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Facteurs de persistance du pyothorax
L’étiologie du pyothorax ainsi précisée (nous refuserons d'admettre parmi les pyothorax tuberculeux les affections par septicémie transitoire de toute nature : pyorrhée alvéolaire, angine, érésypèle, dont la sympiomatologie, le traitement et le pronostic sont trop différents des tuberculeux proprement dits. Signalons que les pyothorax qui se tuberculiseraient à la longue après un tel départ rentrent à Châteaubriant dans la catégorie de ceux où l'infection tuberculeuse pulmonaire initiale, réveillée par une maladie banale, gagne la plèvre à bas bruit), nous nous étendrons davantage sur ceux des travaux de notre maître qui mettent en évidence les facteurs de durée de cette affection, quels que soient les traitements employés.
Pour M. BERNOU, ce ne sont pas :
1° LA PLEURITE SEPTIQUE. — En effet, cette entité suppose une homogénéité d'infection tuberculeuse pleurale extrêmement rare et d’ailleurs de mauvais pronostic. L’infection banale surajoutée doit céder à un traitement médical bien conçu, et la pleurite septique n’a pas de valeur indicative.
2° LA PACHYPLEURITE, — Pour M. BERNOU, cette déformation de la plèvre touche la plèvre pariétale dans la proportion de 90 % (la plèvre viscérale étant généralement très peu épaissie), sans toutefois respecter le sommet où elle est peut-être particulière-
Der
ment gênante. Elle est la cause de la déformation thoracique mais elle n’a aucun rapport avec la pariétite de M. et R. Elle peut contenir des cellules géantes et des B. K, mais, de même que le larynx est le miroir du poumon, ces cellules ne reflètent que l'infection viscérale et n’ont pas de valeur pronostique.
3° LA SURINFECTION FLEURALE n’est qu’un test au pis aller de communication broncho-pleurale,
Plus discutables sont :
1° LA PARIÉTITE DE MAURER ET ROLLAND. — Quoique M. BERNOU discute tres énergiquement d’abord la notion de l'extension de cette affection à la totalité de la paroi thoracique (il a constaté bien plus fréquemment des pariétites localisées respectant des territoires suffisamment étendus pour permettre des résections costales intéressantes et sans danger), puis ensuite l’étiologie de l'affection elle-même qui lui paraît bien singulièrement fréquente autour des points de ponction (surtout lorsque l’opérateur ne respecte pas les règles de cette intervention qui constituent à elles seules toute la prophylaxie de cette pariétite), il est certain que la pariétite est un facteur de gravité du pyothorax. Pourtant elle ne semble pas avoir une influence directe sur la permanence de la poche pleurale, sauf quand elle interdit une thoraco
ou tue le malade.
20 L’IMPORTANCE DES LÉSIONS PULMONAIRES AVANT LE PYOTHORAX. — Jl faut dès maintenant signaler le caractère essentiellement variable de tous les cons-
tituants du pyothorax. Les lésions pulmonaires peuvent être guéries ou guérir en certains points, évoluer en d’autres, être bien influencées par l’exagération du collapsus du pyothorax, ou au contraire évoluer à la faveur de la fatigue du malade. Il n’y a là aucune possibilité pronostique en l'état actuel de la radiologie et de l’exploration pleurale, même avec
le secours de la tomographie.
3° LA VALEUR DU COLLAPSUS INITIAL. — Impossible également de tirer une indication des rapports du PNO et de la lésion. De mauvais PNO au point de vue topographique sont par la suite correctement efficaces ; d’autres, de topographie excellente, abou-
tissent à des pyothorax malins.
4° L'ÉPOQUE OU LE DRAINAGE EST ENTREPRIS. — D'une part les vieux pyothorax depuis longtemps drainés par pleurotomie sont rebelles pendant longtemps au traitement, mais ce n’est pas là un facteur de gravité et n’influence guère l'issue favorable ou non de ce même traitement. D’autre part, les retards au drainage peuvent être cause de vomiques, et cela est évidemment plus grave.
En fait, lorsqu'on discute chaque observation avec attention on ne trouve qu'un élément dont la permanence entraine la permanence de la poche pleurale infectée, c'est la perforation pleuro-pulmonaire.
