CHAPITRE III

Anatomie pathologique.

Étude macroscopique. — Nous diviserons notre étude en deux parties :

Dans la première, nous décrirons la chondro-périchondrite primitive. Cette description s’appliquera également à la chondro-périchondrite précoce des tuberculeux, se produisant à la période initiale de la phtisie laryngée et due à linvasion du périchondre par les bacilles soit par voie sanguine ou lymphatique, soit par pénétration à travers la muqueuse au niveau et à la faveur d’érosions tuberculeuses minimes de cette dernière. Cette forme, à laquelle on a donné le nom de phtisie laryngée périchondritique, offre le même tableau symptomatique que la périchondrite primitive : on constate généralement, dans lune comme dans l’autre, le signe capital du pseudoædème. Nous nous expliquerons plus loin sur ce terme qui doit être justement substitué à celui d'&dème, jadis employé pour désigner cette lésion.

Dans la seconde partie, nous étudierons la variété tardive de chondro-périchondrite, la chondro-périchondrite consécutive aux ulcérations (« chondro-périchondrite ulcé-

reuse » de certains auteurs).

En 6

A. — Chondro-périchondrites primitive et précoce :

La marche générale de l'affection est la suivante :

Le périchondre se trouve soulevé par une collection purulente en nappe, véritable abcès froid dans certains cas, qui le détache lentement du cartilage ainsi privé de ses moyens de nutrition. Les leucocytes s’infiltrant alors dans le tissu cellulaire de la muqueuse sus-jacente, 1l s’y produit un pseudo-œdème spécial rarement limité et s’étendant parfois, comme cela s'observe dans les cas où le cricoïde est intéressé, à toute la surface du cartilage.

Le moment est venu de nous expliquer sur le terme de « pseudo-ædème ». Il a été adopté par Gougenheim, dans un rapport au Congrès de Copenhague, au lieu de la vieille expression d’ædème employée par Bayle dans sa description de la laryngite œdémateuse. Voici les raisons qui justifient cette appellation : elles sont contenues dans les lignes suivantes de Cornil et Ranvier concernant l’œdème vrai, qu'ils définissent : « un épanchement de sérosité « albumineuse qui s'effectue entre les fibres du tissu « conjonctif et les écarte les unes des autres... sérosité « albumineuse qui ne se coagule pas au contact de l'air, «ni spontanément, ni après addition de globules rouges « du sang, ce qui indique qu'elle ne contient pas de subs- « tance fibrinogène : ce qui suffit pour le différencier des « liquides inflammatoires où il se montre, en outre, un « réticulum fibrineux qui n'existe jamais dans l’œdème « simple. »

Or, dans la chondro-périchondrite primitive, on constate des altérations des cartilages, on observe la migration du pus et l’infiltration de ce liquide dans les mailles du tissu conjonctif sous-muqueux : c’est un liquide inflammatoire, ce n'est pas la sérosité de l’œdème. La dénomination de pseudo-æœdème employée par Gougenheim se trouve ainsi justifiée.

Il faut mentionner, néanmoins, d’après ce dernier auteur et son collaborateur Tissier, « un autre mode d'infiltration « du tissu conjonctif, qui relèverait de l’œdème vrai dans « la chondro-périchondrite des tuberculeux. Il s’agit de la « compression brusque que peuvent subir les veines par « le fait de l'accumulation de pus sous le périchondre. » Mais cette explication semble un peu schématique et l’on ne connaît aucun fait anatomique précis qui puisse entrainer la conviction. :

Après cette parenthèse, qui s’imposait pour faciliter l'intelligence du mot pseudo-ædème, revenons à notre description.

