres de chirurgie vétérinaire, une cautérisation qui aurait une grande puissance thérapeutique. Elle consiste dans une incision longitudinale de la peau, dont on décolle les bords ; puis on éteint dans la plaie cinq à sept cautères à pointe, en les faisant pénétrer profondément au milieu des parties molles. Décrite par Solleysel , oubliée après lui , puis remise en honneur par Nanzio, de Naples1, cette opération est considérée comme la plus efficace, contre les boiteries rebelles de la hanche et de l’épaule, et contre l’atrophie musculaire. Un de ses principaux avantages

l Nanzio. Mémoire de l’Académie des sciences; Paris, 1836, et mémoire de la société vét. du Calvados et de la Manche, 1837, t. III.

serait de ne laisser, chez le cheval, aucune trace de l’opération.

Quoiqu’il ait été indiqué par M. Notta1 comme applicable à la coxalgie, nous ne rapportons ici ce procédé, qu’à titre de renseignement, laissant à nos maîtres le soin d’apprécier sa valeur thérapeutique et ses chances de succès chez l’homme.

MM. Scoutetten2 et Bouchacourt, appellent cautérisation ponctuée l’application sur la peau, à l’aide d’un cautère olivaire ou conique, de pointes de feu destinées à remplacer les raies. Le nombre des eschares est indéterminé; la seule indication est de ne pas pénétrer au-delà du derme. M. Sédillot a même proposé de remplacer le cautère ordinaire par un stylet de trousse chauffé à la lampe à alcool ; on touche rapidement la peau, de façon à ne produire qu’une petite eschare épidermique, sèche et jaunâtre, de la grosseur d’une tête d’épingle. Ces applications peuvent être répétées un grand nombre de fois, soit le jour même, soit les jours suivants.

M. Bouvier3 s’est servi, dans le même but, de l’allumette de Gondret, ou d’un cachet métallique chauffé à la lampe..

Nous savons que M. J. Guérin emploie journellement ces cautérisations ponctuées; dont il se loue beaucoup; il se sert à cet effet d’une petite tringle en fer, avec laquelle il touche, d’un jcoup sec et léger,

i Notta. Cautérisation transcurrente, Archives, tom. X.

Scoutetten. Gaz. des hôp., juillet 1863. De la méthode électrolytique dans ses applications aux opérations chirurgicales.

3 Bouvier. Loc. cit.

les téguments qu'il crible ainsi de petites eschares épidermiques.

On nomme moxa toute substance que l’on fait brûler sur une partie du corps pour en produire la cautérisation lente.

Quelle que soit la substance que l’on préfère (et presque tous les chirurgiens ont adopté le coton cardé roulé en cylindre), on place ordinairement le moxa sur la peau, on allume son extrémité libre, et la combustion est abandonnée à elle-même.

L’instrument de Prosper Alpin, malgré l’heureuse modification de Larrey pour fixer le moxa, n’est point entré dans la pratique journalière de la chirurgie. Une plaque de carton, percée d’un trou (Boyer), une simple pince à pansement (Bérard et M. Denonvilliers), un peu de gomme ou de collodion sont des moyens généralement employés et suffisants pour fixer solidement le moxa à la surface de la peau.

Si le moxa ne brûle pas spontanément, on active la combustion avec un soufflet, pratique blâmable {Compendium), parce qu’une combustion trop active augmente la douleur et empêche la chaleur de pénétrer profondément, condition nécessaire au succès de l’opération.

Le moxa peut être appliqué sur presque toutes les régions du corps. Il est très-rare, en effet, que la destruction dépasse le tissu cellulaire sous-cutané et intéressedes parties importantesà ménager. Cependant on a craint que la chaleur, en se communiquant aux parties profondes, n’v déterminât une inflammation : filaën cite des cas où le moxa, mis sur les os dénudés

du crâne, a causé une méningite. Aussi évite-t-on de l’appliquer dans cette région, surtout chez les enfants, parce qu’alors la minceur de la boîte osseuse et la présence des fontanelles n’opposent au moxa qu’une protection insuffisante. La cicatrice qui succède toujours au moxa doit en faire rejeter l’emploi sur toutes les parties découvertes du corps, le visage, le cou, la poitrine chez les femmes, etc.

Il est de régie également d’éviter de l’appliquer dans le voisinage des grandes articulations, sur le trajet des artères, des nerfs, des tendons, dont la lésion, à la chute de l’eschare, pourrait amener une arthrite, une hémorrhagie, une paralysie ou des adhérences anomales.

