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que la crise est peut-être bénigne et qu’elle se résoudra d'elle-même, brusquement, comme elle a commencé, soit par le passage des calculs dans l’intestin, soit par leur retour dans la vésicule où ils retomberont. Seulement la crise, cette fois, a commencé par une douleur bien plus vive; puis, en dépit du lit et de la morphine, la douleur persiste très grande dans la région sous-hépatique. Dans quelques cas, on constate à cet endroit une tuméfaction vésiculaire, que la contracture de la paroi empêche d’explorer. Mais surtout, en outre de tout cela, la réaction péritonéale et l’infection se traduisent par des signes non équivoques, dont la gravité même commande l’intervention : les anses intestinales se météorisent, l’abdomen manifeste, à la palpation, une sensibilité de toutes ses parties, les fèces et les gaz sont empêchés, le pouls bat plus vite et plus faiblement, la respiration devient laborieuse, on constate un état fébrile intense, les traits se tirent, et la langue est sèche. La gravité séméiologique de ces phénomènes est évidente, Si un tel état se prolonge un certain temps, il est manifeste que l’on n’a pas affaire à une simple colique vésiculaire, et que l’infection se propage hors de la vésicule, L’indication est assez claire. L'intervention s’impose. Tout milite en faveur de cette intervention : la nature infectieuse, locale, de la maladie; son siège d’abord circonserit, puis plus étendu ; enfin, nous allons le voir bientôt, les complications redoutables qui en résultent, et l’inefficacité du traitement médical.

2° Supposons maintenant que le malade en est à sa première crise. Rien n’oriente le diagnostic. La

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douleur irradiée sur tout l'abdomen empêche de déterminer avec précision le siège exact de l’inflammation : généralement c’est à peine si, au toucher, la sensibilité de hypocondre droit est plus vive que celle du côté opposé du ventre. On conclut à une appendicite. On intervient, et c’est l’opération seule qui met hors de cause l’appendice et qui révèle le véritable siège de l’infection. Il se produit bien parfois certains phénomènes qui permettent d’incriminer la vésicule : la rareté des urines, leur coloration biliaire, un certain degré d’ictère. Malheureusement, ces indices révélateurs d’une affection vésiculaire apparaissent rarement tout de suite. Et en les attendant, le diagnostic pourrait s’aggraver singulièrement. Vésicule ou appendice, peu importe l’organe infecté : le péritoine est en danger. L'intervention, cette fois encore, s’impose. Et elle doit se faire sans délai.

II. — LEs AVANTAGES DE L'INTERVENTION PRÉCOCE. Los dangers de l’expectation. — « Sans parler ici des

malades qui succombent rapidement à une péritonite par perforation, il faut songer à tous ceux qui viennent encore avec des phlegmons biliaires ou avec des suppurations périvésiculaires étendues beaucoup plus difficiles à tarir que si l’on était intervenu plus tôt. Combien ont dû à une expectation trop longtemps poursuivie, une suppuration hépatique, une pyléphlébite, un abcès sous-phrénique ou une pleurésie purulente ? N’a-t-on pas vu, à la suite de ces infections vésiculaires, se développer des septicémies plus

ou moins étendues ? » (Leriche et Cotte, Revue de chirurgie, 10 décembre 1912, p. 873).

Avantages techniques. — Nouvel avantage, tout technique, de l’intervention à chaud : elle est beaucoup plus facile qu’à froid. La vésicule, tuméfiée par la poussée inflammatoire, contracte des adhérences avec les organes voisins : intestin, épiploon, estomac. Si l’on intervient d’une façon précoce, ces adhérences, encore lâches, seront facilement libérées : bien mieux, la vésicule, turgide, s’extériorisera spontanément, comme un ressort comprimé qui se détend. Plus tard, au contraire, la vésicule desséchée, et plus ou moins atrophiée dans sa position d’adhérence, sera pour ainsi dire symphysée avec les organes avec lesquels elle est en contact : il sera fort difficile de l’aborder et, plus encore, de la libérer.

De toutes façons, l'intervention à chaud est donc avantageuse.

Statistiques. — Pour établir le bien-fondé de lintervention chirurgicale précoce dans la phase vésiculaire de la lithiase, il ne suffit cependant pas d’énumérer les dangers de mort que le malade peut y encourir. Il faut encore déterminer le degré de probabilité de ces échéances fatales, voir dans quelles proportions elles peuvent être conjurées par un simple traitement médical ou thermal, dresser un bilan semblable pour les interventions chirurgicales, et comparer entre eux les pourcentages ainsi obtenus.

“Malheureusement ces statistiques comparatives ne peuvent être dressées d’une façon absolument rigoureuse. Les chiffres rapportés par les auteurs s’appli-