B. — OPÉRATION

a) Position de l’opéré. — Le but à atteindre est l’hyperextension du tronc : il faut, autant que possible, faire « bâiller » l’espace compris entre le foie et le côlon transverse. A cet effet, on peut donner au corps une position cambrée (1) ; ou préférer le décubitus dorsal, les membres inférieurs étant laissés un peu plus bas que la tête : la région lombaire repose sur un coussin de sable (coussin de Mayo-Robson) assez rigide qui détermine une hyperextension considérable du tronc. Ce dernier procédé est actuellement employé par la majorité des chirurgiens.

b) Incision. — Les incisions classiques pour aborder les voies biliaires se ramènent à deux types principaux : les incisions verticales et les incisions obliques.

Les premières (médianes, latérales ou transrectales) sont aujourd’hui d’un usage moins fréquent : l’attitude d’hyperextension que l’on donne actuelle-

(1) LericHe et CorrE, Revue de chirurgie, 10 décembre 1912, p. 877.

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ment au tronc ne permet pas l’écartement des lèvres de la plaie. |

Les incisions obliques, par contre, font bâiller la plaie largement et respectent l’insrvation de la paroi abdominale. Aussi sont-elles habituellement employées à la clinique de M. Poncet. Très habituellement, on y utilise l’incision courbe sous-costale. Dans les cas aigus cependant, si l’on a des doutes sur le diagnostic, on peut commencer parfois, pour plus de simplicité, par une incision parallèle au bord du droit faite au point saillant de la tuméfaction vésiculaire. S'il est nécessaire, on l’agrandit en allant vers l’appendice xiphoïde. Mais, en règle générale, on fera l’incision de Sprengel.

c) Cholécystectomie proprement dite. — La cholécystectomie peut se faire suivant deux procédés :

1° Classiquement, après avoir lié l'artère cystique au niveau du canal cystique, on incise le péritoine sur chacun des bords du cholécyste ; puis on libère la fossette cystique ; enfin, on met une ligature ou on suture le canal cystique. On rapproche ensuite les bords de la fossette cystique par quelques points au catgut.

20 L’ablation sous-séreuse de la vésicule, mise en faveur par Doyen en 1899 (1), consiste essentiellement

(1) Doyen ne faisait ici qu'appliquer à la vésicule la méthode décrite en cette même année 1899 par M. le professeur Poncet, pour la résection de l’appendice. Cette méthode consiste à profiter de la zone décollable qui existe entre la séreuse de l’appendice et sa tunique musculeuse pour faire la libération de cet intestin. M. Poncet a montré depuis, dans les thèses de plusieurs de ses élèves (Vignard, Delore), quel parti on pouvait tirer de cette décortication sous-séreuse.