Lorsque se produit le pseudo-œdème, la muqueuse apparaît rouge, luisante, mollasse, se laissant déprimer plus que dans l'infiltration tuberculeuse et moins que dans lœdème vrai. Plus tard, il se produit, dans certains cas, un ou plusieurs trajets fistuleux laissant échapper un pus séreux, mal lié, et conduisant, lorsqu'on y introduit un stylet, jusque sur le cartilage dénudé. À la coupe, la muqueuse se présente épaissie; à la pression, on en fait sourdre assez aisément une sérosité trouble jaunâtre. Le cartilage est complètement séparé de son périchondre sur

une étendue plus ou moins considérable. Suivant la marche plus ou moins lente de l'affection, il est soit nécrosé en partie ou en totalité, comme cela se voit pour l’aryténoïde, soit en partie ossifié et carié.

Lorsque la nécrose est rapide, le cartilage apparaît ramolli, déformé, morcelé en débris jaunâtres ou brunâtres, qui s’éliminent dans les cas où il existe des fistules internes ou externes, et il devient le point de départ d’une interminable suppuration.

Parfois, fort rarement du reste, comme Ziemmssen, ainsi que Gougenheim et Tissier l’ont pu observer, un cartilage aryténoide peut être totalement expulsé et l’on assiste, alors, à une véritable guérison par accolement des parois du foyer et organisation fibreuse cicatricielle.

Il convient de remarquer que la chondro-périchondrite, tant primitive que précoce, respectant l'intérieur du larynx, peut présenter une évolution extra-laryngée sous forme d’abcès chondropathique. L’affection, dans ce cas, ne détermine aucun trouble fonctionnel. Elle se caractérise uniquement par la présence, à la partie antérieure de la région cervicale, d’une tuméfaction plus ou moins globuleuse, suivant tous les mouvements d’ascension et de descente du larynx, adhérente au plan profond, généralement située au niveau du cricoide, plus rarement au niveau du thyroide, absolument indolore. La tuméfaction se développe lentement, progressivement, se ramollit, le centre fluctue : l’abcès froid est constitué. À ce moment, si l’on n'intervient pas chirurgicalement, l'ouverture spontanée se produit et, presque toujours, s'établit une fistule externe

de cicatrisation extrêmement difficile (Observ. V, VI, VII,

VIIL, XIV, XV).

Variété des lésions suivant le cartilage atteint.

Examinons maintenant les aspects différents du pseudoœdème périchondritique dans les divers cartilages, qui sont intéressés par le processus tuberculeux dans l’ordre de fréquence suivant :

aryténoïide, thyroïde, cricoïide.

CARTILAGE ARYTÉNOÏDE (Observ. I et [T). — Le pseudoœdème symptomatique d'une périchondrite aryténoïidienne provoque rapidement la tuméfaction de la muqueuse qui la revêt, du repli aryténo-épiglottique et, dans certains cas, où l'affection débute par la face postérieure, de la muqueuse du pharynx. Parfois, une masse purulente entoure entièrement le cartilage et l’on constate la présence d’une saillie piriforme proéminant vers les deux conduits à la fois. Il se produit ordinairement des fistules ou des abcès soit laryngés, soit pharyngés. Tandis que les bords de la fistule ou de l’abcès sont infiltrés ou lardacés, le cartilage morcelé, de couleur jaune sale ou brun foncé, baigne dans le pus. Lorsque, à la suite de son expulsion totale, les parois de la cavité purulente se sont affaissées, les fistules se tarissent quelquefois. Le larynx se présente alors asymétriquement déformé. A la coupe de la région aryténoïdienne, on trouve un tissu fibreux, sclérosé, dur à sectionner et où il est

impossible de découvrir la moindre trace de cartilage

(Observ. I et IT).

CARTILAGE THYROÏDE (Observ. VII et IX). — Quand la chondro-périchondrite thyroiïdienne siège sur la face interne du cartilage, elle détermine une tuméfaction notable des parois ventriculaires. Lorsque, au contraire, et cela n'est pas rare, la chondro-périchondrite porte sur la face externe du thyroïde, la tuméfaction se montre en dehors. Gougenheim et Tissier ont observé plusieurs cas de ce genre : « C’est alors une saillie dessinant quelquefois « presque complètement le cartilage, se développant len- « tement, dure, peu douloureuse et que la coupe montre « être une infiltration purulente des tissus profonds consé- « cutive à une lésion plus ou moins circonscrite du cartilage « dénudé dans une étendue généralement peu considé- « rable. Le cartilage est dur ou, au contraire, ramolli en « ce point, tandis qu’au pourtour il est ossifié et enflammé, « recouvert par un périchondre infiltré, épaissi et très « vasculaire. »

Lorsque s’établissent des fistules soit internes, soit externes, uniques ou multiples, elles laissent suinter, pendant la vie, à la pression sur le cadavre, un pus assez abondant, séreux, mal lié, granuleux.

