TRAITEMENT
Il est impossible de prévenir une complication de la fièvre typhoïde du côté des voies biliaires ; le rôle du médecin doit se borner, le cas échéant, à combattre certains symptômes qui donnent lieu à des indications dont je vais dire quelques mots.
Trois indications principales s’imposent dans le cours de la cholécystite typhoïde; 1” calmer la douleur ;2o empêcher la perforation ; 3<> limiter autant que po.ssible la péritonite, quand une perforation s’est déclarée.
L’indication la plus urgente est de modérer la douleur, dont la violence extrême peut être funeste par ellemême à nn malade déjà affaibli par une affection aussi débilitante que la fièvre typhoïde. Mais avant de parler
des médicaments, je ferai une remarque, touchant leqr mode d’administration. Il existe ordinairement dans ia cholécystite, des vomissements, un état nauséeux ou uhe tendance aux vomissements, qui rend assez difficile l’absorption stomacale. On utilisera, en pareil cas, l’absorption hypodermique, ou mieux encore, l’absorption rectale. Ceci dit, à quelsfagents aura-t-on recours? Dans les cas observés, on a employé utilement la médication opiacée; on s’est aussi servi de la belladone. Il est des cas où ces substances n’agiront pas assez vite, on pourrait leur substituer l’emploi (inhalations, potions, lavement) des anesthésiques, qui sont si utiles dans les coliques hépatiques. Il faudrait naturellement surveiller, avec le plus grand soin, cette médication chez des typhiques dont la résistance aux anesthésiques n’est plus normale
Chez la plupart des malades on se trouve très-bien de la médication locale. Les moyens dont elle dispose son assez variés, mais on n’a pas de règle bien précise pour le- choix de ces moyens. Les malades se présentent à cet égard dans les conditions les plus variées. Quelquesuns sont soulagés par des applications chaudes, brûlantes (serviettes, flanelle, etc.); d’autres au contraire éprouvent un grand calme par l’application des réfrigérants, et l’on peut obtenir d’excellents résultats de l’application de cataplasmes de glace ou compresses glacées. Ailleurs, on aura du soulagement par l’application de sinapismes énérgiques, suivis immédiatement d’applications calmantes, cataplasmes laudanisés, frictions opiacées, belladonées, etc. Les ventouses sèches, les
Hagenmuller.
ventouses scarifiées, les sangsues ont été également employées avec plus ou moins de succès.
Chez certains malades la douleur est tellement intense, la sensibilité de la région est tellement exagérée, qu’on ne peut pas recourir de prime abord au traitement local ; il faudra le faire précéder des autres médications dont j’ai déjà parlé, en s’adressant de préférence à celles qui agissent le plus vite. Lorsqu’on aura maîtrisé un peu la douleur, on pourra essayer des traitements locaux .
L’indication d’empêcher la perforation est bien évidente, mais le médecin n’a malheureusement que peu, de ressources qui y répondent. Il faudra donner au malade une attitude telle que les muscles abdominaux soient dans le relâchement. On évitera les mouvements brusques qui favoriseraient certainement la rupture du point faible d’une vésicule distendue et ulcérée. Le décubitus dorsal et le repos le plus absolu seront donc conseillés.
Lorsque la perforation a eu lieu, on s’attachera à res. treindre autant possible le développement de la péritonite consécutive . La formation d’adhérences par péritonite adhésive, antérieure à la perforation, facilitera beaucoup la réussite qu’il serait autrement très-difficile d’obtenir. Les applications de glace, dont une vessie de caoutchouc ou en cataplasmes, aidées des opiacés , pourront être utiles. Il faudra, surtout ici, arriver au décubitus dorsal, avec immobilité absolue et prolongée du patient. Quand la péritonite se’généralise, il ne reste en- général plus qu‘â chercher à. éviter les atroces douleurs qu’elle cause au patient; on traiterait du reste cette
péritonite de la même façon que celle qui succède aux autres lésions de l’abdomen, perforations intestinales, etc.
Il y aurait peut-être lieu dans quelque cas spécial, dans le cas d’une vésicule très-dilatée, très-douloureuse, avec une fièvre vive, de tenter une ponction capillaire de la vésicule. Frerichs a dû une guérison à cette méthode dans un cas de cholécvstite non typhoïde, et il serait peut-être possible de l’imiter.
Pour les dilatations consécutives, peu douloureuses, comme celle des malades de Frericbs, de Leudet, on pourrait tenter le massage méthodique de la région, ou chercher à diminuer le volume de l’organe par une pression douce mais continue, obtenue par un bandage approprié.
