SYMPTOMES ET MARCHE

Dans la moitié des cas connus, la cholécystite typhoïde ne s'est accusée pendant tout le cours de la maladie par aucun symptôme. L’autopsie, en révélant ces cas ignorés, montrait cependant pour la plupart des lésions déjà fort avancées de la vésicule. Une double difficulté vient donc embarrasser le diagnostic : d’une part la maladie est très- Hagenmuller. 3

rare et ne se présente guère à l’esprit du médecin ; de l’autre, elle n’ajoute que très-peu au tableau déjà si chargé de la maladie principale.

Dans les cas légers et en général au début , les altération anatomiques peu marquées que j’ai décrites ne donnent lieu qu’à des symptômes fugaces. Le malade accuse un sentiment de tension dans l’épigastre et surtout dans l’hypochondre droit, qui est un peu douloureux à la pression. Dans quelques circonstances particulières, ces symptômes peuvent prendre très-rapidement un caractère d’acuité extrême; ainsi la présence de calculs dans la vésicule, ou les restes d’une ancienne affection des voies biliaires augmentent de beaucoup la vivacité de la douleur. Dans l’observation de Sandberger. par exemple, on la voit dégénérer rapidement en coliques hépatiques violentes, venant par accès ; il y avait en même temps une sensibilité extrême de la région hépatique tout entière. L’autopsie montra que le foie était sain, mais que les voies biliaires étaient modifiées, et que la vé.sicule était remplie de calculs. C’est probablement à la présence de ces calculs qu’il faut attribuer l’acuité des symptômes et la rapidité de leur développement.

Si le malade est encore dans la stupeur typhique, il n’accusera pas les douleurs légères du début, et le diagnostic aura àcompter avec une difficulté de plus. Même en explorant soigneusement les différentes parties de la région abdominale par la pression, il est rare qu’on puisse, à ce moment de la fièvre typhoïde, obtenir une réponse satisfaisante du patient qu’a engourdi le poison typhique. Lorsque la complication survient au début de

la convaleseence, Fétude des symptômes est relativement facile. La température à ce moment de la miil'adie tend à descendre, le malade recouvre peu à peu sa sensibilité normale et provoque désormais lui-même les recherches à la moindre douteur qu’il ressent. Ilya peut-êtremême à se demander si cette apparente prédilection de la cholécystite pour la période de convalescence ne tient pas uniquement à ce fait que, dans cette période seule, elle attire l’attention.

Quoi qu’il en soit, le malade se plaint d’une douleur dans l’hypochondre droit. Cette douleur peut avoir une grande acuité ; elle est continue et présente des exacerbations spontanées. Elle augmente par la pression; rarement elle offre des irradiations à l’abdomen. Le patient souffre beaucoup, et son état gén éral qui s’améliorait avec la chute graduelle de la température, redevient bien vite alarmant. Il présente souvent une légère coloration iclérique et ne tarde pas à avoir des vomissements de matière bilieuse. Ces vomissements, de fréquence variable peuvent se répéter jusqu’à dix fois par jour et persister tout un septénaire. Des intermissions assez longues, de vingt-quatre heures et plus, ont lieu parfois, pendant lesquelles le malade n’a plus ni douleurs ni vomissements; puis les phénomènes reparaissent avec leur intensité primitive. Lorsque la complication doit avoir une terminaison heureuse, la fièvre, qui avait repris, tombe, les vomissements disparaissent la douleur s’affaiblit de plus en plus, et enfin le malade se dépouillé peu à peu de sa teinte suhictérique. Dans ces conditions, la cholécystite peut durer environ huit à dix jours.

Les symptômes que je viens de rapporter n’ont en

dernière analyse rien de bien caractéristique, d'autant plus qu’ils ne sont pas toujours réunis ou suffisamment marqués. Le plus constant de tous est la douleur ; les vomissements et l’ictère léger peuvent manquer totalement ou disparaître très-vite. La douleur, bien que localisée à l’hypochondre droit, ne suffît pas pour imposer le diagnostic. iJans l’observation XIV ou porta le diagnostic de perforation intestinale: c’était chez un enfant malade depuis trente jours de la fîèvre typhoïde, chez qui il s’était déclaré subitement une vive douleur dans un point de l’hypochondre droit. L’autopsie révéla une inflammation de la vésicule avec perforation.

Chez certains malades, la cholécystite s’affirme par des signes de plus grande valeur; l’organe, siège de la complication augmente de volume et, grâce à sa position superficielle et à la laxité des parois abdominales, le diagnostic trouve des renseignements précieux dans cette intumescence. Pour peu qu’elle soit prononcée, en effet, la dilatation ne saurait échapper à l’exploration. Leudet et Frerichs ont rapporté chacun une observation de ce genre; celle du malade de M. le professeur Colin, vient confirmer les précédentes, grâce à l’autopsie qui a suivi l’étude attentive de la marche de l’affection.