Nous trouvons, dans le traité de Gougenheim et Tissier, quelques observations typiques de périchondrite tuberculeuse précoce du thyroïde à marche lente, à poussées successives, évoluant vers l'extérieur. Vu leur brièveté, nous allons les citer dans le corps de cette étude :

« Nous avons observé récemment, déclarent les deux auteurs, un phtisique pulmonaire, présentant des lésions laryngiennes indéniables portant la signature de la tuberculose et, en même temps, une tuméfaction de la partie antérieure du cou au niveau de la face externe de laile gauche du thyroïde. Ce malade souffrait de troubles laryngés s’accentuant à mesure que progressait la tuméfaction à marche très lente, du reste. La respiration étant devenue presque impossible, on décida de pratiquer la trachéotomie d'urgence; mais, comme le malade s’y refusait catégoriquement, on se contenta d'ouvrir au niveau de la tuméfaction. Le cartilage thyroide mis à nu par l’incision présentait une transformation calcaire. »

suivent les descriptions de trois autres cas analogues

observés par l’un des auteurs dans son service de hôpital

Lariboisière :

« Chez le premier sujet, très robuste et présentant peu de signes stéthoscopiques du côté des poumons, un véritable abcès par congestion s'était formé à la partie antérieure du cou, en avant du cartilage thyroïde. Cet abcès très considérable, développé en un mois, fut ouvert et le malade quitta le service au bout d’un mois. Il vient d'y rentrer portant une fistule et l'examen laryngoscopique montre actuellement une infiltration très étendue de la région aryténoïdienne et de toute la région sousglottique ; les cordes vocales sont très peu mobiles et la dyspnée quelquefois assez vive.

« Chez un second malade, l’abcès très considérable se

« développa pendant le séjour à l’hôpital et fut ouvert. Le « malade succomba, un mois après, et l’on constata une « nécrose du cartilage thyroïde et une infiltration de la « muqueuse laryngienne. Le ganglion de Poirier était « hypertrophié, mais ce n’était pas autour de lui que s'était « développé l’abcès.

« Chez le troisième malade, un abcès du même genre « fut ouvert et est resté fistuleux. Le larynx est infiltré « dans toute son étendue.

« Il est très difficile, pendant la vie de ces malades, de « constater la dénudation du thyroïde et le point d’origine « de ces abcès. »

Citons encore le cas curieux relaté par Hutchinson dans lequel un pneumatocèle se développa par suite de la chondro-périchondrite.

CARTILAGE CRICOÏDE (Observ. XI, XII, XVI). — La chondro-périchondrite cricoidienne, analogue à la précédente dans ses manifestations, siège le plus fréquemment en arrière. Elle s'accompagne alors d’arthrite crico-aryténoïdienne. Plus rarement, elle siège sur la face interne ou laryngée ou, plus rarement encore, sur la face externe (Observ. XIII).

Dans un compte rendu de la Clinique chirurgicale du professeur Bardeleben (1883), Zwicke publia un cas dans lequel, chez un sujet atteint de phtisie laryngo-pulmonaire, on découvrit une tumeur fluctuante de la grosseur d’un œuf de poule qui s'était développée depuis deux mois et dont la pression, même légère, produisait la toux. A l’incision, on trouva le cartilage cricoïde ramolli.

Il faut rapprocher de ce cas le cas analogue d’abcès chondropathique du cricoïde observé par M. le Docteur Castex et que nous publions, à la fin de ce travail, sous

le n° XIV.