Obs. I. — Cholécystite typhoïde au troisième septénaire. — Guérison. — Frerichs, Traité pratique des maladies du foie, traduit par Dumenü et Pellagret, 2° édit., p. 770.
Symptômes de typhus abdominal, au 13“ jour, vomissements de matières bilieuses ; au 18®, gonflement douloureux de la vésicule; pas d’ictère, antiphlogistiques locaux, diminution de volume et de sensibilité de la tumeur; anémie très-prononcée, convalescence longue.
Femme de 16 ans, ayant précédemment éprouvé des troubles menstruels, mais jamais de symptômes d’affection du foie, entrée à l’hôpital au 9® jour d’une fièvre typhoïde; au 13 jour, il survient brusquement des vomissements de matières bilieuses, qui se renouvelèrent le lendemain. Le 13* jour, on observa une tumeur très-
douloureusedansl’hypochondredroit; elle était très-résistante, facile à limiter en bas et sur les côtés, tandis qu’en haut le toucher faisait reconnaître qu’elle se continuait immédiatement avec le foie. Elle était pyriforme et s’étendait du bord externe du muscle droit au milieu de l’espace qui sépare la ligne axillaire de la verticale du mamelon. La percussion de la tumeur donnait un son tympanique sourd qui passait graduellement en haut, au son mat du foie. La matité hépatique mesurait 4 pouces 3/4 sur la ligne axillaire, 6 sur la verticale du mamelon, 6 pouces 1/4 sur la ligne présternale. La tuméfaction énorme de la rate ne permettait pas d’établir la limite gauche du foie.
On applique six sangsues et ensuite des cataplasmes. Les vomissements cessèrent très- rapidement; la tumeur perdit de sa sensibilité, la tension des parois abdominales diminua, et il n’y eut pas de signes de stase biliaire.
La résistance de la tumeur diminua graduellement aussi; ses limites devinrent moins facilement appréciables à la palpation et à la percussion. La matité hépatique diminua aussi. Cependant la fièvre typhoïde avait parcouru ses phases sans autre complication. Les fonctions intestinales se régularisèrent, la fièvre disparut, et la malade entra en convalescence dans un état d’anémie très-prononcée. On continuait cependant à sentir la tumeur formée par la vésicule, mais un peu plus petite et moins sensible au toucher.
Obs. If. — Cholécystite typhoïde au quatrième septénaire. — (iuérison lente, intumescence intermittente consécutive de la vésicule biliaire. Leudet, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu de Rouen, Paris; 1874.
Jossard (Marie), 36 ans, entre à l’Hôtel-Dieu de Rouen à la fin du troisiènae septénaire d’une fièvre typhoïde légère. Somnolence, météorisme, un peu de diarrhée, l’état reste le même jusqu’à la fin de décembre.
Le 1®' janvier 18S7, la malade accuse quelques douleurs légères, comme un sentiment de tension à l’épigastre et danslliypochondre droit. On constateau niveau de la vésicule biliaire une tumeur pyriforme à grand diamètre, dirigé de haut en bas et dépassant de 0“07 le rebord des fausses côtes. Dans cette tumeur qui est un peu sensible au toucher, on ne distingue aucun frôlement; pas de distension du côlon transverse; aucune teinte ictérique de la peau, les urines pâles ne renferment pas de matières colorantes de la bile. Le 3 , la tumeur formée par la vésicule a un peu augmenté de volume, la face était altérée, le ventre un peu météorisé.
Le 9, la malade s’aperçoit dans la soirée que la tumeur a disparu ; l’examen pratiqué le 10 fait reconnaître une diminution marquée du volume de la tumeur, qui est réduite au moins des deux tiers. Cette diminution s’est effectuée sans avoir provoqué de vives douleurs et sans avoir rendu plus fréquentes les évacuations alvines.
Du 10 janvier au fi février 1857, l’état général s’améliore progressivement, la diarrhée cesse. La palpation ne fait jeconnaître qu’un léger empâtement au niveau de la vésicule biliaire.
Le 7 février, la tumeur a reparu et descend à deux travers de doigt au-dessous des fausses côtes.
L’état général est bon: ni ictère, ni diarrhée (friction belladonée loco dol. — 4 pii. Extrait de bellad. 0,03). Le 10 février, au moment où la malade quittait l’Hôtel- Dieu, la tumeur, réduite de volume, était encore sensible au-dessous des fausses côtes.
