COMPLICATIONS OPÉRATOIRES
En dehors de l’hémorragie immédiate ou tardive qui n’a aucun intérêt spécial à la pleurectomie, les grosses complications prévisibles sont le flottement médiastinal, l’infection pariétale, les pleurolyses et tous les retentissements toxiques ou infectieux, tuberculeux ou mixtes que nous essaierons de pré-
ciser.
FLOTTEMENT MEDIASTINAL
À. BERNOU a montré dans de multiples travaux qu'il n’y avait pas de débilité cardiaque propre aux interventions thoraciques. Il y a, d’une part, des accidents cardiaques banaux et sensibles aux tonicardiaques ; il y a d’autre part le flottement médiastinal, insensible aux toni-cardiaques : ce flottement n’est pas le balancement lent et sans histoire des organes médiastinaux vers une région pulmonaire de capacité respiratoire restreinte, en thorax fermé, à l'inspiration, c’est la projection brutale sur plusieurs centimètres en un temps très court du cœur et des gros vaisseaux vers le côté sain à l’inspiration. Chez des malades dyspnéiques au départ, cette projection
répétée à chaque inspiration aboutit rapidement à
To
une défaillance cardiaque évidemment rebelle aux médicaments. Le seul traitement possible : le bandage de corps serré (car on ne peut utiliser ici le pansement au sparadrap de Sauerbruch, Cardis) s’il rend une certaine rigidité à la paroi en paralysant toute respiration costale et non diaphragmatique, n’a de chance d’être efficace que si la plaie n’est pas trop importante; il semble agir en limitant l'ampleur de l'inspiration du côté opposé. La respiration superficielle est gênante mais souvent moins grave que les troubles cardio-vasculaires qui résulteraient du flottement plus ample du médiastin. En fait, seule la prophylaxie de ces accidents a de l'intérêt. Il faut prévoir le flottement et réduire en conséquence les résections opératoires.
Les médiastins sont plus ou moins souples. A. BER- NOU a inventé une technique simple mesurant cette souplesse : on mesure sous contrôle de l’écran la distance de la pointe du cœur à la paroi costale gauche dans les deux décubitus latéraux gauche et droit. La différence marque de façon comparative cette souplesse. Plus de 2 centimètres d'écart est déjà un indice suspect. 5 centimètres est, dans les conditions actuelles, tout à fait dangereux et contreindique de façon absolue des résections costales larges. Toutefois aucun médiastin fixe ne donne une garantie absolue. Exceptionnellemert l'intervention peut faire perdre au malade les conditions de son équilibre, c’est au chirurgien à savoir limiter l’intervention en ce cas pour ne la continuer que plus tard en d’autres temps opératoires.
Be Re
La souplesse du médiastin est fonction d’états pathologiques médiastinaux ou thoraciques antérieurs. Aucun toutefois n’entraîne à coup sûr une Bixation suffisante du médiastin. La pachypleurite surtout ne peut jamais être considérée comme une cause satisfaisante de fixation. M. BERNOU a montré que le médiastin était resté souple sous des pyothorax vieux de cinq à dix ans ! Par contre, la symphyse antérieure, ou lame de Cardis, est une cause de fixation du médiastin.
Si la formolisation na pas été excessive (a fortiori si le périoste est conservé), les accidents peuvent à la Jongue s’amender : sinon le malade aura vraiment alors une débilité cardiaque motivée et durable.
Dans le cas des pleurectomies, on est fixé dès le premier temps de thoraco. À signaler la bonne influence de l’aspiration qui solidarise le médiastin à la paroi, qui neutralise également toute perforation, autre cause majeure de flottement. En principe, lorsque le médiastin est suspect, on ne peut faire des résections à la fois larges et nombreuses. I faut choisir : M. BERNOU préfère recourir à des temps successifs très limités de haut en bas en arrière, puis élargir si possible par la suite. Cette technique a de multiples avantages : elle assure en outre un collapsus lésionnel régulier et progressif, elle évite surtout la brutalité du flottement médiastinal spécial aux résections hautes antérieures, flottement dominant sur les gros vaisseaux et compliqué de torsion puisque le cœur se déplace dans trois sens différents: vers l’extérieur, vers le haut et en avant.
