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à tailler deux lambeaux péritonéaux sur la face inférieure de la vésicule, à les décoller de la musculeuse vésiculaire et, enfin, la vésicule une fois enlevée, à se servir de ces deux lambeaux pour péritoniser la fossette cystique.

Pratiquement, pour exécuter avec plus de facilité cette manœuvre (qui a été également très recommandée par M. Tixier dans la thèse de Buflé), on dégage d’abord la séreuse péritonéale au niveau du collet de la vésicule, car le péritoine se décolle plus aisément à cet endroit.

Ce décollement étant ainsi amorcé, on incise la séreuse péritonéale sur toute l’étendue de la face inférieure du cholécyste. Tout le long de cette incision longitudinale, on libère successivement la vésicule elle-même, puis son col et le pédicule cystique.

On dissèque les deux lambeaux ainsi obtenus jusqu'à leur réflexion sur la face inférieure du foie. Cependant, du côté du fond de l’organe, la séreuse, très adhérente, est impossible à décoller. « Il faut à ce niveau, dit M. Cotte (1) à qui nous empruntons une bonne partie des détails de cette technique, sectionner franchement le péritoine en faisant une incision demi-circulaire, passant à un centimètre au-dessous du pôle de la vésicule. Du côté du canal cystique, on peut en prolonger l’incision sur le feuillet antérieur du petit épiploon, arriver jusqu’au niveau du cholédoque. »

La décortication sous-séreuse de la vésicule présente les mêmes avantages que l’appendicectomie

(1) Corre, Lithiase biliaire. Op. cit., p. 213.

Tes

sous-séreuse (éviter la blessure des organes voisins qui sont réclinés en même temps que-les lambeaux péritonéaux adhérents ; effectuer une meilleure péritonisation de la fossette cystique, et permettre ainsi de faire une véritable exclusion du champ opératoire). L'emploi doit donc en être généralisé le plus possible, de préférence au procédé classique. Nous allons voir cependant qu’il existe des cas où la cholécystectomie sous-séreuse est contre-indiquée.

d) Drainage des voies biliaires. — L’ablation de la vésicule doit être suivie du drainage des voies biliaires par le moignon dans tous les cas où il y a des traces d’inflammation. On pose à cet effet un drain et des mèches au contact du moignon, avant la fermeture de la paroi. Ainsi tombe un des plus graves reproches que les partisans de la stomie systématique adressent à l’ectomie, à savoir celui de ne pas faire le drainage des voies biliaires, et de rendre impossible l'évacuation secondaire des calculs.

La technique dont nous venons de décrire les quatre phases(préparation,incision, cholécystectomie, drainage) est pour ainsi dire schématique. Dans la réalité, la préparation et les procédés d’incision restant tels que nous les avons décrits, deux cas peuvent se présenter pour l’opération elle-même. Nous aurons recours ici à l'expérience de MM. Leriche et Cotte (1).

« Premier cas : La région vésiculaire est libre. La vésicule tuméfiée, distendue, forme une tuméfaction lisse, tendue, régulière, turgescente et violacée. Dans

(1) Revue de chirurgie, 10 décembre 1912, pp. 877-879.