La malade, revient le 12 août 1857; depuis le commencement du mois de juin, la tumeur aurait reparu chaque mois, au moment de l’époque menstruelle. Cette 'apparition de la tumeur se serait accompagnée de douleurs et d’une coloration plus foncée des urines, 'sans ictère. Au moment de la rentrée à riiôpital, on constate une saillie de la vésicule biliaire au niveau de l’endroit signalé plus haut. Calomel, frictions belladonnée.
Le 20 août, sortie du malade, la tumeur a disparu.
’Ons. III. — Cholécystite typhoïde au sixième septénaire. — Guérison lente. Griesinger, Traité des maladies infectieuses, traduit par G.Lemaltre, p. 250, Paris, 1868.
Femme de 20 ans , atteinte de jaunisse antérieurement, à plusieurs reprises , surtout à l’époque de ^ses règles. A la fin du 3® septénaire, elle présenta une coloration ictérique légère, passagère. A la 6® semaine, des phénomènes de péritonite circonscrite à la région hépatique se développèrent avec rapidité; quelques jours après apparut une ictère qui augmenta considérablement les jours suivants. Pouls rapide, herpès labial et 'frisson. Une tumeur douloureuse se forma à droite de l’ombilic , vraisemblablement par inflammation de la vésicule biliaire, le foie gonfla, la' température s’abaissa;
prostratioD extrême de la malade.? A la fin de la 7* semaine l’ictère disparaît et la convalescence sembla s’établir dans la huitième semaine, lorsque tout à coup un nouvel accès parut avec frisson, ictère, vomissements et phénomènes nouveaux de péritonite ; les accès» se répétèrent encore deux fois plus tard et disparurent par un traitement avec l’opium à haute dose. Guérison définitive au cinquième mois.
Obs. IV. (Inédite). — Cholécystite typhoïde au sixième septénaire. — Guérison. (Communiquée par M. le professeur Laveran).
A. (Joseph) , soldat au 78' de ligne, 23 ans, pris de fièvre typhoïde vers le 22 novembre, est entré définitivement en convalescence du 28 au 30 décembre 1875. Plus de diarrhée ni de fièvre, un peu de bronchite.
Le 1®" janvier, le malade, pris la veille au soir d’un frisson violent avec fièvre vive (40“2), accuse une vive douleur dans l’hypochondre droit, surtout au niveau des fausses côtes. Vomissements bilieux, abondants et répétés ; teinte subictérique, pouls petit et fréquent, prostration assez prononcée, opium, cataplasmes.
Le 2, plus de douleurs dans l’hypochondre nilde vomissements ; mais persistance de la fièvre (40 o6j. Le soir, nouveaux frissons, fièvre vive, région hépatique douloureuse, vomissements bilieux abondants, teinte subictérique. T. 40 ®6. on porte, le diagnostic de cholécystite.
Le 3, au matin, plus de douleurs ni de vomissements. T. 37 “6.
Le 4, L’hypochondre droit est douloureux à la pression, deux vomissements bilieux.
Le 5, moins de fièvre, six vomissements bilieux, l’hypochondre est moins douloureux, moins de teinte subictérique.
Le 6, encore deux vomissements verdâtres. A partir duSjinvier, plus de douleurs ni de vomissements; l’amélioration, persiste, et la convalescence définitive marche rapidement à partir du 10 janvier.
Obs. V. — Cholécystite ignorée pendant la vie. — Mort au vingtième jour. — Lésions légères. Louis. Recherches sur la fièvre typhoïde, 2'* édit., 1841.
Fièvre typhoïde chez un homme de 23 ans, anorexie complète ; diarrhée copieuse, douleurs de ventre, météorisme, délire et somnolence prolongée, mort au 20* jour.
A l’autopsie, plaques elliptiques, de l’iléum, rouges et largement ulcérées. Glandes mésentériques rouges, ramollies, foie mou et un peu pâle. La vésicule biliaire avait le volumB d’un œuf d’oie, contenait un liquide roussâtre, au fond duquel se trouvait une matière puriforme, peu épaisse, non liée. La membrane muqueuse était rougeâtre et blanchâtre ; d’une épaisseur et d’une consistance naturelles. Les conduits biliaires étaient dans l’état normal.
Obs. VI. — Cholécystite typhoïde ignorée pendant la vie. — Mort au huitième jour. — Lésions légères. Louis, Recherches sur la fièvre typhoï le., Loc. cit.
Fièvre typhoïde chez un garçon de 19 ans. Diarrhée au début, délire, météorisme considérable dans les
derniers jours, taches rosées lenticulaires; mort au 8* jour.
