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LA PERFORATION PLEUROPULMONAIRE

Nous éliminerons d'emblée la perforation traumatique en parenchyme sain, accident quelquefois brutal, mais peu susceptible de permanence indéfinie. I s’agit avant tout de fistule broncho-pleurale au voisinage immédiat d’une lésion pulmonaire. Cette fistule est la traduction mécanique d’une ulcération superficielle de cette même lésion. Mais la lésion de la plèvre se traduit irrégulièrement par une perforation.

1° Les spécialistes des pleuroscopies et particulièrement notre maître E. CouLAUD ont noté la fréquence de lésions de la plèvre viscérale d'importance, de pronostic et d'aspect d’ailleurs variable. Les uns consistent en nodules, en cratères, en bulles souspleurales. Les autres en modifications de surfaces pieurales au-dessus d’une lésion superficielle; inutile de dire que ces lésions prédominent au voisinage des brides pleurales. L’avenir montre souvent que ces lésions peuvent s’ulcérer et devenir l’origine d’un pyothorax.

2° De même, des pleuroscopies après le début d’un pyothorax montrent foujours l'existence de lésions de la plèvre viscérale. Nous en rapportons plusieurs exemples, et plus particulièrement celui-ci :

M'° Lam. ne Pneumothorax droit créé le 20 avril 1935.

Grosse caverne du sommet soutenue par une adhé-

rence.

Le 18 juin 1935, section de brides (D' MAURER, de Davos, diathermo-coagulation). Réaction thermique à

39°2, apparition d’un liquide très abondant qui, ponctionné en août 1935, est clair. La température persiste pendant 1 an à 39°, 39°5 le soir.

Le 2 décembre, ponction de liquide purulent.

Le malade entre aux Fougerays le 29 avril 1936. Mauvais état général, température 38° le soir, nombreuses quintes de toux, grosse dyspnée nécessitant des désinsufflations journalières. A l’auscultation : tintement métallique alternant avec des sifflements à timbre métallique.

Le 14 mai, une pleuroscopie montre une perforation largement ouverte à la paroi et profonde de 15 mm. large que l’on tente d’obturer avec de la fibrine (D' Cow- LAUD). Les symptômes de perforation disparaissent pendant une semaine, puis reparaissent avec le même caractère, les désinsufflations journalières sont toujours nécessaires. Le liquide purulent persiste. On fait une série de lavages journaliers au dakin.

Le 29 juin 1936, alcoolisation phrénique droite,

Le 27 juillet 1936, thorascoplastie en 1 temps, suivie de flottement médiastinal, dyspnée intense, quelques jours après l’opération, on constate un ensemencement du côté opposé, évolution gauche progressive, cachexie, décès.

Cette observation est instructive à plus d’un titre; mentionnons seulement la tardive mise en évidence de la perforation, qui ne doit jamais être confondue avec une perforation tardive.

3° L’apparition des signes de perforation ne coïncide donc pas toujours avec le début de l’ulcération cile-même. M. BERNOU a montré qu'il était toujours possible, au cours d’un pyothorax, de mettre une fois

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au moins en évidence une perforation audible (ou certifiée par des signes pathognomoniques) à condition de la rechercher avec persévérance. Cette recherche systématique habitue le clinicien à l’inconstance et à la variabilité des signes cliniques de perforation; mais elle lui montre aussi que l’apparition de ces signes coïncide avec une aggravation apparente de la maladie, comme leur disparition avec une

rémission.

4° La disparition des signes de perforation n’est cependant pas un test de guérison. Elle ne traduit que lobturation, souvent plus ou moins provisoire de la perforation et non sa cicatrisation (voir observation plus haut). Ce point est d’autant plus important qu'il explique le mécanisme de l’aspiration en

présence de perforation évidente.

5° Par conséquent les signes de perforation ne traduisent que d’une façon très imparfaite l’existence des lésions superficielles du poumon. Surtout ils ne donnent aucun aperçu sur leur nature, leur importance, leur évolution et en général sur tous les détails de leur structure qui pourraient éclairer le tableau et surtout le pronostic du pyothorax.

Les signes de perforation pleuropulmonaire n’ont donc qu’une valeur instantanée. Seule la considération directe de la lésion pleuropulmonaire aurait une valeur pronostique durable.

On étudiera donc, en thorax fermé, les signes de perforation pleuro-pulmonaire; ces signes positifs affirmeront la probabilité d’une permanence du pyo-