DRE ARS

Fruhinsoltz, dans le travail déjà cité, montre que les enfants produits de césariennes itératives progressent normalement. Il établit un premier tableau de femmes ayant subi une seconde césarienne. Les poids des produits de ce second accouchement sont sensiblement pareils aux poids des produits des césariennes primitives. Dans un second tableau des femmes ayant subi une troisième intervention, il montre que le poids des enfants augmente dans les mêmes proportions que chez une multipare ordinaire, ce qui lui permet de dire «que si le poids des fœtus reste sensiblement égal à lui-même à la deuxième intervention il aécuse une tendance à s’accroître à la troisième, même en coïncidence avec des adhérences utéro-pariétales ».

Si nous en revenons toujours aux faits cliniques que nous publions, nous constatons que, dans les trois cas, les enfants nés grâce à une hystérotomie répétée pèsent au moins 3 kilos, etque, dans le cas qui nous est personnel, l'enfant que nous avons extrait par la voie abdominale pesait 400 grammes de plus que l'enfant né grâce à une première césarienne. Nous sommes autorisé à conclure avec Bar «que la césarienne répétée chez une même femme donne des produits fœtaux dont les qualités légitiment absolument la récidive opératoire ».

Résultats pour la mère. —:K$i les résultats de la césarienne ilérative sont très satisfaisants au point de vue de l’un des deux facteurs que nous avons envisagés, l'enfant, en est-il de même lorsqu'on envisage les conséquences de l’hystérotomie répétée pour la mère ?

La césarienne conservatrice, et plus encore la conservatrice itérative, est et restera toujours une opération

Dre, RE grave par suite des dangers inhérents à toute laparotomie. Mais, outre les conséquences immédiates de lopération qui sont réduites au minimum par l'observation stricte des lois de l’asepsie, la césarienne itérative a des conséquences éloignées qui aggravent, semble-t1l, pour la mère le pronoslié des grossesses ultérieures.

Ce sont ces conséquences que nous allons étudier. Nous les avons déjà énoncées en partie en traitant de la technique opératoire : ce sont les adhérences utéro-abdominales el l'amincissément de la paroi utérine. Il en est deux aütres qui peuvent menacer Er grossesse d’une femme déja hystérotomisée, nous voulons parler de l’'éventration el de la rupture atérine.

L'éventration, qui n’est ‘pas seulement le fait de la césarienne mais peut se produire à la suite de toute laparotomie, paraît due dans la majorité des cas à une faute de technique el apparaît en général sur une paroi ayant suppuré à la suite d’une intervention. Dans notre observation, la paroi abdominale avait suppuré lors de la première césarienne, sans que cela ne nuisit en rien à la marche de la seconde grossesse. Il est évident qu'une seconde intervention peut affaiblir la paroi qui pourra céder si la femme est enceinte une troisième fois. Bar a rapporté ce fait dans une des itératives qu'ila pratiquées. [l se trouva lors d’une troisième gestalion chez une femme ayant subi deux césariennes en présence d’une éventralion qui ne nuisit d'ailleurs en rien à l'évolution normale de la grossesse qui fut menée à terme, l'éventration ayant été maintenue par une ceinture appropriée.

Cetle complication rare peut être évitée si l’on a soin, comine nous l'avons indiqué, de réséquer lors d'une nouvelle intervention la cicatrice primitive et d'appliquer méthodiquement la suture en triple étage.

Les adhérences, par contre, semblent assez fréquentes après lopération césarienne. C’est du moins ce qui résulte de la constatation des auteurs qui ont eu à répéter un certains nombre de fois cette opération. ù

Wallace (1) a trouvédes adhérences dans #3 cas sur 62 césariennes répétées. Von Leuwen (2) rapporte 117 cas dans lesquels on a trouvé des adhérences diverses dans 76 cas. Fruhinsoltz a réuni 52 cas dans lesquels il + à eu 3» fois des adhérences. Par contre, le professeur Charles (3), de Liège, n’a trouvé sur 10 itératives que « des brides légères et des adhérences sans importance s'allongeant lors d'une nouvelle grossesse. Brindeau (4) a rencontré 6 fois des adhérences dans 70 opérations, n'ayant pas compté comme telles les adhérences légères de l’épiploon, soit avec la paroi, soit avec l'utérus.

Le degré de ces adhérences est variable. Le plus souvent elles sont très friables et faciles à déchirer : mais dans certains cas elles sont très intimes et lépiploon peut former un matelas épais, entre l’intérus et la paroi. Ce sont ces adhérences considérables qui faisaient regarder par les anciens auteurs la césarienne itérative comme ayant un pronostic plus favorable que la première intervention, puisqu'elle leur permettait d'opérer sans pénétrer dans la cavité péritonéale. C'est en s'inspirant de Ja même idée que les Américains favorisent la formation d’adhérences et que Wallace suture l'utérus et la paroi abdominale, partant .de ce principe que « les

(1) Wallace. — J. of. and Gyn. Briish Emp., 1904. (?) Von Leuwen. — Thèse d'Utrecht, 1904.

