TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Le manuel opératoire dans Pilérative normale diffère peu de celui indiqué par les auteurs dans les traités d'obstétrique pour la césarienne conservatrice classique. Toutelois Ja présence de cicatrices anciennes, pariélales el utérines, la possibilité d'adhérences utéro-pariétales, l’amincissement possible de la paroi ulérine au niveau de l’ancienne cicatrice, nécessitent parfois cerlaines modifications de la techique opératoire que nous allons étudier, bien que, dans le cas observé par nous, l’absence complèle de toule complication n'ait en rien modifié la marche habituelle des six temps opératoires décrits par Bar (1). |

-Et tout d'abord, à quel moment pratiquons-nous notre intervention ? ; :

Si, avec Pinard et Budin, si, ‘ayec nos maîtres M. le professeur Puech, M..le docteur Cassin, nous admettons pour une première césarienne Pintervention au début du travail, en sera-t-il de même alors que

nous interviendrons une seconde fois sur un même

(1) Bar. — Pratique de l'art des accouchements.

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utérus. Bar (1), déjà partisan de Fintervention avant tout début de travail dans la césarienne conservatrice, l'est plus encore dans la césarienne répétée. Son opinion est basée sur les dangers de rupture que court un utérus au niveau de la cicatrice primitive du fait des contraclions du travail.

Dans les 11 cas de rupture rapportés par Levasseur (2), une seule se produisit après le début des contractions; toutes les autres ont eu lieu dans les deux derniers mois de la grossesse. Il ne semble done pas, que les contractions du travail jouent un rôle très important dans la pathogénie de la rupture et, à l'appui de cette opinion, nous pouvons ciler un fait rapporté par M. Delmas (Obs. 1) qui a opéré la malade 40 heures après le début du travail, sans qu'à aucun moment il ; n'y ait eu menace de ruplure utérine. |

D'autre part, en opérant au: début du travail, nous obtenons des enfants entièrement à terme et présentant par conséquent le maximum des chances de survie. Nous évilons aussi à la mère les dangers parfois signalés de l’atonie utérine ‘et les risques d'hémorragie que peut lui faire courir cette complication. Il semble donc que la crainte problématique d’une rupture utérine ne puisse contre-balancer les inconvénients qu'il peut y avoir à opérer avant que le travail ne soit déclaré. Il est bien entendu. cependant, que dans certains cas très spéciaux on sera aulorisé à opérer avant le début du travail, et qu'il faudra éviter les contractions à un muscle utérin très aminei au niveau de l’ancienne cica-

1) Bar. — Pathologie obstétricale. (2) Levasseur. — Fhèse Lille, 1908.

Poe trice el surdistendu, soit par une grossesse gémelfaire, Soit par un hydramnios important.

Dans Fobservalion que nous rapportons, sur les con- seils du D" Cassin, nous sommes intervenu dès le début du travail et n'avons eu qu'à nous louer des résultats de cetle décision Lant au point de vue de la mère qu'au point de vue de l’enfant. :

Ouverture de l'abdomen. — Nous ne discuterons pas les différentes méthodes proposées pour l'incision de l'abdomen. Depuis Mauriceau et Deleurye, l'incision de la ligne blanche est la seule usitée.

On la pratique en général parallèlement et à gauche de la cicatrice laissée par la première intervention. Dans certains cas assez rares il peut s'être fait au niveau de la première incision, une’ hernie de la paroi abdominale qui modifie quelque peu la technique opératoire. La statistique de Haven et Young montre que, sur 167 observations de césarienne conservatrice, on n'a pu noter que 5 fois la hernie secondaire à l'intervention.

D'ailleurs en ces cas-là on traitera la hernie en général épiploïque comme sila femme n’était pas enceinte, puis on jéséquera la cicatrice ancienne et Fon passera à l'opération césarienne proprement dite.

Incision de l'utérus. — La paroi abdominale étant incisée, une première complication peut se présenter du fait des adhérences utérines, soit le plus fréquemment avec l'épiploon, soit avec l'intestin, soit avec la paroi abdominale.

