TECHNIQUE

Quoique toutes nos interventions soient indépendantes et que nous ne devrions exposer que la technique des pleurectomies proprement dites, nous allons faire un court résumé pour chaque opération de ses rapports possibles avec la pleurectomie.

PLEUROTOMIE

La pleurotomie est une intervention qui devient nécessaire et urgente chaque fois qu’on constate des signes de perforation persistante malgré l’aspiration dans un pyothorax, ou devant un pyothorax hyperseptique qui d’ailleurs accompagne le plus souvent des perforations larges. Elle peut être différée dans tous les autres cas. Elie redevient indiquée lorsqu'on n'obtient aucune amélioration du liquide pleural par lavages ou aspirations discontinues à la veille d’une cpération de thoracoplastie. Si au contraire l’aspiration discontinue rend le liquide séro-fibrineux, la pleurotomie n’est pas nécessaire avant l’opération.

2° Comme nous savons que les lésions pulmonaires sont le plus souvent au sommet, supéro-externe, nous y supposerons toujours les lésions de surface et les

perforations. Par conséquent, nous savons que nous nous trouverons un jour en présence d’un trajet fistuleux allant de la lésion pulmonaire ancienne, c’est-àdire du sommet à l’orifice externe de la pleurotomie. Comme les difficultés terminales viennent toujours de la longueur excessive de ce trajet, c’est avec regret que-nous ferons des pleurotomies, dans un pneumo sans aucune symphyse, au point bas. Nous les ferons par contre le plus possible en avant. Les pleurotomies postérieures plaçant le trajet fistuleux terminal sous Pomoplate, notre pleurectomie future sur ce trajet en serait trop inutilement difficile. Ces exigences sont d'ailieurs les mêmes aue celles des thoracoplasties : la pleurotomie doit étre faite en avant pour ne pas infecter les champs opératoires. Pourtant, quelquefois nous sommes obligés de faire des pleurotomies postérieures si le pneumothorax est symphysé en avant, ou quelquefois encore la pleurotomie aura été faite antérieurement en arrière, hors de notre contrôle.

3° La pleurotomie doit permettre l’étanchéité du drain, par conséquent elle est a minima, ce qui n'exclut pas, lorsque la rétraction thoracique et la pachypleurite sont intenses, 2, 3 et même 4 résections costales. D’ailleurs, l’aspiration peut être faite par les plus gros drains sans difficulté spéciale.

4 Le drainage doit être satisfaisant : une pleurotomie inefficace doit être améliorée ou remplacée.

A ES THORACOPLASTIE

a) Elle est d'indication pulmonaire, c’est-à-dire qu’elle cherche à avoir uné action sur le parenchyme non collabé jusque-là, soit que le malade crache encore des bacilles, soit que sa perforation persiste,

b) Elle part du sommet, elle peut présenter tous les types possibles, mais elle est généralement postéro-supérieure.

c) Elle est presque toujours partielle; le collapsus pulmonaire exigeant rarement à lui seul un désossement thoracique complet.

d) La pachypleurite est la grande source des écueils qu’elle rencontre : en effet, cette pachypleurite de la plèvre pariétale qui existe au sommet autant qu’à la base est très difficile à collaber. Même désossé, le sommet peut très mal s’affaisser; une fente persiste très facilement sous la thoraco, surtout si les résections sont mal calculées. On a intérêt à pousser en avant, au moins sur les premières côtes, jusqu’au ras du sternum, et en arrière jusqu'aux segments antétransversaires. Grâce à la petite rugine de Semb, la désarticulation costale n’est plus impossible, même dans les pyothorax. Pourtant la résection de l’apophyse transverse nous paraît superflue; en effet la désarticulation costale qui n’est déjà qu’un luxe est possible sans cela, et d'autre part elle est si postérieure qu’elle n’intéresse en rien le collapsus.

À noter que l’aspiration oblige souvent la pachypleurite pariétale à venir après l'opération au con-

tact du poumon.

Les risques d'infection de la plaie opératoire sont restreints. La lésion de la plèvre pariétale par le chirurgien est assez rare; la pleurotomie est à distance; les foyers d'infection pariétale sont repérés; les résections en sont tenues à distance. On peut donc espérer pouvoir faire un et même deux temps opératoires sans accidents en ne se risquant à proximité des points infectés qu’au troisième temps. L’infection de la plaie opératoire est alors sans grande conséquence, à condition de faire une suture à points lèches et de placer des mêches dans la brèche opératoire. Pourtant on a intérêt à enlever la première côte dès le premier temps, surtout parce qu’il n’y a aucun ennui à provoquer un collapsus pleural brutal, les précautions étant réservées aux thoracos dont le sommet n’a jamais été collabé.

La formolisation aux environs de 7,5 % a l'intérêt de ne pas brusquer les temps opératoires. Quelquefois la guérison de la perforation s'annonce dès le premier temps, les résections costales prévues seront réduites. On n’a donc pas intérêt, au contraire de la thoraco d'indication pulmonaire, à tant se presser. D'autant plus que la souplesse de la paroi n’a pas les mêmes fâcheuses conséquences puisque la réexpansion pulmonaire qu’elle entraîne aux environs du huitième au seizième mois n’amène pas aussi nécessairement la réévolution des lésions pulmonaires déjà mieux collabées auparavant. Pourtant, lorsque le pyothorax est coiffé d’une grosse caverne, il vaut mieux s'arranger pour avoir au-dessus de cette ‘averne une paroi bien réossifiée à l'avenir. …