INDICATIONS ET PRONOSTIC

Ce sont des résultats favorables de la césarienne itérative que découlent les indications et le pronostic de cette intervention. A l'heure actuelle, les indications de la césarienne conservatrice sont bien établies, et nous n'avons pas à étudier ici les avantages que présente celte opération sur les autres opéralions obstétricales que l’on met en balance avec elle : la symphyséolomie et l'accouchement prématuré.

L'hystérotomie répétée a des indications plus préeises, moins étendues que celles de la césarienne primitive.

Si celle-ci, en effet, doit être employée dans un certain nombre de cas où la vie de la mère et de l'enfant est menacée, dans la procidence du cordon, par exemple, l'itérative reste limitée plus spécialement au cas où un obstacle s'opposera, à chaque accouchement, à l'expulsion du fœlus ; en d’autres termes, l'itéralive s'adresse plus spécialement aux rélrécissements du bassin.

La répétition de l’äcte opératoire est jusqu à un certain point de vue un facteur de réussite dans l'intervention. Si, en effet, une primipare à bassin rétréei arrive souvent au début du travail sans avoir vu l'accou-

1 ARTE cheur et s'il est parfois trop lard pour que celui-ci puisse intervenir ulilement, lors-d'une seconde grossesse, el c'est ce qui s'est produit dans le cas que nous avons observé, prévenue par la difficulté de son premier accouchement, la parturiente se fera examiner durant tout le temps de sa gestation au terme de laquelle on opérera dans des conditions beaucoup plus favorables.

Si les indications de l'intervention répétée se posent nettement, 1l est un point qui reste à envisager, c'est de savoir si les césariennes répélées seront toujours conservalrices et si nous ne serons pas, dans quelques cas très particuliers, autorisé à pratiquer une opération mulilatrice. Il sera indiqué de stériliser une femme, soil à cause de son état général, Soit à cause de Félat spécial de

son ulérus. À

Il est évident que, si nous avons affaire, par exemple, à une tuberculeuse présentant des lésions torpides durant deux grossesses successives nécessitant des césariennes, si cette tuberculose paraît se réveiller lors d'une troisième grossesse, nous serons autorisé à stériliser notre malade au moment d'une troisième intervenliôn pour éviter des complications que pourrait amener une nouvelle gestation.

Pär contre; la crainte de lPinfechion péritonéale possible ne sera pas Loujours une cause suffisante pour autoriser un accoucheur à transformer une césarienne conservatrice en une hyslérectomie. Nous nous appuyons pour soutenir celte idée sur notre observation 1, dans laquelle une femme qui avait de grandes chances d’être infectée, el que beaucoup d'accoucheurs auraient hystérectomisée, obtint cepéndant un résultat parfait d’une césarienne iléralive conservatrice. De même, dans notre observation Il, où la conservatrice ne fut pratiquée,

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malgré la menace d'infection, que sur le désir de la mère, les suites opératoires furent parfaites. D'ailleurs, on peut toujours pratiquer lPablation de l'utérus dans une inter. vention secondaire à la moindre menace d'infection péritonéale. C'est ce que fait Riss (1) (de Marseille}, dans une observation publiée dernièrement. Gb

On a surlout invoqué, pour autoriser la stérilisation de. la femme à la suite d'une itérative, l’amincissement de la paroi. Nous avons déjà vu la rareté de cette complicaton. Et, sauf quelques cas exceplionnels où l’amincissement est très marqué, on n’est pas autorisé par la crainte d’une rupture peu probable à enlever à la femme la possibilité d’une nouvelle grossesse. Nous avons d’ailleurs déjà signalé que l’on peut éviter en grande partie cel amincissement de la paroi par la minutie avec laquelle on pratique la suture utérine et qu'un amincissement léger sera sans conséquence si l’on pratique la nouvelle ineision en un autre point de la surface utérine.

Il est difficile d'établir une règle fixe sur la question de savoir à quel moment on est autorisé à hystérectomiser une femme ayant subi plusieurs césariennes. L'opérateur se basera sur les résultats obtenus par la césarienne précédente et sur l'aspect extérieur de lutérus.

La décision sera différente suivant chacune des césariennes qu'il pratiquera, chaque utérus ayant une personnalité propre, plus ou moins résistante, plus où moins robuste. L'accoucheur ne s’exagèrera pas les dangers de l'itérative; il se rappellera cependant que c’est une intervention grave et qu'il y aura intérêt pour lui à suivre très

(1) Riss. — ARevue mensuelle de gynécologie el d'obslélrique,

mai 1912.

AUS attentivement une femme ayant subi plusieurs césariennes lors d’une nouvelle grossesse. On ne peut nier, en outre, que la césarienne conservatrice et plus encore la césarienne ilérative ne restent encore une intervention d'hôpital et de clinique qui n’est pas facilement praticable pour un praticien.