Galvano-cautère. L’emploi du galvano-cautère se fait sous trois formes principales : l’anse coupante destinée à couper les tissus en les étreignant, comme la ligature ou l’écraseur; le couteau électrique ou g*alvan o- cautère proprement dit; les cautères ordinaires, le séton incandescent, en pointe, en bec d’oiseau, etc.

La description de ces instrumen ts appartient à l’histoire des cautères et non à celle de la cautérisation. Nous verrons plus tard au chapitre du mode d’action que les galvano-eautères coupent ou cautérisent, suivant la quantité de calorique dont ils sont chargés par le passage de l’électricité; qu’il nous suffise, pour l’instant, de prévenir le chirurgien, qu’à une haute température, ces cautères pénètrent dans les tissus avec une facilité inouïe. Leur maniement 1869 — Anger.

exige alors une grande légèreté de main, si l’on ne veut s’exposer à dépasser les limites prévues.

Cautère à gaz. Le peu de profondeur des eschares produites par le cautère actuel, la rapidité avec laquelle il s’éteint au contact des tissus, et surtout la difficulté de les porter dans les parties profondément situées au sein de l’organisme ont suggéré à M. Nélaton l’idée d’utiliser, pour la destruction de certaines tumeurs, le calorique produit par la combustion de l’hydrogène ou celle du gaz d’éclairage. L’appareil portatif se compose d’une vessie de caoutchouc remplie de gaz qui s’échappe par un bec métallique trèseffilé, que l’opérateur tient à la main. Un robinet permet de graduer, à volonté; la sortie du gaz et de donner, à la langue de feu , le volume et l’intensité voulue. Lorsqu’on dirige la flamme sur un organe profondément situé, comme le col de l’utérus, un spéculum de protection est nécessaire pour ménager les parties qui doivent être respectées. Ce spéculum est à double fond, et l’on y fait passer un courant d’eau pendant toute la durée de la cautérisation ; l’eau enlève si bien la chaleur communiquée à l’instrument par la combustion du gaz, que les parois restent froides, même lorsqu’on dirige la flamme sur elles. Souvent meme, on est obligé d employer l’eau tiède pour ne pas causer à la malade une sensation trop désagréable de froid.

CAUTÉRISATION POTENTIELLE. — AGENTS ET MODE ü’ EMPLOI.

La multiplicité des caustiques a conduit les chirurgiens à les classer en catégories, fondées tantôt sur leurs caractères physiques, tantôt sur leurs caractères chimiques ou physiologiques.

Sous le rapport de leur état physique, on peut, avec Sanson 1 , les diviser en caustiques liquides, mous, pulvérulents, solides, etc.

Nous verrons bientôt que tous les caustiques ne peuvent agir qu’à l’état liquide; s’ils sont solides ou pulvérulents, il faut qu’ils se liquéfient pour pénétrer et détruire les tissus.

Aussi Bonnet2 a-t-il été mieux inspiré en prenant pour base de sa division leur composition chimique ; tous, en effet, peuvent être ramenés aux trois types suivants : alcalins, acides et métalliques.

Les anciens ayant en vue l’action des caustiques sur les tissus, les divisaient en cathér étiques, qui agissent superficiellement, et eschare tiques, qui détruisent profondément : division défectueuse, en ce sens qu’un cathérétique peut devenir escharotique, et réciproquement, suivant la façon dont on l’emploie.

De son côté, M. Mialhe3, ayant mieux étudié l’action physiologique des caustiques sur nos tissus, créa sa

1 Sanson. Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique (Baillière); art. Caustique.

2 Bonnet. Archives de médecine, 1839.

3 Mialhe. Traité de l’art de formuler, p. 226.

division des caustiques en liquéfiants et coagulants. Malgré l’appui que lui donne M. Broca, cette distinction ne nous paraît pas offrir, quant à présent, la précision de celle de Bonnet. Elle a le grave inconvénient d’assimiler les caustiques les plus disparates par leur composition et l’intensité de leur action.

La division chimique en caustiques alcalins, acides et métalliques est, dans l’état actuel de la science, la plus sûre, la plus inattaquable, et c’est celle que nous adoptons. Elle a l’avantage de présenter à l’esprit, réunies dans le même groupe, des substances caustiques qui se ressemblent par des propriétés communes, et qui, par conséquent, peuvent répondre à des indications semblables. La liste en est longue, et, à l’exemple de Philipeaux, nous ne parlerons que de ceux qui sont généralement employés. Par la même raison que nous n’avons pas à traiter des caustiques, mais de la cautérisation, nous ne nous occuperons pas de leur préparation pharmaceutique, mais seulement de leur mode emploi.