OBSERVATION IX

Tuberculose laryngée.

Carie et perforation du Cartilage thyroïde.

Abcès tuberculeux extra-laryngien. Emphysème sous-cutané.

(Dr VERGNIAUD, médecin principal de la marine à Brest. — Revue de Laryngologie, Paris, 1894, XIV, page 957.)

Le nommé L..…., employé de la marine, 42 ans, entre à l’hôpital maritime de Brest, service de M. Pungier, le 8 octobre 1803, atteint de tuberculose pulmonaire, laryngée et intestinale.

Je laisse de côté la description des symptômes pulmonaires et intestinaux; qu'il me suffise de dire que le malade présentait une diarrhée persistante, était très affaibli et avait, presque tous les jours, de petits accès de fièvre hectique pendant lesquels la température s'élevait entre CHACUN

Du côté du larynx, l’état est le suivant : aphonie presque complète existant depuis un mois environ, toux éteinte et éructante, peu de douleurs spontanées, très légère gêne de la déglutition. A l'inspection de la région sous-hyoïdienne, on constate l'existence d’une tuméfaction bien limitée siégeant en avant du cartilage thyroïde sans changement de coloration de la peau et ressemblant, de prime abord, à un léger goître. Mais, en pratiquant la palpation qui détermine une douleur sourde, on perçoit que la tumeur fait corps d’une façon intime avec le cartilage thyroïde et qu'il est impossible de lui imprimer le plus léger mouvement sans que le larynx ne le suive. A l'examen laryngoscopique, les replis aryténoépiglottiques paraissent légèrement infiltrés; il en est de même de la région inter-aryténoïdienne. Les bandes ventriculaires sont gonflées et rouges. Les cordes vocales sont congestionnées surtout à leur partie antérieure, légèrement érodées par place et peu mobiles : leur rapprochement complet est impossible.

Le diagnostic qui s'impose au sujet de la tumeur prélaryngienne est celui de la périchondrite étendue du cartilage thyroïde, mais j'avoue mon

étonnement de ne pas trouver à l'examen laryngoscopique des lésions ulcéreuses plus avancées expliquant cette extension de linflammation circumtuberculeuse à l'extérieur de l'organe. Comme les symptômes laryngés paraissent secondaires, je me borne à les combattre par des pulvérisations antiseptiques et calmantes et des applications émollientes sur la région antérieure du cou, moyens qui procurent rapidement un grand soulagement au malade.

Mais, malgré les soins les plus rationnels et les plus assidus donnés par ailleurs, l’état du malade va de mal en pis. A partir du 30 octobre, il ne peut plus se lever pour venir dans le cabinet de laryngoscopie : je cesse de le voir pendant quelques jours.

Dans la nuit du 6 au 7 novembre, le malade est réveillé par une vive douleur au larynx. Le 7 au matin, mon collègue, M. Pungier, me fait prévenir et nous constatons l’état suivant : la partie droite du cou, l’épaule et la région scapulaire du même côté sont tendues, un peu rouges, douloureuses à la pression, empâtées par places, crépitantes dans d’autres. Comme le malade est dans un grand état de faiblesse, je juge inopportun de pratiquer un examen laryngoscopique. Mais, à ces signes, il est aisé de diagnostiquer une perforation du larynx avec emphysème sous-cutané. La tuméfaction continue à faire des progrès dans la journée et, le soir, elle a envahi la partie inférieure de la face et rend le malade presque méconnaissable.

Nous pouvions craindre, d'autre part, que l’infiltration n’atteignit les replis aryténo-épiglottiques et ne déterminât des symptômes d’asphyxie et, d'autre part, la formation de fusées purulentes dans les régions avoisinantes qui étaient rouges et douloureuses. Il n’en a rien été. Nous avons vu tous ces symptômes menaçants s’atténuer, se dissiper très rapidement et les parties extérieures reprendre presque leur volume et leur aspect primitifs dans la journée du 8.

Quoi qu’il en soit, dès ce moment, l’affaiblissement va s’accentuant rapidement. La diarrhée devient profuse et L... s'éteint doucement, le 12 novembre, à 10 heures du matin.