A l’autopsie, plaques ramollies dans l’iléum, glandes mésentriques très-volumineuses et ramollies. Foiepâle, de consistance normale. La vésicule biliaire avait un petit volume et contenait une petite quantité de bile rousse et de matière jaune purulente, médiocrement épaisse. La membrane muqueuse était chagrinée comme à l’état naturel, d’une légère teinte rose; son épaisseur ' était de 3[4 de millim. Les conduits biliaires étaient sains.
Obs. vu. — Cholécystite typhoïde ignorée pendant la vie. — Mort au vingt-cinquième jour. — Lésions légères. Louis, loc. cit.
Fièvre typhoïde chez un homme de 25 ans, délire, diarrhée, météorisme depuis le 3* jour jusqu’au 23 jour de la mort. Point de symptômes du côté du foie.
A l’autopsie, lésions ordinaires de la maladie dans l’intestin, muqueuse stomacale ramollie. Foie un peu plus gras que de coutume, adhérent par toute sa face au diaphragme. La vésicule biliaire contenait une petite quantlé de liquide, d’un jaune trouble peu épais. La membrane muqueuse était rougeâtre, son aspect chagriné, presque effacé, son épaisseur augmentée, et on en obtenait aisémeni par traction de larges lambeaux.
Obs. VHI. — Cholécystite typhoïde au deuxième septénaire provoquée par la présence de nombreux calculs dans la vésicule biliaire. — Guérison des phénomènes de cholécystite.
Mort au huitième septénaire. — Autopsie, calculs dans la
vé-sicule et dilatation des voies biliaires, Sander, Deutsche Klinik, p. 70, 1861.
Jeune fille de 18 ans, symptômes ordinaires d’un iléo- Hagenmuller 5
yphus ; vers la fin du 2* septénaire, violent accès decoliques hépatiques; ictère prononcé, douleur vive, sen sibilité très-grande dans la région hépatique; le foie, manifestement augmenté; vomissements, plus de diarrhée, selles rares et grisâtres, urines diminuées un peu albumineuses. Après cinq ou six jours, ces symptômes s’amendent, l’ictère disparaît peu à peu. La malade succqmbe au 8' septénaire, après une parotide double qui est venue entraver la convalescence. A l’autopsie, rien dans le foie, grand nombre de calculs dans la vésicule biliaire, voies biliaires dilatées.
Obs. IX. — Cholécystite typhoïde ignorée pendant la vie Abcès interstitiel des parois de la vésicule biliaire. Leudetj Bulletin de la Société anatomique, p. 396; Paris, 1833.
Malade mort de fièvre typhoïde. A l’autopsie, entérite du gros intestin, avec hypertrophie des tuniques de tous les côlons. La vésicule biliaire est adhérente au côlon, et dans ses parois on rencontre un abcès. Rien dans l’intérieur de la vésicule; les canaux sont restés perméables, pas de pus dans la' vésicule.
Obs. X. — Cliolécystite typhoïde ignorée pendant la vie. — Mort au cinquième jour. — Deux ulcérations de la vésicule, sans perforation. Ghede\ergne, De la fièvre typhoïde et de ses ma* nifestalions. Th. de Paris. 1864.
Garçon de 15 ans, fièvre typhoïde à prédominances cérébrales et pulmonaires. Aucun symptôme du côté de l’appareil hépatique ; point d’ictère, mort au 15* jour.
A l’autopsie, ulcérations caractéristiques dans l’intestin grêle. Toute la superficie du péritoine est humide
et recouvérte de lymphe plastique; quelques fausses membranes sur la face supérieure du foie et la face inférieure du diaphragme. La vésicule biliaire est distendue par de la hile. On trouve dans son intérieur deux ulcérations de la muqueuse, arrondies, de deux centimètres de diamètre, taillées à pic et recouvertes sur leur fond d’une mince couche de matière verdâtre, solidifiée. En uu autre point, la muqueuse est soulevée par une collection de bile qui est comme enkystée au-dessous d’elle.
Obs. Xi. — Cholécystite typhoïde ignorée pendant la vie — Mort au quarante et unième jour. — Deux ulcérations dont une perforante, pas de péritonite. Labbé, Bullet. de la Société anat., p. 203, I8&7.
Homme mort au 4f' jour de la fièvre typhoïde. Le malade aprésenté des abcès furonculeux, qui s’ulcérèrent dans des points où on ne voit pas habituellement d’eschares.
A l’autopsie, on trouve dans la vésicule biliaire deux ulcérations, dont l’une perforante a laissé épancher la bile dans la cavité péritonéale; cependant la perforation n’a dû se produire que clans les derniers instants de la vie, ou même seulement après la mort^ car on ne trouve pas de traces de péritonite. Les matières contenues dans l’intestin étaient parfaitement libres.
