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Nous devons pourtant à la vérité de reconnaître que les préférences et la pratique des chirurgiens ne sont pas encore unanimes. Beaucoup se contentent encore d’un simple drainage de la vésicule. En Amérique, en Angleterre, l’opinion prévaut encore que la cholécystostomie s'adresse aux formes infectées et la cholécystectomie aux formes aseptiques, comme s’il n’y avait pas au contraire un intérêt extrême à faire disparaître, par l’ablation, le siège de l'infection. En France, mêmes hésitations.

En 1908, écrivant dans la Revue de Chirurgie (XXX VIII, p. 689) sur les « indications opératoires dans la lithiase », Quenu ne mentionne pas la cholécystectomie. Mais, si l’on interprète son silence d’après ses déclarations, il semble bien qu’il faille le ranger parmi les tenants de l’opération conservatrice. « Le grand infecté ne peut pas attendre, écrit-1l, Le drainage biliaire reste sa seule planche de salut. »

En 1909, Hautefort (thèse Paris, p. 177. Vésicule biliarre et lithiase. Choix d’un procédé opératoire dans la lithiase vésiculaire), indique la stomie pour les cas très aigus avec menace d'infection péritonéale. Il admet néanmoins que l’ectomie, si elle est suffisamment précoce, procure plus sûrement la guérison.

En 1909 encore, M. l’Agrégé Villard et Léon Nové- Josserand, interne des Hôpitaux, dans un article du Lyon chirurgical (1* avril 1909 : Drainage et ablation de la vésicule biliaire, cholécystostomies et cholécystectomies) analysaient 40 cas de leurs interventions : 21 étaient dirigés contre des accidents uniquement localisés à la vésicule ; 7 contre des ac-

cidents infectieux étendus à tout l’arbre biliaire ; 6 contre des ictères d’origine néoplastique ou cirrhotique ; la cholécystectomie n’avait été utilisée que 6 fois. Or les 21 stomies vésiculaires, qui seules nous intéressent ici, avaient toujours donné des résultats éloignés satisfaisants (une seule récidive : douleurs dues à des adhérences) ; l’ectomie, au contraire, avait donné 2 morts sur les 6 cas (1). Etils concluaient que la stomie est l’intervention de choix dans les accidents lithiasiques de la vésicule, pourvu que l’infection fût bien en effet localisée à la vésicule et ne se fût pas propagée dans les voies principales : car, dans ce dernier cas, le drainage ne suffirait plus, et la mortalité de la stomie s’élèverait à 42,8 %.

En 1910, Faure et Labey, dans le Nouveau Traité de Chirurgie de Le Dentu et Delbet (maladies chirurgicales du foie et des voies biliaires; XX VII, p. 70), écrivent que l’incision et le drainage conviennent aux cholécystites phlegmoneuses, tandis que la cholécystectomie serait l’opération appropriée aux cas de perforations réalisées ou imminentes, de par la présence d’ulcérations, de gangrène, d’infiltration hémorragique ou de ramollissement 1inflammatoire des parois vésiculaires.

On ne saurait tenir pour négligeables des témoignages si autorisés en faveur de la stomie. Il convient donc d’examiner quels inconvénients on reproche

(1) Il est vrai que l’ectomie s’est adressée à des cas graves. Cotte, dans l’article déjà mentionné du Lyon Chirurgical (1* novembre 1910), se demande si les 21 succès de stomie ne représenteraient pas surtout une « série heureuse ».

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à l’ectomie, et si ces reproches sont suffisamment justifiés. Nous verrons ensuite, par contre, les inconvénients de la stomie, Et nous dirons quelques mots de ses indications.

-A) OBJECTIONS CONTRE L’ECTOMIE

Les reproches adressés à la cholécystectomie peuvent se ranger sous 3 chefs principaux : 1° elle donne une trop grande mortalité ; 2° elle ne garantit pas des accidents ultérieurs ; 3° alors que l’opération conservatoire « réserve l’avenir », l'opération radicale prive l’organisme d’un de ses moyens, eu un mot elle met l’opéré dans un état d’infériorité physiologique, La réponse à ces objections diverses est assez facile à fournir ; et l’on trouve les éléments principaux de la solution de ces difficultés dans les chapitres . qui précèdent. Il importe cependant d’y revenir brièvement.

1° La mortalité après l’ectomie. — Les statistiques rapportées aux chapitres IV et VIII établissent que l’on a beaucoup exagéré les dangers de cette opération. Nous avons vu que dans la lithiase vésiculaire simple (sans infection des voies principales, ou sans angiocholite concomitante), sa mortalité ne dépasse pas 2 ou 3 % pour beaucoup de chirurgiens.

La stomie est actuellement beaucoup plus meurtrière, ce qui provient sans doute de la gravité des accidents contre lesquels on la dirige de préférence.

Si les statistiques (chap. 1V) antérieures à 1906 donnent à l’ectomie un taux de mortalité supérieur,

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c’est que la stomie bénéficiait alors de tous les cas simples, tandis que l’on ne recourait à l’ectomie qu’en désespoir de cause, dans les cas très graves où l’on estimait que la stomie ne donnerait évidemment que de mauvais résultats.

Le mieux que l’on puisse dire, c’est donc que les chiffres ne prouvent actuellement ni pour ni contre, et que l’on ne saurait en tirer un argument décisif en faveur de l’un des deux procédés opératoires.