Autopsie. — L’autopsie, pratiquée le 13 au matin, fait constater les lésions classiques de la tuberculose pulmonaire au troisième degré, avec adhérences des plèvres, cavernes, infiltration tuberculeuse. Des ulcérations tuberculeuses très nombreuses et très étendues occupent la surface interne de l'intestin grêle et même du gros intestin. Les ganglions mésentériques sont énormes, le foie est volumineux et gras, etc. Ces constata-

tions faites, nous procédons avec soin à la dissection de la région prélaryngée. Après avoir enlevé la peau et l’aponévrose cervicale superfcielle, on arrive sur les muscles sterno-hyoïdiens qui sont entourés d’une atmosphère celluleuse, un peu congestionnés. Au-dessous, les thyrohyoïdiens baignent dans le pus d’un abcès anfractueux qui a 5 à 6 centimètres dans son plus grand diamètre. Le pus est verdâtre et crémeux : la cavité de la bourse thyroïdienne est aussi pleine de pus. L’enveloppe fibreuse du cartilage thyroïde est épaissie, séparée du cartilage par une petite collection purulente qui communique avec les autres. Le cartilage ossifié, de couleur grise, présente, au niveau de son angle saillant, un orifice fistuleux de quelques millimètres de diamètre, à bords nettement coupés. Un stylet introduit par là dans le larynx aboutit juste au point situé entre l'insertion des bandelettes ventriculaires et des cordes vocales à l’angle rentrant du thyroïde. Les bandelettes ventriculaires, les cordes vocales et la région sous-glottique sont très congestionnées, mais ne présentent que des érosions insignifiantes. La région aryténoïdienne est infiltrée; les articulations crico-aryténoïdiennes sont libres.

OBSÉERVATION: X

Emphysème sous-cutané de la face, du cou et du tronc dû à une perforation du larynx chez un tuberculeux.

(RAVIART, interne, et MARLIER, externe des hôpitaux. — Bwlletin de la Société centrale de Médecine du Nord, 1898, III, page 177.)

D..., Arthur, 23 ans, homme de peine, entre dans le service de M. le Professeur Combemale à l’hôpital de la Charité, présentant les différents symptômes caractéristiques d’une tuberculose pulmonaire déjà avancée.

Fils de père tuberculeux, il commence à tousser à 16 ans. Sa toux n’a pas cessé depuis et il a eu, il y a 10 mois, des hémoptysies abondantes.

Actuellement, faible et très amaigri, il doit entrer à l'hôpital, ne pouvant plus se livrer à aucun travail.

L’auscultation nous montre l’existence de grandes cavernes occupant le sommet des deux poumons et des râles nombreux, entendus partout, annoncent la généralisation, dans les deux poumons, des lésions tuberculeuses.

Quelques jours après son entrée à l’hôpital, des ulcérations tuberculeuses de la langue apparaissent; d'autre part, comme il se plaint, depuis longtemps, en même temps d’aphonie et de dysphagie douloureuse, nous pensons que les ulcérations ne siègent pas qu’à la langue et que le larynx a également dû être ensemencé au passage par les produits tuberculeux expectorés.

Notre attention n’était guère attirée vers ce malade, lorsqu'un matin, à la visite, nous trouvons sa face amaigrie de tuberculeux excavé complètement boursouflée, rendue presque méconnaissable par un gonflement considérable des paupières, des joues, de la région cervicale surtout, dont la tuméfaction énorme s’accusait encore aux régions antérieures et latérales : la région claviculaire était déformée.

Le toucher, sitôt pratiqué, donnait la sensation d’une crépitation neigeuse très caractéristique et l’air contenu dans le tissu cellulaire se

déplaçait en crépitant à la moindre pression.

Terrifié, le malade réclame notre secours et notre intervention contre cet emphysème qui le suffoque. Par mots entrecoupés, il nous raconte que ce fut la nuit après un accès de toux, que le gonflement survint, rapidement constitué. Un sifflement annonçait, au milieu de la toux, la pénétration de l’air dans les tissus.

Cet emphysème occupait, ainsi que nous l'avons vu, la face et le cou; la palpation permit, en outre, de constater l’envahissement de la région deltoïdienne, de la région pectorale et enfin de la région dorsale, Ja crépitation neigeuse pouvant être sentie jusqu’à la dernière vertèbre dorsale.