Obs. XII.— Cholécystite typhoïde au troisième septénaire ; mort à la fin du quatrième. — Ulcération, perforation. — Communication avec un foyer intra-péritonéal. L. Colin, Eludes clinique de médecine militaire ; p. 197, Paris, 1864.
Jacques Y..., fièvre typhoïde de moyenne gravité,
parvenue à son 3* septénaire le 25 octobre, sans que l’évolution eût rien offert de particulier. Température normale, encore un peu de météorisme, le malade commence a reprendre un peu de sommeil et ne se plaint plus que de sécheresse à la gorge.
Le 26 octobre, sensation de pesanteur dans l’hypochondre droit, un peu de douleur à la palpation. Du 29 au 31 se développe une teinte ictérique légère, avec coloration des urines.
Le l" novembre, douleur vive dans tout Tabdomen sans que le malade parvienne à en préciser le point de départ. Palpation extrêmement douloureuse, vomissements bilieux abondants, constipation, teinte ictérique prononcée: 20 sangsues à l’hypocbondre droit, deux potions laudanisées.
Le 2, exagération de la douleur abdominale, nécessité d’un cerceau pour supporter les couvertures, le malade n’urine plus qu’au moyen du cathétérisme : opium (extrait 0 15), bains de siège.
Le 3, hoquet, nouveaux vomissements bilieux, 20 sangsues, opium (0,15).
Le 4, ballonnement extrême du ventre.
Le 5, hoquet et cris continuels; râle trachéal. Mort le 6, dans la matinée.
Autopsie. A l’ouverture de l’abdomen, on constate la parfaite intégrité du péritoine pariétal, du grand épiploon et de la face antérieure de tous les organes, estomac, foie, intestins,^ qui remplissent la cavité abdominale.
Ce qui frappe le plus, c’est la saillie de la vésicule biliaire qui avance d’environ 5 centimètres sur le bord
tranchant du foie. Liberté complète des sillons qui séparent entre elles les anses et l’intestin grêle; mais entre celui-ci et le côlon ascendant, existent des adhérences faciles à rompre, constituées par des dépôts fibrineux.
D’autres dépôts soudent d’une façon très- solide les organes contenus dans l’hypochondre droit, entre lesquels se trouve un vaste foyer. Ses parois sont constituées en haut par toute la face inférieure du lobe droi^ du foie, en arrière par la portion réfléchie du diaphragme, en avant, par le côlon soudé à la paroi abdominale et à l’intestin grêle, en dedans, par de fausses membranes qui attacheni la vésicule au côlon transverse. L’intérieur du foyer est rempli de bile presque pure, oü nagent quelques flocons fibrineux; ses parois sont colo rées en vert. Son calibre est réduit au tiers environ parle développement dans sa cavité de la vésicule ellemême. Celle-ci atteint le volume d’un œuf d’oie el présente, sur sa face externe, vers le milieu du corps et à droite, une altération très-rarnai'quable. C’est une surface comme bourgeonnée.fà peu près circulaire, de 0”04 de diamètre, constituée par un groupe de petits mamelons qui dépassent d’environ 0™,003 le niveau de la séreuse. La paroi cystiqne est si amincie en ce point que la pression fait sourdre la bile.
La vésicule incisée dans toute sa longueur, laisse couler 200 grammes de bile verte. La muqueuse épaissie au niveau du col est remarquable par la profondeur et la saillie de ses aréoles ; elle est brusquement coupée à pic au niveau de l’ulcération, au fond de laquelle le tissu sous-muqueux, de couleur jaunâtre, tranche sur le vert rès-foncé du reste de la poche; les bords sont décollés
et faciles à soulever avec l’ongle. Placée à contre-jour, cette ulcération présente une infinité de points transparents, correspondant aux sommets des mamelons de la surface extérieure, et à travers lesquels ont fait suinter des liquides.
Rien à noter dans les conduits cystique et cholédoque, beaucoup de bile dans toute l’étendue du tube digestif. Dans l'intestin grêle, neuf plaques agminées molles, dont une seule avec érosion. Rien au foie.
Obs. XIII. — Cholécystite typhoïde ignorée pendant la vie.
— Mort au troisième septénaire. — Perforation de la vésicule ■ biliaire, épanchement dans le péritoine. Husson, Bulletin de
la Soc. anat.. p. 104, 1835.
Fièvre typhoïde chez un enfant de 8 ans : dévoiement et toux, délire dans les huit derniers jours. Mort à la fin de la 3® semaine, sans qu’aucun symptôme soit apparu du côté de l’appareil hépatique.
