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tion conservatoire avant de s’être assuré de la perméabilité de ces voies ; aussi bien ce serait soi-même ouvrir un chemin à une fistule muqueuse persistante ; et une ectomie secondaire pourrait seule réparer ce nouvel accident. Ces rétrécissements au niveau du canal cystique sont au surplus une des causes les plus fréquentes des fistules persistantes après une cholécystostomie.

b) Faistules biliaires. — Les fistules biliaires peuvent tenir soit à une oblitération des voies biliaires principales (calcul, rétrécissement, tumeur), soit à la constitution d’un canal cutanéo-muqueux, qui ne se cicatrise pas spontanément.

Pour reconnaître si la fistule biliaire tient à l’obstruction du cholédoque, on peut utiliser l’ingénieux procédé empirique de Kehr, ainsi décrit par Cotte (Op. cit., pp. 180-181) : « On obture la fistule par un fosset en bois stérilisé, qu’on fixe à la paroi avec du collodion. Le malade reste couché et on lui fait une injection de morphine. Lorsqu'il y à obstruction du cholédoque, la bile s’accumule dans les voies biliaires et sa tension augmente à tel point qu’elle peut même réussir à chasser l’obstacle. Kehr dit avoir obtenu quelquefois un bon résultat par cette simple manœuvre. Mais si le calcul ne peut être déplacé, le patient est pris de frissons et de fièvre, lictère se produit ou augmente s’il existait déjà, le bouchon est repoussé et une bile trouble s’écoule au dehors. Enfin, si les voies biliaires sont libres, le fosset reste en place, sans donner lieu à aucun accident. »

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Le traitement des fistules biliaires varie suivant la nature des lésions constatées.

S'il s’agit d’un simple canal cutanéo-muqueux, il peut suffire de libérer les bords de la muqueuse et d’y faire deux ou trois points de suture.

Si l'écoulement biliaire, consécutif à une cholécystostomie, tient à l’épaississement des parois vésiculaires, 1l faut évidemment recourir à l’ablation de la vésicule. Nous constatons ici encore l'intérêt qu'il y aurait eu à pratiquer la cholécystectomie première.

Si enfin la fistule tient à une obstruction cholédocienne, il y a une importance capitale à savoir d’abord la cause de cette obstruction. Provient-elle d’un calcul ? Une intervention secondaire est alors indiquée pour rendre libre ce canal. Provient-elle d’une sténose ? Le cas est alors infiniment plus complexe et il faut recourir aux anastomoses. Ki la fistule est consécutive à une stomie, et que la vésicule soit conservée, on donnera la préférence aux anastomoses cholécysto-intestinales. Si, au contraire, la vésicule a été enlevée pour fermer les voies biliaires et rétablir le cours de la bile dans l’intestin, on a tenté avec succès, ces dernières années, les greffes autoplastiques et l’anastomose directe des voies principales avec l'intestin.

Nous ne dirons rien de ces interventions diverses au niveau du cholédoque : elles n’intéressent qu’indirectement le cholécyste, et sortent ainsi de notre sujet. Au surplus, on en trouvera la description détaillée et illustrée dans l’ouvrage de Cotte sur La liüthiase biliaire et ses complications (pp. 181-186).