(3) Charles, — Journal d'accouchement de Liège, 1904. (4) Brindeau. — Obstétric., 1909.

adhérences utéro-pariétales laissent l'opération répétée simple et aisée ».

Les adhérences, nous avons déjà indiqué, peuvent être de nature différente. Ce sont le plus souvent des adhérences utéro-épiploïque sans grande importance dans d'autres cas, c'est l'utérus qui vient se fixer à la paroi, constituant ainsi une véritable hystéropexie spontanée et les adhérences sont alors plus ou moins intimes; les unes allongées en forme de corde, et les autres rubanées et formant un véritable pont qui relie la ligne de suture utérine à la paroi abdominale.

Les adhérences intestinales, beaucoup plus rares, sont

aussi d’une gravité plus considérable. Elles peuvent se produire soit entre l'intestin et la paroi abdominale, soit: entre l'intestin et Futérus.

. Voron et Tixier (1) publient une obsertiion de césarienne itérative dans laquelle ils furent obligés de réséquer plus de 20 centimètres d’intestin : la malade guérit d’ailleurs parfaitement. .

À quoi peut-on attribuer les adhérences ? Charles et von Leuwen pensent que les viciations pelviennes et le maintien prolongé au lit peuvent être considérés comme une des causes. De même les points de suture, en tant qué corps étrangers, doivent jouer un rôle; on a aussi incriminé le sang qui suinte forcément au niveau de la section utérine. Toutefois la majorité des auteurs considèrent l'infection comme la cause la plus importante des adhérences ou tout au moins des adhérences considérables.

D'après von Leuwen, dans 98 p. 100 des cas où on a

(1) Voron et Tixier. — Lyon médical, 1907.

trouvé des adhérences, la température était montécaudessus de 37°%5. Brindeau constate que, dans les cas qu'il a opérés etoù les adhérences ont été sérieuses, les suites de couches avaient été franchement pathologiques. De fait, dans les observations que nous publions, les suites de couches avaient été bonnes lors des premières interventions, coïncidant avec l'absence complète d'adhérences lors de la deuxième césarienne.

D'ailleurs les adhérences paraissent peu compliquer

les grossesses ultérieures si elles peuvent occasionner

quelques douleurs pendant la gestation. Comme l'a remarqué Fruhinsoltz sur une de ses parturientes, si elles ponent gêner un seconde hystéroltomie, il ne semble pas quelles assombrissent beaucoup le pronostic d'une nouvelle grossesse et d’une nouvelleintervention, sauf toutefois lorsqu'il y a des adhérences intestinales.

Il semble d’ailleurs possible de nos jours d'éviter cette complication, surtout dans ses formes graves, en prenant les’précautions d’asepsie nécessaires.

Avec les adhérences, on a signalé une troisième complication de la césarienne itérative, lamincissement de Ja paroi au niveau de la cicatrice ancienne. Très fréquente pour certains auteurs, cetle complication à été rencontrée par Haven et Young, cinq fois sur 74 observations de césarienne ilérative. Essen Moller en a recueilli 15 cas sur 101 césariennes. Fruhinsoltz et Oni en ont publié quelques observations.

D’après Couvelaire (1), beaucoup d'auteurs auraient signalé un amineissement de. la paroi. Pour d'autres, au contraire, cette complication n'existe pas.

(1) Couvelaire. — Annales d'obslélrique el de gynécologie, 1908.

ADS Boyd (1) cite un cas dans lequel a paroi est intacte et ne. porte pas trace de cicatrice, et M. le professeur

Charles écrit: « J'ai pratiqué dans mon service 31 césa-

riennes conservalrices avec la suture de Sangers. J'ai

opéré quinze femmes une fois, quatre deux fois, une trois fois ét une cinq fois. Jamais il n'y a eu de rupture: J'ai vu dans {ous les cas la paroi utérine aussi forte à l'endroit de l'ancienne suture qu'ailleurs. » M. Delmas note égale-

:ment dans notre observation n° I que « l’ancienne ligne d'incision ne présentait aucun amincissement ». Nousmême, dans notre intervention, n'avons pas retrouvé la trace de la première césarienne.

À quelle cause faut-il rattacher cet amincissement qui, quoique rare, doit entrer en ligne de compte dans lévaluation de la gravité de la césarienne ilérative.