A la douleur légère au début dans l’hypochondre droit, s’ajoute chez ces malades une tension modérée dans la région douloureuse. Cette tension augmente d’une manière progressive on subite; elle est due au développement anormal de la vésicule. On voit alors la région de l’hypochondre droit légèrement tuméfiée; cette tuméiaction est d’autant plus visible que les parois abdominales sont plus amaigries et que le patient relâche les

muscles abdominaux. La palpation montre une tumeur pyriforme à grand diamètre vertical, dépassant de beaucoup le bord du foie. Celui-ci est sain en général, parfois un peu gonflé. La percussion confirme sans y ajouter les notions fournies par la palpation. On dessine une matité à forme caractéristique; nettement circonscrite dans la partie inférieure de la tumeur, elle se perd graduellement en haut dans la matité hépatique, La tumeur est plus ou moins sensible au toucher, en général la pression y réveille une douleur vive. Les phénomènes de péritonite circonscrite au voisinage de la vésicule peuvent apparaître. Dans plus de la moitié des cas il y a de l’ictère léger, et les urines sont foncées en couleur; les réactifs y décèlent les matières colorantes de la bile. Les vomissements bilieux sont dans la règle.

Si lepéritoinereste sain, ou s’il ne s’enflamme que d’une façon frès-circonscrite, il n’y a pas à redouter de terminaison malheureuse. Mais il peut arriver que l’a vésicule reste hypertrophiée, même après la disparition complète de toute manifestation morbide. Les vomissements cessent tout d’abord; il persiste parfois des nausées pendant quelque temps; la région perd peu à peu de sa sensibilité, en même temps que la tension des parois abdominales diminue. La tumeur n’est plus aussi résistante et ses limites deviennent moins appréciables à lapalpation et à la percussion. La teinte subictérique et la douleur disparaissent graduellement et bientôt la convalescence définitive marche rapidement.

Le retrait de la vésicule hypertrophiée n’est pas toujours complet, et l’organe conserve des dimensions plus considérables qu’à l’état normal, sans qu’il en ré-

suite de gêne appréciable pour le malade. Ainsi la malade de Frerichs quitta rhôpital en iDonue sauté ; la tumeur, qui avait été très-volumineuse, avait diminué sans cesser d’être perceptible à la palpation ; il restait même un peu de sensibilité au toucher.

Chez d’autres malades, on observe des alternatives d’augmentation et de diminution du volume de la tumeur, longtemps meme après que la fièvre typhoïde, cause première de la complication, a disparu. Chez la malade deLeudet, la tumeur reparaissait presque chaque mois, au moment de l’époque menstruelle. Cette apparition de la tumeur se serait accompagnée de douleur et d’une coloration plus foncée des urines, sans ictère. La malade n’avait pas eu d’affection des voies biliaires antérieure à sa fièvre typhoïde; il y eut encore ceci de remarquable dans son histoire, que la première dispari tion de la tumeur eut lieu brusquement; la vésicule semblait s’être vidée de plus des deux tiers de son contenu, sans qu’il y eût eu ni douleur ni aucun autre phénomène morbide.

La mort, lorsqu’elle est le fait de la cholécystite, résulte le plus souvent de la perforation de la vésicule. Il n’est pas toujours facile de reconnaître cette perforation pendant la vie du malade, et bien souvent, à cause de la rareté de l’affection, l’idée qui s’impose tout d’abord est celle d’une perforation intestinale. Le symptômes des deux sortes de perforation ont d’ailleurs beaucoup d’analogie, et le diagnostic différentiel ne peut s’appuyer que sur la localisation primitive de la douleur, et la présence d’une tumeur dans certains cas dans l’hypochondre droit.

Une vive douleur éclate subitement , bien différente de celle qui marquait le début ; le patient souffre d’une façon continue et tombe bientôt dans l’état misérable qui accompague les péritonites suraiguës. Une dépression subite de l’état général, une élévation rapide du thermomètre, sont les premiers phénomènes que l’on observe. Si la douleur se maintenait localisée à une partie relativement restreinte de l’abdomen, dans le voisinage du foie, on pourrait espérer que la péritonite ne s’étendra pas et que répanchemenl se maintiendra dans la poche formée par les adhérences dont j’ai parlé plus haut. Gela a été observé quelquefois aux autopsies.

Mais la fièvre augmente, la douleur se généralise à tout Tabdomen; celui-ci estballonné, dur, excessivement sensible. Le malade ne peut plus indiquer le point de départ des exacerbations qui sont fréquentes; il supporte avec peine la moindre exploration ; on ne trouve plus du reste de tumeur dans l’hypochondre. Les vomissements bilieux ont augmenté, ils prennent bientôt le caractère particulier des vomissements porracés de la péritonite aiguë. Dans le fait c’est à cette dernière affection qu’on a affaire désormais. Le malade, qui avait heureusement traversé tous les dangers de la fièvre typhoïde, vient mourir d’une complication si légère le plus souvent, qu’elle échappe à l’observation la plus attentive.

Lorsqu’il y a péritonite par propagation, sans perforation de la vésicule, la marche peut être si rapide cependant, que le diagnostic de perforation s’impose en quelque sorte. Le malade de l’observation XYII fut pris subitement d’une douleur très-vive au niveau de l’hy-

pochondre droit ; ii succomba eu moins de vin^t-qualre heures, avec tous les symptômes d’une péritonite aiguë; à i’autopsie, point de perforation, la péritonite s’était propagée par contiguïté.

La cholécystite typhoïde peut guérir en amenant des modifications permanentes qui ont un effet plus ou moins marqué sur la santé ultérieure du sujet. L’obstruction de canal cystique, l’atrophie de la vésicule, son hypertrophie, Information de calculs, etc., sont autant de suites possibles qui amènent de nouveaux symptômes. Elles ont été peu observées et n’appartiennent plus, d’ailleurs, que d’une manière très-éloignée à l’affection principale primitive, la fièvre typhoïde. Je me contenterai donc de les signaler sans m’y arrêter davantage.