S'ilexiste des adhérences épiploïques et si elles sont faibles on les décollera aveé les doigts, ou bien on les sectionnera entre deux ligatures si elles sont plus inti-

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mes. On agira de même en cas d'adhérences entre la paroi el FPulérus. La présence d'adhérences trop fortes nécessilera parfois l'incision de Putérus en dehors de la bgne d'incision habituelle. Quand les adhérences sont faites au niveau de l'intestin, cé qui est rare, on essaiera de les détacher sans Île blesser. Dans le cas contraire on sera contraint de réséquer une portion d’intestin ‘el praliquer soit a suture bont à bout, soit l’entéroanastomose. FE |

L'utérus étant isolé de ses adhérences dans la plupart des cas, el c'est ce qui s’est produit dans Île fait que nous avons observé, la cicatrice de la première intervention est invisible et l’on incise l'utérus dans la portion médiane et supérieure de sa face antérieure. Dans le cas où un amincissement s'est produit au niveau de l’ancienne cicatrice, on peut soit/réséquer la portion amincie de l'utérus, ce qui diminue le volume de l'organe et augmente les chances de rupture lors des prochaines grossesses, soit pratiquer l’incision en un autre point de l'utérus, ou transversalement sur son fond selon le procédé de Frisch, ou en lout autre point de l'organe parallèlement à la cicatrice primitive.

Dans le cas d’amincissement trop accentué, on pourra ètre amené à redouter une grossesse ultérieure et être par le fail même autorisé à rendre la femme stérile. Nous envisagerons d’ailleurs cetle ‘question en étudiant les résultats de la césarienne itérative.

L’utérus étant ouvert, nous sommes ramené à la technique de la césarienne ordinaire. Il nous faut cependant signaler les cas très rares où l'on trouve des adhérences du placenta au niveau de l’ancienne cicatrice ulérine.

Brindeau (1) en rapporte un cas dans lequel il fut obligé d'effriter complètement le placenta pour extraire Farrièrefaix. |

L'utérus vide de son contenu, et sachant. comme l’a dit Wallace, « que toutes les opérations césariennes doivent être faites en vue d'une grossesse ultérieure », on pratiquera très attentivement les sutures utérine et abdominale classiques, éclairéissant par la minutie avec laquelle on les aura faites le pronostie d'une nouvelle grosssesse.

(1) Brindeau.— Obstelrique, 1909.

. Si dans une opération chirurgicale ordinaire on envisage simplement le résultat au point de vue du malade, dans une intervention obstétricale il faut faire entrer en ligne dé compte non seulement le résultat au point de vue de la parturiente, mais encore le résultat au point de vue du produit de son accouchement, c'est-à-dire au point de vue du fœtus ; el une opération ne sera bonné et ne

sera réellement à conseiller que si elle donne les meilleurs résultats possibles tant au point de vue de la mère qu'au point de vue de l'enfant.

Quels sont les résultats de l’itérative à ce double point de vue ? N’a-t-elle pas une influence fâcheuse sur les enfants qu'elle contribue à mettre au monde? Les conséquences qu'elle peut avoir ne contribuent- elles à assombrir le pronostic d’une prochaine grossesse pour la mère?

Ce sont là autant de points que nous nous proposons d'étudier maintenant.

Résullals au point de vue de l'enfant. — Les lraumalismes répétés qu'on foit subir à l'utérus devraient, semble-t-il, avoir une influence sar la durée des gestations

poslérieures, et plusieurs auteurs ont accusé la césarienne conservatrice et répétée de provoquer, soit des avortements, soit des aécouchements avant terme dans les grossesses qui lui succèdent. On a incriminé surtout la présence d'adhérences utéro-abdominales qui agiraient en Uraillant sur l'utérus.

Fruhinsoltz {1} rapporté à-ce sujet la stalistique de von Leuwen, qui sur 361 grossesses après l'opération césariéenne conservatrice note 8 avortements soit 2,4 °/, ct donne les chiffres personnels de 8 avortements pour 79 grossesses post-césariennes. Si on enlève de ce chiffre minime les avortements dus à une autre cause qu'a l'intervention antérieure sur lutérus, on doit arriver à un nombre inférieur, ee qui réduit à peu près à néant cette complicalion de la césarienne itérative.

Quant aux accouchements avant terme, nous ne les avons vus signalés dans aucun cas, sauf toutefois dans: notre observation n° IT où la femme entre en travail 15 jours avant le terme de son accouchement. Dans les deux autres cas que nous publions, et en particulier dans notre observation personnelle, l’enfant était parfaitement à terme. Ccla peut d’ailleurs s'expliquer parle fait que si M. Gilles à trouvé des adhérences utéropariétales, nous sommes tombé sur un utérus entièrement hbre dans la cavité abdominale. ;

Mais si la césarienne itérative a peu ou pas de conséquences quant à la durée de la gestation, en est-il de même au, point de vue du développement du produit de celte gestation ? Dans ce cas-là, on a encore ineriminé des adhérences utéro-pariétales.

(1) Fruhinsollz. — Annales de gynécologie el d’obstétrique, 1906.

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