A l’autopsie : Epanchement d’au moins un litre et demi de bile très-liquide dans la cavité du péritoine; des fausses membranes celluleuses lâches, entre lesquelles existe du pus, réunissent la face convexe du foie et le diaphragme. Le foie est sain, mais la vésicule biliaire, lâche, aplatie, vide, d'une couleur grise, marbrée de petites ecchymoses violettes, présente à son sommet une grosse veine gorgée de sang et une perforation par laquelle la bile s’est échappée. Cette perforation, large au plus comme un tuyau de plume, placée tout à fait au sommet, paraît être le résultat d’uue vive inflauimation développée à l’intérieur de la vésicule ; la membrane muqueuse est molle et même détruite au
sommet. Cette perte de substance semble avoir gagné les autres couches membraneuses successivement, de dedans en dehors , de telle sorte que la muqueuse a perdu environ un pouce carré et la péritonéale une ligne carrée seulement. Les conduits hépatiques et cholédoques sont libres, mais le canal cystique à un demi-pouce environ au-dessus de sa jonction avec le canal cholédoque, paraît oblitéré complètement et transformé en un cordon blanc fibreux. La rate et l’estomac sont sains. Dans les derniers 18 pouces de l’intestin grêle existent des plaques de Peyer volumineuses, violettes, criblées de petites ulcérations.
Obs. XIV. — Çholécystite typhoïde méconnue. — Diagnostic de perforation intestinal au cinquième septénaire. Mort au septième. — Perforation de la vésicule ; communication avec un foyer intra-péritonéal. Archambault. Ballet de la Soc. ' anat., p. 90; Paris, 1852.
Fièvre typhoïde chez un enfant. Au 30' jour de la maladie, quand la convalescence semblait commencer, il se déclara subitement des symptômes du côté de la Ipoitrine, dansunpointcirconscrit àl’hypochondre droit. On diagnostiqua une perforation intestinale. L’enfant est mort 12 jours après cet acccident. A l’autopsie, on a constaté une perforation du fond de la vésicule biliaire. Des traces de péritonite partielle existaient. Le foyer de l’épanchement et de l’inflammation était circonscrit par la face supérieure du foie en bas, l’abdomen et le diaphragme en haut, le ligament suspenseur et le ligament coronaire en arrière et sur les côtés, enfin le côlon transverse en avant. Des fausses membranes verdâtres
existaient dans tout cet espace et des adhérences sur les bords. La vésicnij du fiel était dilatée; la surface interne villeuse présentait un certain nombre d’ulcérations très-manifestes, et dont l’une avait causé la perforation. Enfin, en cherchant à introduire un stylet dans le canal cholédoque, on constatait que celui-ci était oblitéré. Il est donc probable que cette oblitération a déterminé une rétention de la bile dans la vésicule et partant un travail ulcératif sur ses parois.
Obs. XV. — Cholécystite typlioïde ignorée pendant la vie. — , Mort en cinquième septénaire. — Perforation de la vésicule biliaire. — Péritonite généralisée. Ranvier, Bulletin de la Soc. anal., p. 43o, 1864.
Homme de 28 ans : fièvre typhoïde à marche ordinaire. Au 3* jour l’appétit revient, et le malade commence à se lever. Au 27*, il dit souffrir dans le ventre;, il est pris de diarrhée, on constate du météorisme intestinal et un mouvement fébrile très -marqué. Le 19" jour, l’épigastre devient tout à coup le siège d’une douleur déchirante, qui diminue au bout de peu d’instants, mais la région ombilicale reste très-sensible. Il n’y a eu ni frissons, ni vomissements, mais la diarrhée continue, la face se grippe, le pouls devient petit, et la mort survient le 30' jour.
L’autopsie fait découvrir une péritonite généralisée. On trouve aussi une vaste poche, limitée par des anses intestinales adhérentes, des pseudo-membranes, la face inférieure du foie, le feuillet pariétal du péritoine qui occupe les régions épigastrique et ombilicale et une partie de l’hypochondre droit. Cette cavité est remplie
par un liquide jaunâtre et opaque. La vésicule biliaire est recouverte de fausses membranes minces et fragiles étendues sur le péritoine viscéral et pariétal. Sur la face diaphragmatique du foie, tout près de son bord antérieur on aperçoit une petite ouverture frangée, dont les deux lèvres sont formées par de fausses membranes. Cette ouverture laisse suinter la bile, qui vient alors se déverser dans la cavité dont il a été question.