B. — Chondro-périchondrite tardive (consécutive aux ulcérations.)

C’est le mode d’altération le plus ordinaire des cartilages. Il se rencontre dans la phtisie infltro-ulcéreuse avancée. On sait combien est grande la tendance des ulcérations à gagner en profondeur. Dès lors, on s'explique sans diffculté que, surtout au niveau des points où les cartilages sont assez superficiels, le processus de destruction atteigne le périchondre. L'on se trouve alors en présence de deux alternatives :

Dans la première, le périchondre est envahi par linfiltration tuberculeuse. Le cartilage sous-jacent dont la nutrition est sous la dépendance de ce dernier subit ou la simple infiltration calcaire ou les modifications qui rappellent l’ossification normale. Cruveilhier, Trousseau et Belloc ont, les premiers, décrit ces transformations.

Voici quel est, dans ce cas, l'aspect de la lésion. Au fond d’une ulcération de la muqueuse épaissie, infiltrée, dure, apparaît une sorte de champignon fongueux, de coloration rougeâtre, que recouvre un pus grisâtre et mal lié. Le stylet donne la sensation caractéristique de la carie et, sur une coupe pratiquée en ce point, l’on aperçoit — si la lésion est circonscrite — un coin, un croissant du cartilage, normal ailleurs, transformé en une masse com-

io

pacte, peu résistante, jaune rougeâtre foncé avec points grisâtres, poreuse, sécrétante. Le périchondre, que l’on trouve épaissi sur le pourtour, se confond, sans démarcation nette, avec le tissu sus-jacent infiltré. Comme il a été dit plus haut, le cartilage a subi le contre-coup des lésions du périchondre qui se traduit par l’infiltration calcaire ou même, fréquemment, par une véritable ossification en tous points comparable, ainsi que l'examen histologique nous le révèle, à l’ossification normale des cartilages. Dans la seconde alternative, l’activité du processus étant plus intense et sa marche plus rapide, il y a décollement du périchondre sur une étendue variable et l’on assiste alors à une nécrose d'emblée, quelquefois même, ce qui est exceptionnel, avant ossification. Cependant, dans cette éventualité, la nécrose molle avec déformation, morcellement du cartilage, se montre rarement, bien que la transformation nécrotique soit due au décollement de la membrane nourricière du cartilage. En effet, dans ce cas, linfiltration tuberculeuse s'est avancée jusqu’au périchondre en progressant lentement et, consécutivement, le cartilage a subi la transformation calcaire, qu'il s’agisse de lossification vraie ou de la simple infiltration calcaire. Remarquons que, contrairement à la nécrose, la carie suppose la vascularisation. Ce n’est donc que sur un cartilage ossifñié dans lequel se trouvent, par conséquent, des ramifications vasculaires, que peut évoluer la carie. Lorsque l'ossification préalable manque, c’est-à-dire lorsque le cartilage est encore normal ou simplement calcifié, deux processus différents, qui se touchent par plus d’un point,

peuvent seuls se montrer : la nécrose proprement dite et, très rarement, ce qu'on a décrit sous le nom d’ « ulcère du cartilage », ou encore d’ « absorption ulcéroïde » de Broca, lésion objectivement caractérisée par une perte de substance à parois irrégulières, noirâtres, ternes, ramollies.

Au sujet de cette dernière, Gougenheim et Tissier déclarent : « Comme il est de règle de trouver les carti- « lages calcifiés, cette dernière lésion doit être absolument « exceptionnelle. Nous ne l'avons pas rencontrée dans le « larynx. »

Notons l'aspect variable que peut présenter le cartilage nécrosé suivant que la cause déterminante de la nécrose a agi avec brusquerie, brutalité — comme c’est le cas surtout dans la fièvre typhoïide et dans la phtisie aiguë, — ou suivant que la nécrose atteint un cartilage déjà malade, déjà calcifié, comme c'est, nous l’avons précédemment fait observer, le cas le plus ordinaire dans la chondro-périchondrite consécutive aux ulcérations.

