LA PAROI

Par contre, sous linfluence de Robert Moxop, les lésions de la paroi retiennent d’une façon plus assidue l'attention.

La pachypleurite est constante. Elle peut prendre une importance littéralement extraordinaire, jusqu’à 6 et même 8 centimètres (BERNOU). Elle s’accompagne d'une intense rétraction de la paroi thoracique avec paralysie respiratoire presque totale du côté malade et fixation apparente du médiastin qui est souvent aspiré, ainsi que la trachée, du côté malade. Les côtes sont déformées, renforcées, épaissies, triangulaires à sommet interne. Elles paraissent noyées dans la pachypleurite. Les muscles intercostaux et périthoraciques sont atrophiés et comme sclérosés. La peau est elle-même le siège de modifications trophiques. Mais le point est essentiel : il n’y a pas d'infection extra-pleurale en dehors de la pachypieurite (A. BERNOU).

LA PARIETITE

MAURER et ROLLAND ont signalé l'existence de cette atteinte extra-pleurale, sous le terme de « Partétite de M. et R. ». Elle consiste en l'infection tuberculeuse et même souvent mixte des ganglions de la paroi, puis dans la suppuration de ces ganglions et la créaton de nodules, puis de trajets fistuleux intrapariétaux. Cette affection, une fois constituée, envahit la presque totalité de la paroi thoracique, même si on ne la constate qu'aux points électifs signalés par M. . et R. (deuxième espace intercostal en avant : premiers espaces intercostaux). Elle est une contreindication opératoire presque absolue, l’ouverture de cet immense abcès étant trop imparfaite par la plaie de thoracoplastie ou trop choquante par une pleurectomie en un seul temps: le malade est emporté en général dans les quarante-huit heures qui suivent l'ouverture. MoNop, sous l'influence des théories qui ne supposent aucun autre mécanisme à cette infection, voudrait voir en elle la complication presque nécessaire des pachypleurites. En fait, 1° il n’y a pas de rapport nécessaire’ entre les deux ordres de symptômes : la pariétite généralisée rentrant plutôt dans l’ordre des complications annonçant la période terminale de la maladie (début des généralisations et manque d'étanchéité terminale de la plèvre); 2° cette pariétite est souvent mise en évidence sinon toujours provoquée par les infections répétées de la paroi par un trocart malheureux (A. BERNOU).

L'état du poumon sous-jacent au pyothorax a depuis longtemps préoccupé un certain nombre

auteurs. À. BErRNoU y fait de très nombreuses allusions au cours de ses travaux sur loléothorax. Il y a déjà insisté très longuement dès 1924 dans un travail sur les perforations pleuro-pulmonaires au cours du pneumothorax artificiel, publié dans la Revista Medica de Barcelone (décembre 1924) et dans un mémoire, « loléiho ns », présenté en février 1925 à l’Académie de Médecine dont un important résumé a paru dans la Revue de la Tuberculose de juin 1926. Dans ces articles A. BERNOU insiste sur les échecs ou les rechutes « résultant de l’évolution bacillaire du poumon sous-jacent ». Discutant à nouveau, dans la Gazette Médicale de France, en mars-avril 1929, des indications de l’oléothorax, il signale que « l’importance des lésions du moignon pulmonaire, le collapsus insuffisant du poumon laissant libres des lésions importantes plaident en faveur de la thoracoplastie >»; plus loin il précise qu’on ne saurait envisager Je traitement des pyothorax « sans tenir compte, après un examen très approfondi du malade, de l’évolution du moignon, la toux, l’expectoration, la fièvre, l’atteinte de l’état général du malade, les examens stéthacoustiques et radiologiques devront guider l'orientation du traitement vers l’oléothorax ou la réalisation d’une thoracoplastie ». RossEez, de Leysin, soutient une opinion identique à propos de la nécessité de remplacer l’oléothorax par la thoracoplastie : l’existence sous l’oléothorax de gros foyers caséeux en évolution, de fissures pulmonaires plus ou moins masquées devra déterminer la thérapeu-

tique à suivre « sans attendre les accidents ».

: AE NES Quelques années plus tard, en 1930, Dumaresr et ses collaborateurs, dans le Traité qu’ils ont fait paraître sur les pleurésies purulentes tuberculeuses, parlent dans un court chapitre du traitement des tuberculoses pleuro-pulmonaires avec pyothorax, chez lesquelles la tuberculose pulmonaire domine et nécessite

une thoracoplastie.

Faisant allusion à ce travail, MM. BErNoù et Fru- CHAUD, au Congrès de Marseille, précisent que ces indications pleuro-pulmonaires sont en réalité beaucoup plus fréquentes qu’on ne le pense si l’on tient compte que ces pyothorax ont presque toujours une origine pleuro-pulmonaire et que le foyer pulmonaire doit être collabé le plus souvent pour qu’on puisse arriver à la guérison d’un pyothorax : avant tout la thoracoplastie doit coliaber la lésion pulmonaire, siège probable de Ia perforation ; c’est cette même notion de l'influence prépondérante de la lésion pulmonaire qui est à l’origine des pyothorax et qui est la cause de leur persistance, que M. BERNOU et ses collaborateurs ne cesseront de développer par. la suite et qu’il rappellera longuement dans le rapport publié avec FrücHauD et D'Hour au Congrès de Liile en avril 1939 et dans le Traité qu'ils ont fait paraître sur le traitement médico-chirurgical des pleurésies purulentes peu après ce congrès. Iis insistent « sur la nécessité de rechercher la cause pulmonaire des pleurésies purulentes quand une cause accidentelle dûe à une piqûre septique, une

infection exogène apportée par l’opérateur ou surve-

= A ne

pue plus rarement à l’occasion d’une infection générale ne pourra, avec quelque évidence, être invoquée. C’est pourquoi on recherchera non seulement tous les signes des perforations, mais aussi les lésions ulcéreuses du moignon en activité, les foyers caséeux cortico-pleuraux, notamment au point d'insertion pulmonaire des adhérences. La seule persistance des bacilles dans l’expectoration d’un malade porteur d'un pneumothorax doit déjà inciter à ces recherches. On doit tout faire pour préciser ce diagnostic car le traitement d’une pleurésie purulente dépend

essentiellement de celui-ci ».

Meuris, dans sa thèse inspirée par BONNIOT, pose également, d’une façon excellente, le problème du poumon sous-jacent au pyothorax, des thoracoplas-

ties d'indication pulmonaire sur une poche pleurale :

« Pour décider si on doit appliquer à une pleurésie purulente l’intervention chirurgicale d'emblée, ou si l’on peut d’abord essayer le traitement médical, il faut se baser bien moins sur l’étude bactériologique -de lPépanchement que sur l’état du poumon sousjacent.» Il rapporte quantité de pyothorax où des ICsions pulmonaires continuent à exister sous la plèvre et «semblent» même en entretenir l'infection. Mais il exige encore des thoracoplasties totales collabant plèvre et poumon et ne consent de thoracoplasties partielles que malheureusement dans un cas en contradiction avec sa première proposition : poche basse avec poumon en apparence sain au sommet ;

thoracoplastie inférieure n’intéreéssant que la poche

(Moxop conseille dans ce cas des thoracoplasties partant du sommet et d'intérêt prophylactique).