2° Les accidents post-opératoires après l’ectomie. — La cholécystectomie ne met pas sûrement à l’abri des accidents ultérieurs. C’est vrai. Mais de ce qu’elle échoue parfois, est-ce une raison de ne la tenter jamais ? Un tel argument serait la condamnation de toute la thérapeutique chirurgicale elle-même. Puis, lorsque l’on se reporte aux faits, l’on constate que ces récidives atteignent d'ordinaire des sujets trop gravement infectés : une intervention plus précoce eût pu seule amender le résultat, la stomie n’eût pas mieux réussi (1). L’échec incombe à la nature du mal lui-même, et non à celle de l’intervention. Ensuite, 1l importe de remarquer que ces échecs proviennent souvent d’une faute de technique, spécialement de l’absence de drainage, ou d’un drainage

(1) Une opération trop tardive est particulièrement impuissante contre l’infection profonde de arbre biliaire ; le malade semble se relever après l'opération, puis brusquement le voilà terrassé avec -des signes d’ictère grave. Enfin, supposons que rien ne subsiste de l'infection des voies biliaires, il peut rester des lésions du parenchyme hépatique qui amèneront fatalement de nouveaux accidents. Mais toutes ces complications n’entrent pas dans le cadre de notre sujet.

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insuffisant. Malgré un drainage prolongé de l’hépatique, il n’est pas toujours facile, nous l’avons vu, d'obtenir la disparition complète des calculs charriés dans les voies sous-Jacentes ou les voies principales. Mais ces mêmes difficultés opératoires existent tout aussi bien pour la stomie : elles revêtent même dans ce cas une gravité toute spéciale, du fait que ce mode d'intervention consiste essentiellement dans le drainage. Enfin, et surtout, nous avons vu que ces accidents post-opératoires, toujours peu nombreux, sont infiniment plus rares avec l’ablation qu'après l’opération conservatrice. À toutes les preuves de fait que nous avons apportées précédemment (chapitre virt), il nous suffira d'ajouter celles-c1, tirées des statistiques de Cotte (Lithiase biliaire, op. cit., p. 194).

« Garré, après 21 cholécystectomies, ne constate que 4 fois le retour de douleurs, tandis qu'après 42 cholécystostomies, avec ou sans suture, la proportion de récidive est double. Sur les 30 malades de Kocher traités par la cholécystectomie, on trouve seulement une fois des douleurs persistantes, tandis que sur ses 50 cholécystostomies ou tailles idéales, 1l y en a 9 cas. Les résultats de Kümmel, ceux d’Hartmann,

sont absolument comparables (1). »

(1) La statistique de Steinhal (de Stuttgard), mentionnée par G. Cotte (Lyon Chirurgical, 1* novembre 1910 : Du choix de l’inlervention dans la lithiase biliaire, p. 472) apparemment favorablè à la stomie, peut aussi bien s’interpréter dans un sens ectomiste. La cholécystectomie aurait donné une proportion de 55 % seulement de guérisons parfaites, contre 56 %, données par la cholécystostomie, «ces deux opérations, au dire de Steinhal, ayant été, d’ail-

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3° L’ablation de la vésicule occasionne-t-elle quelques troubles physiologiques ? L’Américain Brownlee (1), attribuant à la vésicule le rôle de régulateur de la pression pour les fonctions du foie, supposait en conséquence que l’ablation de la vésicule ne peut être que préjudiciable au bon fonctionnement du système hépatique. Il exposait ses craintes dans un article du New-York Medical Record de 1904. Voogt, en 1907, a montré au contraire (2) que l’ablation vésiculaire ne donne lieu à aucune perturbation physiologique. L'organisme, en effet, réagit de luimême après l'opération, et 1l reconstitue la partie enlevée, ou il en supplée les fonctions des deux manières suivantes :

a) Si le canal cystique à été totalement sectionné, le cholédoque se dilate suffisamment pour recevoir la bile dans l’intervalle des périodes digestives, et ce réceptacle improvisé fait l’office de la vésicule.

b) Si, au contraire, le cystique n’a pas été totalement sectionné, au ras du cholédoque, c’est le moignon subsistant qui se dilate au point de reformer une sorte de vésicule. Cette reconstitution de la vésicule est même considérée comme périlleuse par

leurs, employées contre les mêmes lésions. » Maïs, observe M. Cotte très justement, « les simples tableaux annexés à cette communication ne permettent pas d'accepter ces chiffres sans réserve. Nous remarquons, en effet, que dans le groupe des cholécystites chroniques récidivantes simples, on n’a jamais fait la stomie et pas une seule fois l’ectomie. Comment peut-on dire alors que ces deux interventions ont été appliquées à des cas identiques ? »

(1) Cf. Cotte, Traitement chirurgical de la lithiase biliaire, p. 33

(2) Cf. Cotte, Ibid.

la plupart des chirurgiens, car ils y voient un danger de récidive: les accidents primitifs pourraient se reproduire dans la vésicule ainsi reconstituée. Aussi estiment-ils que l’ablation doit s'étendre à la totalité du canal cystique.

Mais somme toute, si l’on va au fond des choses, les objections que l’on dirige contre l’ectomie proviennent en général d’un malentendu. Elles s’adressent surtout à la cholécystectomie « idéale », contre laquelle en effet elles gardent toute leur valeur. Mais on oublie trop que la cholécystectomie s’accompagne d'un drainage, et, s’il en est besoin, d’une exploration des voies biliaires (1). Elle réunit ainsi, à ses avantages propres, tous les avantages de la cholécystostomie, sans en avoir les inconvénients.