Faut-il incriminer le mode de suture ? C'est peu probable, puisque, comme le dit Couvelaire, toutes les femmes oht été opérées suivant le procédé classique. L'infeclion ne peut expliquer tous les cas, puisque parmi eux, comme. le, fait remarquer Brindeau, il en est qui furent apyréliques. Everke et Meyer pensent que, si le placenta vient s'insérer sur la face antérieure de l'utérus au niveau de la cicatrice, les villosités chorlales peuvent pénétrer dans le muscle et le détruire. Pinard a d'ailleurs montré l’amincissement du muscle utérin au niveau de l'insertion placentaire ordinaire. Pour Brindeau,

il est tout simplement possible que, «sous l'influencedes contractions utérines, les fils soumis à des alternatives de relächement et de tension finissent par se desserrer

(1) Boyd: — American J. of obst. N. Y., 1906.

et que les lèvres de la plaie insuffisamment accolées ne se réunissent pas sur loule l'épaisseur du muscle ».

Faut-il incriminer la répélilion des césariennes. Bar à ce sujet rapporte l’histoire d’une femme qu'il à opérée pour la seconde et la lroisième fois et chez qui la paroi normale, lors de la première intervention, était réduite à l'épaisseur d'une feuille de papier, lors de la lroisième. D'autre part, nous avons vu plus haut que Charles avait opéré une femme cinq fois sans constater de changement dans l’é épaisse eur de la paroi. î

Quelle que soit là cause dé l’amincissement du muscle utérin au niveau de la cicatrice primilive, c'est une complication grave, par la crainteide la rupture de l'utérus, dont elle peut être la cause. Celle crainte sera, d'ailleurs, une des seules raisons qui autorisera la stérilisalion d'une femme présentant un amincissement trop considérable. On doit, d'ailleurs, pouvoir éviter cel amincissement par Île soin qu'on apportera à pratiquer la suture ulérine. En lous cas, si la possibilité d'une rupture doit rendre l'accoucheur prudent, cette complicalion, nous le: verrons, n'est pas assez fréquente pour diminuer les indications de la césarienne itéralive.

L'amincissement de la cicatrice primitive a été donnée comme une des causes de la dernière et de la plus grave des complications de la césarienne iérative, la rupture utérine. Que faut-il penser de celte complicalion ? Ilest évident que sa fréquence plus ou moins grande cnlrainera ou non la condamnation de la césarienne itéralive. Un accoucheur n'aurait pas le droit de conseiller à une femme une intervention qui lui ferait courir des risques aussi grands que ceux qu'entraîne une ruplure ulérime.

Couvelaire qui, dans Particle déjà cité, a étudié ER question de la rupture ulérine postérieure à l'hystéro=

se

RNA ÈE tomie répétée, a pu écrire « qu'un fait domine l'étiologie actuelle des ruptures utérines après la section césarienne, c'est sa rareté ». Si jadis, en effet, les ruptures élaient fréquentes avant l'ère de l'asepsie et des sutures utérines, alors que forcément l'accolement des deux lèvres de l'incision était déplorable, à l'heure actuelle; grâce à la pratique méthodique et soignée de la fermeture de lutérus, grâce surtout aux progrès de l'asepsie, la rupture utérine est devenue une complication exceptionnelle, si bien que Couvelaire, sur une pratique de 20 ans, n'a pu en relever que 9 cas.

Quelle est la cause de ces ruptures ? On à incriminé trois facteurs : l'état anatomique de la cicatrice, le rôle de la distension utérine, et le rôle de l'insertion placenaire au niveau de la cicatrice.

L'état de la cicatrice paraît être une des causes les plus importantes de la rupture du muscle utérin. Dans la plupart des cas rapportés par Couvelaire, on à noté l’amincissement de la paroi au niveau de la déchirure. Et dans les deux ou trois cas où l'on à pratiqué l'examen histologique, on a constalé la disparition d’un certain nombre de fibres musculaires. Toutefois, amincissement n'est pas synonyme de rupture, puisqu'alors que cette - complication est un fait très rare, on à relrouvé Famincissement de la cicatrice dans 17 p. 100 des cas de césariennes répélées. D'ailleurs, dans un des cas rapportés par Couvelaire, la rupture se fit en dehors de la ligne d'incision primitive.

