LES INDICATIONS SE PRECISENT ET DIMINUENT

Dans ces conditions, les divers auteurs qui se succèdent cherchent à mettre en évidence les insuffisances et les imperfections des drainages corrects.

Les uns insisteront sur les cas rebelles au drainage, d’autres sur la nécessité de restreindre la durée des

périodes opératoires et post-opératoires et de cica-

tr

triser totalement la plèvre. D’autres enfin sur la nécessité de diminuer-le choc opératoire.

L'obligation d’opposer à DuMaREsT des raisons justifiant la pleurectomie donne aux divers protagonistes de cette méthode l’occasion de produire des études plus poussées du pyothôrax. Le pus, les parois, le poumon sous-jacent, etc. retiennent tour à tour l'attention. (La nécessité de répondre à DUMAREST sera plus grande encore lorsque lPaspiration de M. BErNOU renforcera la puissance des pleurotomies et permettra de les rendre souvent indépendantes de tout autre traitement.)

LA PLEURITE SEPTIQUE D'ISELIN

WIEEN, dans une thèse rapportant les observations d'IsELN, affirme que le mauvais drainage ne suffit pas toujours à expliquer la persistance des phénomènes toxiques et qu’une pleurotomie même bien faite n’amènera pas leur sédation. « Il s’agit dans ces cas d’une. pleurite septique à grande surface de résorption. » (ISELIN, Traitement de grandes cavités pleurales) : « L’altération profonde de l’état général, la persistance de signes infectieux après pleurotomie étaient considérés comme contre-indication opératoire. Nous nous sommes efforcé de déterminer les causes de gravité, en pareil cas, et avons été frappé par l'importance d’une notion qui nous a semblé nouvelle : Ia pleurite septique, grave par létendue de la surface de résorption pleurale. Le diagnostic ne peut en être fait qu'après élimination des autres

causes d’altération de l’état général (rétention de pus, évolution pulmonaire, pariétite). Si l’état général précaire peut être attribué à cette pleurite septique, l'indication opératoire est formelle, car il s’agit de réduire l'étendue de la surface résorbante par une thoracoplastie aussi précoce et aussi étendue que possible, L'existence de cette entité anatomo-clinique est prouvée par le fait que, dans ces cas, non seulement les opérations sont bien supportées, mais encore que chaque temps d’affaissement est suivi rapidement par une baisse de la température et une reprise

de l’état général. »

Il est évident qu'IseLix et son élève WIEzN veulent par là montrer qu’il existe une dissociation possible entre l’importance de la suppuration ét les phénomènes toxiques. Ceux-ci seraient plus en rapport avec.l’importance de ia surface pleurale suppurante qu'avec la qualité du drainage. Nous n’avons trouvé nulle part dans leurs œuvres un exposé précis de cétte « pleurite septique à grande surface de résorption », mais nous comprenons très bien qu’il existe dans ces grandes cavités pleurales libres de toute symphyse ayant entre toutes retenu leur attention des phénomènes où intervient la grande surface mise en.jeu (c’est d’ailleurs là une notion très ancienne : on a de tout temps parlé du drainage de ces larges surfaces de résorption sans employer toutefois l'expression de pleurite septique).

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SURINFECTION PLEURALE

ISEUN et Wieux insistent aussi sur la succession discontinue de l'infection pleurale tubercuieuse pri-

mitive et d’une surinfection à pyogènes différents.

Par contre, pour Robert Moon, reprenant des idées déjà exprimées par ALEXANDER, SERGENT, A. BERNOU, H. FrucHaup et H. D’Hour, les vieux empyèmes non tuberculeux pourraient se tuberculiser à la longue et de là la tuberculose gagnerait quelquefois le poumon. De toute façon les auteurs sont assez surpris de trouver dans le pus des pyothorax une flore microbienne très variée et souvent nixte. Quelques-uns éprouvent même le besoin de voir mis en évidence le bacille de Koch tellement sa recherche directe es! infructueuse et sa symptomatciogie discrète, mise à pert la chronicité de l’affection. L'étiologie du pyothorax en est rendue plus mystérieuse et cela permet les hypothèses les plus diverses et les plus discordantes : infections par le trocart, par les septicémies, les angines, les infections dentaires, etc. De toute façon, très peu signalent avant 1939 et le Congrès de Lille le rôle du poumon dans ces infections du pneumothorax malgré les travaux antérieurs de À. BERNOU.

ALEXANDER, en Amérique; SERGENT, en France, ont pourtant mis en évidence la présence habituelle a'une infection tuberculeuse pleurale, si discrète soit-elle : a) cellules géantes dans les bourgeons pris au niveau de la pleurotomie; b) sur la plèvre pariétale prise au cours de lintervention ; c) nodules

SD

caséeux sur une plèvre viscérale. Les perforations pleuro-pulmonaires, les fistules de lésions pulmonaires ouvertes dans la plèvre, les abcès tuberculeux pulmonaires superficiels, rien de tout cela ne paraît avoir alors un intérêt au moins étiologique.… Les auteurs ne s’attachent aucunement à leur recherche

et la surinfection pleurale souvent inexplicable.