A) RÉAPPARITION DES CALCULS

La théorie. — Les auteurs diffèrent beaucoup d’avis sur les causes de cette réapparition des calculs et des accidents lithiasiques. S'agit-il de calculs oubliés ou de calculs néoformés ? La solution de ce problème est subordonnée à celle que l’on adopte pour l’origine même des calculs. Les uns (Kehr et Riedel, en particulier, suivis par la plupart des chirurgiens), admettent que, dans tous les cas, les calculs sont de formation vésiculaire. Alors deux hypothèses se présentent ici. La vésicule subsiste-t-elle (stomie) ? Il peut alors s’agir et de calculs néoformés et de

calculs oubliés (dans la vésicule ou dans les voies biliaires par suite d’une exploration ou d’un drainage insuffisants). La vésicule a-t-elle été enlevée (ectomie) ? Il ne peut alors s’agir que de calculs oubliés. — On voit tout l'avantage que l’ablation vésiculaire présente dans cette théorie. Kehr se range du reste parmi les ectomistes les plus convaincus.

Les autres, avec Kôrte et Jaboulay, soutiennent que les concrétions calculeuses peuvent se former primitivement dans le foie. Et ils appuient leurs assertions d'observations qui sont en effet des plus démonstratives (1). Mais on ne saurait, en tout cas, sous prétexte que la lithiase intrahépatique existe, rejeter l’ectomie ; car la néoformation intra-vésiculaire est toujours possible elle aussi, et c’est sans doute la plus habituelle. Conserver la vésicule, c’est augmenter les chances de cette néoformation ; l’extraire, c’est prévenir des risques de récidive. |

Donc, de toutes façons, que la lithiase secondaire provienne de calculs oubliés ou de calculs néoformés, l’ectomisé se trouve bien mieux prémuni contre elle que le stomisé.

Les faits. — Les faits du reste corroborent ces présomptions. Kôrte compte 6 récidives de calculs dans ses 350 opérations pour lithiase ; mais, dans ces 6 cas, la vésicule avait été conservée : dans 5 cas, c’est à son intérieur que les calculs paraissent s’être reformés. Bramann, sur 30 cholécystostomies, compte

(1) Voir les faits rapportés par Cotte dans sa thèse (p. 156) et dans son article du Lyon Chirurgical, 1* novembre 1910, pp. 486- 488, sur le Choix de l'intervention dans la lithiase biliaire.

2 récidives après six et sept ans. Hartmann, sur 45 stomisés, observe 5 retours de crises hépatiques calculeuses (dont 2 se résolvent d’elles-mêmes, 2 nécessitent une cholécystectomie secondaire, et une suivie de mort) (1). Nous exposerons plus loin, dans un tableau général, les résultats de la statistique détaillée de Trendelenburg.