L'amineissement ne suflit pas à Ini seul pour expliquer la rupture, aussi fait-on jouer un rôle important à la distension ulérine à la fin de la grossesse. Ilest bien évident que la distension mécanique de l'utérus, portant sur une large cicalrice fibro-membraneuse, mince et peu élastique

ne saurait être considérée comme un facteur négligeable. Dans les 9 cas de rupture cités par Couvelaire, cette dernière s’est loujours produit pendant les deux derniers mois de la grossesse, au moment où l'utérus commence à atteindre Son maximum d'extension. De plus, dans deux de ces cas la distension utérine était notablement exagtrée. Daris le cas de Woyer, il y avait une grossesse gémellaire avec hydropisie des deux œufs, et, dans un second cas personnel à Couvelaire, la grossesse était compliquée d'hydramnios: |

D'autre part, Abela publié le cas d'une femme qui, après une césarienne conservalrice, mit au monde deux jumeaux, pesant respectivement, l'un 3 k. 010 et l'autre 2 k. 540, sans qu'il y ait eu la moindre menace de r'Upture. | |

Un troisième facteur a été invoqué pour expliquer la rupture utérine : c'est l'insertion placentaire au niveau de l’ancienne cicatrice.

Everke et Meyer qui se sont faits les promoteurs de celte idée, à propos de l'amincissement de La ligne d'incision primitive, expliquent de même la rupture utérine. Pour eux elle serail due à la pénétration des villosités choriales dans le tissu musculaire avoisinant la cicatrice. Dans un cas qu'ils rapportent, ils ont retrouvé des villosités choriales jusqu'au voisinage du péritoine utérin. Cette explication paraît très discutable, puisque, dans la plupart des cas de rupture, le placenta ne s'insérait pas au niveau de la cicatrice. Toutefois, il semble bien que l'insertion placentaire, qui normalement amineit le muscle ulérin puisse contribuer à diminuer la résistance d'une paroi déjà moins robuste, du fait d'une première Incision.

La répétilion des césariennes joue telle aussi un rôle

dans la rupture utérine? EL tel muscle ulérin qui, incisé deux fois, a supporté une troisième grossesse, en supportera-t-il une quatrième après une nouvelle ineision”?

Nous avons éssayé de retrouver des éléments d'appréciation à ce sujet dans les divers cas de rupture publiés. Lobenstine (1) rapporte un cas de rupture de l’utérus à la troisième grossesse après deux césariennes. Sur les neuf cas déjà cilés, cinq eurent lieu à la deuxième grossesse, deux à la troisième el deux à la quatrième. Ekstein (2) publie un cas dé ruplure au niveau de Ja deuxième cicatrice chez une femme grande multipare, : ayant été opérée une seconde fois par le procédé de Frisch. Il semble difficile, d'après ces quelques données, de se faire une opinion sur le rôle de la répétition des césariennes dans la rupture ulérine, d'autant que pas mal d’accoucheurs praliquent systématiquement la stérilisation de la femme après un certain nombre de césariennes. Marboit (3), en particulier, la recommande systématiquement après une séconde intervention. Cette formule nous paraît exagérée., Il est évident que la multiparité doit entrer en ligne de compte dans le pronostic des césariennes itératives. Elle joue un rôle dans la rupture utérine banale ; à plus forte raison doit-elle être mise en cause lorsqu'il s’agit d'un utérus traumatisé par des incisions répétées. Pour notre part, nous’admettons que chaque muscle utérin a sa qualilé parüculière, que sa résislance est plus où moins grande, qu'il faut tenir compte de ce quotient personnel dans la conduite à tenir

(1) Lobenstine, — Am. J. Obst. N. Y.. 1908.

(2) Ekstein. — Presse médicale, 1904.

(3) Marbott, — Am. J. Obs! N. Y., 1906.

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lors d’une nouvelle itérative. Il est bien évident que tel utérus incisé (rois el quatre fois mènera à bien une cinquième grossesse, alors que tel autre sc l'oMpra, si la femme est enceinte à nouveau après une premiè re césarienne. Mais il nous semble difficile de préjuger de la valeur plus ou moins grande d'un utérus.

Quelles que soient les causes de la rupture ulérine, cest une complication trop rare pour avoir une grosse ‘influence sur ladoplion ou le rejet de la césarienne itéralive : elle nécessilera simplement de la part de l'accoucheur une surveillance plus grande de la femme avant déjà subi une première césarienne et étant enceinte à nouveau. De toutes les conséquences de la césarienne itérative que nous avons signalées comme pouvant amener pour la mère des complications lors d'une nouvelle grossesse, les unes fréquentes comme les adhérences sont le plus souvent bénignes, les autres graves sont heureusement fort rares, et nous pouvons conclure avec Bréau (1), élève de Bar, «qu'une nouvelle grossesse fait courir à la femme quelques risques ; une opération césarienne récidivée peut être plus difficullueuse : mais les statistiques prouvent que les risques aimsi courus sont minimes. La crainte de les voir se produire ne doit pas nous auloriser à abandonner la section césarienne conservatrice, au profit des opérations mutlilatrices. »