Après l’ouverture de la vésicule, on voit que la fistule qui donne issue à la bile, forme un conduit à parois régulières , d’un centimètre de diamètre, et que son ouverture .externe a été formée par une fausse membrane dont la rupture, à un moment donné, a produit l’épanchement de bile dans le péritoine. La vésicule contient un petit calcul' hérissé de pointes, ayant à peine deux millimètres dans son plus grand diamètre. La muqueuse de la vésicule ne forme plus que des lambeaux irréguliers et flottants, teints en jaune orange par la matière colorante de la bile. Les tuniques musculaire, fibreuse et péritoniale ont ensemble une épaisseur de deux à trois millimètres; leur structure propre n’existe plus. Les tissus qui les composent sont infiltrés d’un pus épais qui s’écoule facilement des incisions. Au microscope, on y trouve seulement des débris, impossibles à reconnaître, formant un stroma, sans texture définie, au milieu duquel on distingue des cellules de pus et des corpuscules granuleux. Les portions du parenchyme hépatique situées dans le voisinage de la face supérieure sont saines ; le point seul dans lequel la fistule s’est formée présente quelques altérations de voisinage. Il faut remarquer que les lésions phlegmasiques HagenmuHer. 6
et Décrosiques de la vésicule intéressent toutes ses tuniques et toute son étendue.
ÜBs. XVI. — Cholécystite typhoïde ignorée pendant la vie. — Mort au deuxième septénaire. — Perforation de la vésicule biliaire. — Péritonite généralisée. Leudet, Clinique médicale de l’Hôlel-Dieu de Rouen, Paris, 1874.
Perforation de la vésicule biliaire survenant à la fin du 3® septénaire. — Lerat (Louis), 18 ans, entré le 2 janvier 1876, à l’Hôtel-Dieu de Rouen, au 8® jour de sa maladie. Jusqu’au 14 janvier, prostralion, météorisme marqué, diarrhée, aucune douleur vive accusée dans l’abdomen, absence de vomissements. Le 14, l’affaiblissement augmente. Mort le 15.
Autopsie. — Epanchement dans la cavité du péritoine de 2 ou 3 litres de sérosité citrine, dans laquelle nagent quelques fragments de fausses membranes. Peu d'injection sous-séreuse au bord libre des circonvolutions intestinales. L’intestin présente la lésion caractéristique de la fièvre typhoïde. Le foie, d’un volume ordinaire, offrait une couleur foncée, aucune apparence de dégénérescence ou d’atrophie partielle des cellules. La vésicule biliaire, double de son volume normal, adhérait par des liens cellulaires assez fermes avec le côlon tran.svei’se.
Cette partie de l’intestin n’oürait aucune lésion. Touj le fond de la vésicule était ramolli; la tunique muqueuse offrait plusieurs perforations; la tunique fibreuse était déchirée et divisée en plusieurs lambeaux irréguliers; la séreuse était elie-même décollée ; par un orifice de la grandeur d’un stylet, la bile jaunâtre, en très-petite quantité, pressée, faisait irruption dans la cavité du
péritoine. Les canaux cystique, cholédoque et hépatique étaient sains.
Obs.XVII. (Inédite). — Cholécystite typhoïde ; péritonite générale par propagation de la vésicule au reste de la cavité abdominale. — Mort. — Pas de perforation de la vésicule. Communiquée par M. le professeur Laverau.
Giveau (Louis), soldat, 22 ans, entré au service le 13 février 1875. Depuis un mois, diarrhée non sanguinolente, avec selles nombreuses (8 à 10 par jour) survenue à la suite de la fatigue, en même temps amaigrissement rapide. A son entrée, le diagnostic balance entre une fièvre typhoïde et une tuberculose aiguë intestinale. Ventre en carène, insensible à la pression, même dans la fosse iliaque. Pas de gargouillement, pas de taches rosées, langue sèche, fendillée, râles disséminés dans les deux poumons. Jusqu’au 16, le malade se maintient dans le même état avec une température très-irrégulière, mais élevée. Le 16, au matin, le malade se trouvait niieux. Le soir, il est pris d’une douleur très-vive au niveau de l’hypochondre droit avec irradiation jusqu’à la région antérieure de l’abdomen. En même temps, la face se grippe, le pouls filiforme s’accélère, et la température monte jusqu’à 40*. La douleur abdominale extrêmement vive s’exaspère par la palpation. Les symptômes de péritonite s’aggravent rapidement. Pouls très-petit et fréquent, extrémités froides, face grippée, vomissements, constipation, etc. La rapidité de l’apparition de ces symptômes rendait très-vraisemblable le diagnostic de péritonite par perforation. Le malade succomba le 17 février, à 8 heures du matin. A aucune période de la maladie, on n’avait noté d’ictère.