Les régions déformées par l’emphysème offraient à la palpation, outre la crépitation précédemment signalée, une consistance élastique.

La percussion permettait d'obtenir une certaine résonance des régions emphysémateuses; l’auscultation enfin permettait d’entendre un bruit analogue au murmure vésiculaire et, de temps à autre, de petits sifflements que l'importance de l’emphysème empêchait d'utiliser pour la recherche du point perforé.

Cet emphysème diminua très rapidement et nous permit de constater que la région cervicale antérieure, où il s'était cantonné, présentait de l’empâtement profond. Le malade mourut 4 jours après l'apparition de l’accident.

A l’autopsie, la région cervicale est minutieusement disséquée ; la zone superficielle est trouvée intacte et, le muscle sterno-cléido-mastoïdien récliné, nous incisons l’aponévrose moyenne. Nous trouvons alors, baïgnant dans un pus crémeux, les muscles de la région sous-hyoidienne. Leur gaîne a disparu, ils sont disséqués en quelque sorte par le pus et en partie mortifiés en certains points. Cette loge purulente s'étend verticalement de l'os hyoïde vers le sternum sur une longueur de 12 centimètres. Elle a pour limites : en haut, les muscles sus-hyoïdiens; en bas, elle s'arrête un peu en avant de l'insertion sternale des muscles sternohyoïdiens. La largeur de la loge est de 6 à 7 centimètres et sa limite est en rapport avec l'étendue du décollement des muscles. Ceux-ci laissent le larynx presque dénudé. Le cartilage thyroïde, dépourvu de périchondre sur une moitié environ de sa surface externe, présente, au niveau de la pomme d'Adam, des lésions de chondrite extrêmement accentuées; le cartilage aminci est déchiqueté et le bord antérieur du larynx est échancré en sa partie supérieure sur une longueur de 15 millimètres. C’est à travers cette échancrure que nous apercevons la membrane thyro-hyoïdienne

perforée sur une longueur de 6 millimètres sur 3 de large. Toute la loge comprise entre l’hyoide, le thyroïde et la membrane thyro-hyoïdienne est naturellement remplie de pus.

Ce pus, comme celui qui a décollé les muscles sous-hyoïdiens, est verdâtre, crémeux, en tout semblable au contenu des cavernes.

Nous enlevons alors le larynx, la trachée et les poumons, après avoir constaté que la face postérieure du larynx et de la trachée ne participait aucunement au processus et que, d'autre part, il n’y avait aucun rapport entre l’emphysème et l’état des poumons, un examen minutieux permettant d'affirmer l’absence d’effraction en un point quelconque de leur sommet.

Le larynx et la trachée sont alors incisés le long de leur face posté: rieure. La face interne du larynx présente de larges ulcérations peu profondes, siégeant au-dessous des cordes vocales inférieures.

Fait à noter : les cordes vocales sont intactes, ainsi que toute la région supérieure du larynx. C’est au sommet de l’angle formé par les cordes vocales que siège notre perforation. Elle est, nous l'avons vu, de forme verticale. Il est très difficile de dire si elle s’est produite au niveau d’une ulcération préexistante. La chose est probable et la rupture est d'autant plus explicable que ce point de la paroi laryngée est l’un des moins résistants.

Notons encore l’absence de lésions dans la région aryténoïdienne, alors que cette région est, dans la phtisie laryngée, le siège des ulcérations les plus importantes.

Quant à la face interne de la trachée, elle était rougeâtre en certains points, putrilagineuse et parsemée d’ulcérations très nombreuses, la plupart transversales, ayant dénudé les arcs cartilagineux, criblant la paroi de petites excavations. Aucune, toutefois, n’atteignait la face externe.

Les poumons ont été trouvés tels que l’examen clinique les avait révélés: cavernes très grandes occupant les deux sommets; infiltration tuberculeuse de tout l’organe.

Le foie, les reins, la rate, présentaient les altérations classiques, peu intéressantes dans l’espèce.

Telle est, brièvement racontée, cette observation très intéressante: 1° par la rareté de la complication de la tuberculose à laquelle elle à trait; 2° par le siège anormal des lésions laryngées.