OBSERVATION XI

Carie du Cricoïde. — Dysphagie. — Accès de sufiocation. Aspect laryngoscopique analogue à celui de la paralysie des dilatateurs. — Trachéotomie d'urgence. — Survie de quatre mois. Mort par infiltration tuberculeuse des poumons. — Autopsie.

(LERMOYEZ, interne. — Annales des maladies des oreilles, etc., année 1884, page 186.)

L..., Adolphe, 38 ans, garçon marchand de vins, entre le 10 janvier 1884, à l'hôpital Bichat, service de M. le D' Gougenheim.

C’est un homme vigoureux et de santé habituellement parfaite, malgré des habitudes alcooliques déjà anciennes que lui facilite son métier. Il nie tout antécédent syphilitique et nous le croyons d'autant mieux que la recherche des stigmates cutanés de la vérole donne des résultats négatifs. Il ne tousse pas, ne s’enrhume pas ; il maigrit seulement depuis deux mois que les accidents laryngés qui nous l’amènent ont commencé. A noter seulement, comme: antécédent morbide, qu'il s'enroue très aisément et que, généralement, l'hiver, sa voix reste couverte.

En novembre 1883, l'enrouement paraît comme les années précédentes. A la fin de décembre, un nouveau signe s’adjoint à la raucité de la voix, une douleur sourde à la déglutition, surtout au passage des aliments solides.

Le 4 janvier 1884, le malade se présente à la consultation externe de laryngologie du D* Gougenheim. Il se plaint de sa dysphagie et surtout d'étouffements nocturnes survenant pendant le sommeil sous forme d'accès à début brusque et laissant, dans leur intervalle, une dyspnée pénible qui, depuis 8 jours qu’elle s’est insidieusement établie, progresse avec un accroissement lent. Durant le jour, le malade est plus calme, sans toutefois respirer d'une façon normale. A l'examen, le larynx paraît sain; on note seulement une difficulté d'écartement des cordes vocales. L'auscultation ne révèle aucune lésion pulmonaire ; le cœur fonctionne dans des conditions parfaites. Force nous est donc d'admettre que la cause de la dyspnée réside dans ie spasme laryngé et que l’amaigrissement, que le malade note depuis quelque temps, est dû en partie à l'insuffisance alimentaire qu’entraîne forcément une déglutition douloureuse.

Le 10 janvier, le malade se présente de nouveau à nous. En moins d’une semaine, les accidents dyspnéiques ont pris une intensité formidable. Depuis deux jours, le malade étouffe littéralement d’une façon continue : la voix est presque aphone. L'inspiration ne se produit qu’à l’aide d’un violent effort des muscles thoraciques et s'accompagne d’un cornage sonore.

A l’auscultation, on n'entend que l'écho du bruit laryngé.

A l'examen laryngoscopique, on voit les cordes vocales absolument intactes, mais immobiles, accolées sur la ligne médiane et ne pouvant s'écarter.

M. Gougenheim porte le diagnostic de paralysie des dilatateurs et annonce la mort à brève échéance si l’on n'intervient.

Chloroformant alors le malade, qui, sous l’influence de l'agent anesthésique prend déjà une respiration plus calme, il pratique, à l’aide du thermo-cautère, la crico-trachéotomie, l'opération étant impossible au lieu ordinaire à cause de l'énorme dilatation du plexus veineux sousthyroïdien.

Dès lincision de la trachée, les accidents de dyspnée cessent instantanément pour ne plus se reproduire.

Le malade est alors tonifié à l’aide de l'alcool, du quinquina et de la poudre de viande : l’état général, fortement atteint à la suite de l’opération, s'améliore peu à peu.

Le 8 février, bien que la plaie soit lente à cicatriser, le malade a repris son entrain habituel. Il se plaint seulement d’une douleur permanente en avalant, douleur persistant toujours au même point et qu’on ne réveille pas par la pression exercée avec les doigts sur les côtés du larynx. On met dans la plaie une canule à soupape de Broca. La respiration est actuellement possible par les voies naturelles ; et même la voix, quoique parfaitement rauque, peut s'entendre à quelque distance.

Le 1% mars, les cordes vocales s'écartent mieux, mais elles sont roses et épaissies : la région aryténoïdienne est tuméfiée. L’amaigrissement fait des progrès. L’appétit disparaît, la douleur à la déglutition augmente. En examinant les crachats par la méthode d'Ehbrlich, on y trouve en abondance du bacille de la tuberculose et l’auscultation confirme ce résultat en décelant des craquements au sommet gauche.

Le 22 mars, le malade sort sur sa demande.

Il rentre le 3 mai. Il a considérablement maigri. Sa face est terreuse, d'aspect cachectique. Il y a de l’œdème des jambes, une ascension thermométrique vespérale atteignant 30°. L’auscultation révèle des signes de ramollissement pulmonaire surtout accentué au sommet gauche.

La plaie du cou a fort mauvais aspect. La cicatrisation ne s’est pas faite. Le bord inférieur du cartilage thyroïde, dénudé en partie, s’est ossifié et nécrosé. L'ouverture de la trachée est béante et fort large. Enfin, les crachats s'accumulant entre la canule et les parois de la plaie ont formé un clapier rétrosternal.

L'aphonie est absolue : à l'examen laryngoscopique, les cordes vocales inférieures sont végétantes; la région aryténoïdienne profondément infiltrée.

Le 15 mai, le malade meurt en simple phtisique.

L’autopsie nous montre une tuberculose avancée des deux poumons, parfaitement suffisante pour amener la mort. Mais nous n’insisterons ici que sur l’état du larynx qui est fort intéressant.

La lésion capitale est une carie du chaton du cricoïde : et voilà pourquoi le premier symptôme observé avait été la douleur à la déglutition. Ce diagnostic aurait pu être fait au début par exclusion, attendu que le laryngoscope ne nous avait montré aucune de ces lésions de l’épiglotte ou des replis aryténo-épiglottiques qui sont causes si fréquentes de dysphagie chez les phtisiques.

Le chaton du cricoïde forme une masse osseuse, raréfiée, noirâtre, infiltrée de pus et entourée d'une mince coque calcaire. Cette tuméfaction a le volume d’une grosse amande et fait saillie dans l’æsophage, tandis que, du côté du larynx, elle est masquée par la tuméfaction de la région aryténoïdienne.

Le reste du cricoïde, ainsi que le thyroïde, sont sains, sauf que les parties cartilagineuses bordant la plaie en haut et sur les côtés se sont ossifiées, dénudées, et ont subi un commencement de nécrose. Les aryténoides sont enfouis au milieu d’une infiltration grisâtre, translucide, où il est bien difficile de les retrouver.

Les cordes vocales inférieures sont végétantes : du reste, la muqueuse qui tapisse le larynx est tuméfiée et présente cet aspect mamelonné si fréquent à la fin des phtisies communes.

Les ganglions du cou sont à peine tuméfiés et les récurrents circulent au milieu d'eux sans éprouver la moindre compression de leur part.

Il y a, en outre, une trachéite intense; et, au niveau du 3° anneau, décrivant une demi-circonférence antérieure, est une ulcération allongée transversalement, à fond jaunâtre, à bord élevé et qui est certainement imputable au frottement de l'extrémité inférieure de la canule.

L'œsophage est sain.