Autopsie. — Poumons sains. Deux plaques de Peyer en voie de cicatrisation à la partie inférieure de l’iléon, pas de perforation intestinale. En incisant la paroi antérieure de l’abdomen, la surface de l'intestin grêle est appaime saine, sans injection ni fausses membranes : mais,, en soulevant le foie, on trouve toute la portion d’intestin en rapport avec la face inférieure de cet organe, rouge en certains points, jauue verdâtre en d’autres, et recouvertes de fausses membranes. Des fausses membranes s’observent également sur le misentère et sur plusieurs anses intestinales. Un peu de liquide trouble mêlé de flocons fibrineux dans les parties déclives. Les altérations les plus avancées correspondent au voisinage du foie et de la vésicule biliaire, qui est gorgée d^’un pus mal lié, mélangé de bile. En somme, lésions d'une péritonite aigue paraissant avoir eu pour point de départ l’inflammation de la vésicule biliaire- Pas de calculs dans celle-ci, pas d’ulcérations, pas de perforation dans sa muqueuse.
Examen histologique de la vésicule biliaire : Un fragment de la vésicule est étendu sur du liège, puis durci dans l’alcool, l’acide picrique, la gomme et l’alcool (48 heures dans chacun de ces liquides); des coupes sont pratiquées à l’aide du microtome, colorées au picro carminate d'ammoniaque et examinées dans la glycérine.
La paroi delà vésicule est notablement épaissie et Infiltrée partout de leucocytes ; l’épithélium a disparu en grande partie ; dans le tissu conjonctif sous-muqueux, on remarque des amas de jeunes éléments embryonnaires. La musculeuse est en général intacte;
cependant en certains points on suit à travers les fibres musculaires des traînées d'éléments embryonnaires Le tissu conjonctif sous-séreux estiortement épaissi, enflammé ; traces nombreuses de prolifération de cellules plasmatiques, infiltration deleucoytes, vaisseaux distendus parle sang. Le péritoine lui-même est évidemment altéré; sa surface est inégale, bosselée ; son tissu est infiltré d’éléments inflammatoires ; çàet là, on distingue encore des fragments de fausses membranes qui sont restés adhérents à la séreuse.
Le malade est donc entré à l’hôpital à une période avancée de la fièvre typho'ido, i5* jour au moins. La vésicule biliaire a suppuré, et l’inflammation de la rauqueuse s'est propagée sans perforation au péritoine.
Obs. XVIIl. — Cholécystite typhoïde au troisième septénaire méconnue pendant la vie. — .Mort au huitième septénaire. — Perforation de la vésicule biliaire, comrnunication avec un foyer d'épanchement intra-péritonéal. Barthez et Billet, Traité des maladies des enfants, 2" vol., p. o et 701, 2® éd.. 1853.
Fièvre typho'ide à forme ataxo-adynamique. Jeune fille de 12 ans, douleurs abdominales, dévoiement, puis constipation. Au seizième jour, nné tumeur se développe au côté droit du ventre. Le vingt-deuxième, on trouve encore cette tumeur mal limitée dans l’hypochondre droit qui est tendu et rénitent ; l’abdomen est généralement douloureux. Cette tumeur disparait peu à peu, persistance du délire. Mort au cinquante-deuxième jour.
Autopsie. — Entre le foie, le pylore et le duodénum ou voit des adhérences celluleuses assez solides qui comprennent tout l’épiploon gastro-hépatique. Quand on
les déchire, on trouve à leur centre une adhérence intime entre le j)ylore et la face inférieure du foie, à gauche de la vésicule biliaire. En disséquant celte adhérence, on arrive dans une cavité du volume d’une grosse noix. Elle est comprise entre le foie (face inférieure prés le bord tranchant), le pylore et un peu de duodénum (face postérieure) et la vésicule biliaire (face gau , che). Remplie d’un liquide vert foncé bilieux, cette cavité semble tapissée par une membrane muqueuse teinte en vert, mais non mamelonnée, que l’on dirait succédanée de celle de la vésicule biliaire . Sur la paroi de cette cavité qui forme une cloison entre elle et la vésicule, on trouve une ouverture de 4 millim. de diamètre, arrondie, taillée à pic, et qui conduit dans la vésicule biliaire. La muqueuse de cette dernière se continue sans solution apparente avec la membrane interne delà cavité accidentelle qui contient une bile identique à celle de la vésicule elle-même.
