B. - TRAJETS SOUS-SCAPULAIRES

Ure autre série est franchement postérieure, soit que les trajets sous-scapulaires partent d’un orifice de pleurotomie postérieure, soit que la projection de la poche pleurale reste si postérieure que le départ axillaire du trajet ne soit plus à considérer qu’indépendamment de la poche.

Les PLUS FRÉQUENTS sont les axillo-postérieurs supérieurs et inférieurs et à un degré moindre les

Ti

sous-scapulaires (ce qui est logique, étant donné la fréquence des lésions pulmonaires tuberculeuses au sommet et en arrière). \

En résumé, on a en général deux voies d’accès pour

suivre un trajet remontant vers le sommet :

1° La vote axillaire antérieure, en remontant à partir d’une pleurotomie antérieure vers le creux de l’'aisselle. On est arrêté en avant par la clavicule, mais en dehors elle forme toit et peut livrer accès sinon à la cicatrisation, du moins au regard-et à l’intervention directe, sur.toute la scissure, très loin en haut et en arrière, et même sur une partie importante de la plèvre du lobe supérieur. En empêchant la cicatrisation et la fermeture de la plaie opératoire on peut garder cette fenêtre longtemps suffisante.

2° La voie sous-scapulaire postérieure avec ou: sans résection de l’omoplate. Cette voie qui s'adresse aux prolongements purement postérieurs est peu pratique parce que l’omoplate ne peut être maintenue réclinée après l’opération et que le jour obtenu sur le sommet, qui serait peut-être meilleur que le précédent, ne peut être retrouvé les jours suivants qu’en prenant certaines précautions quotidiennes (mèches tassées dans l’orifice externe, pansements, le bras fortement porté en avant, la main sur l’épaule opposée).

Il n'existe pas d’intervention-type puisque le repérage radiologique tatoué sur la peau en position opératoire guide le chirurgien, mais il existe deux attitudes vis-à-vis de l’orifice de pleurotomie :

1° Prendre cet orifice comme point de départ de l'intervention; c’est le plus simple lorsque le trajet intra-pleural est court.

2° Intervenir en le négligeant, lorsque le trajet est long : on tombe ainsi directement sur la poche principale, et le trajet de cette poche à l’ancienne pleurotomie guérit sans mise à plat, seul ou avec quelques injections modificatrices.

RESECTIONS OSSEUSES

Il faut prévoir une rétraction thoracique après cette intervention et par suite faire ces résections costales un peu plus larges que la surface pleurale enlevée ne l’exige : quelques jours après l’intervention, on retrouvera les extrémités costales aux bords de la plaie.

Par contre, l’orifice cutané doit être très large, car

il se cicatrise plus vite que le reste.

Il faut toujours penser à la fragilité de la symphyse obtenue par l’intervention et par conséquent n’exercer aucun effort sur les os susceptible d’être transmis à la symphyse. Nous savons bien la difficulté des résections osseuses dans les pyothorax, mais toute brutalité intempestive peut aboutir à une pleurolyse provoquée et catastrophique qui n’est pas toujours limitée, hélas, au territoire traumatisé! Cette fragilité est surtout à craindre sur les plèvres qui sont difficiles à souder; pourtant la symphyse peut être très solide si les adhérences ont été obtenues rapidement

la plèvre n’étant pas caséeuse.