Tandis que, dans la première éventualité, le cartilage est ramolli, fragmenté en blocs brunâtres, de consistance faible, dans la seconde, il présente l’aspect suivant vérifié à l’autopsie par les auteurs cités plus haut :

« À travers une fistule correspondant au centre de « l’ulcération primitive, profonde, anfractueuse, on aper- « çoit, mettant le nez à la fenêtre, le cartilage non plus « rougeâtre, sanieux, ramolli, bourgeonnant, mais sec, dur, « jaune ocre; quelquefois, quand il s’agit de l’aryténoiïde, « absolument mobile dans une cavité purulente. Quand on « l'extrait, on a une masse gonflée, poreuse, brunâtre,

« déformée, calcaire, très difficile à couper, ne rappelant « que de loin la forme de la portion de cartilage normale « qu’elle représente. D’autres fois, on a plusieurs petits « séquestres bruns, noirâtres ou grisâtres, se désagrégeant « facilement, baignant dans un pus sanieux. On voit par- « fois, sur le vivant, l'expulsion de parcelles ainsi altérées « assez volumineuses et, à la suite, on a même signalé, « dans certains cas, la production d’emphysème. » (Observ. X.)

Notons encore une autre lésion des cartilages, l’atrophie, la résorption moléculaire, lente, aboutissant à une diminution de volume ou même à la disparition complète, ainsi que cela s’observe pour l’épiglotte.

Les cartilages les plus fréquemment atteints par le processus ulcératif sont les aryténoïdes; ensuite viennent, par ordre de fréquence, le cricoïde, le thyroïde, enfin l'épiglotte.

Variété des lésions suivant le cartilage atteint.

Envisageons successivement les particularités qui se présentent à l'observation suivant le cartilage atteint :

CARTILAGE ARYTÉNOÏDE (Observ. III et IV). — Les cartilages sont principalement attaqués au niveau de leur base, des processus vocaux et de leur sommet que coiffent les cartilages de Santorini. Ces deux dernières localisations s'expliquent par la faible épaisseur de leur revêtement en

ces points. C’est pour cette même raison que les cartilages sont lésés de bonne heure avant que l’infiltration soit encore très étendue. Dès lors, on y rencontre cette variété de chondro-périchondrite où le pus, ayant décollé largement le cartilage de sa membrane nourricière, détermine la nécrose. L'on trouve parfois, dans ces cas, les aryténoïdes complètement libres dans un foyer purulent et, dans certains cas, ils peuvent être expulsés en totalité pendant la vie.

CARTILAGE CRICOÏDE (Observ. XV). — Les altérations du cricoide sont ou associées à celles de l’un ou des deux aryténoides, cas fréquent, ou bien isolées. La carie est relativement rare et la nécrose n’est, pour ainsi dire, jamais complète. Il ne s’élimine généralement que de petits fragments. Le périchondre se trouve alors épaissi et infiltré. Très souvent, la périchondrite siège sur la partie postérieure de l’anneau cricoïdien, au voisinage de l'articulation avec l’aryténoide. Plus rarement, on la rencontre à la face externe, vers la région médiane, parfois au niveau du bord supérieur, empiétant plus ou moins sur les deux faces.

CARTILAGE THYROÏDE (Observ. X). — On a signalé les nécroses partielles du thyroïde s'étendant parfois par continuité aux deux faces du cartilage et la chondro-périchondrite localisée sur la face externe. Cependant, le cartilage thyroïde est rarement atteint et l’on s’explique aisément le peu de fréquence de ses lésions en considérant que, pour l'atteindre, les uicérations des parois vestibulaires latérales

\ LA ® \ LA ” ont à détruire, en profondeur, une couche très épaisse de tissus, augmentée encore par l’infiltration précoce et constante de la région.

Er»iccorre (Observ. IV). — La chondro-périchondrite de ce fibro-cartilage est une rareté. Elle est accompagnée souvent de lésions analogues des autres cartilages. D’après Rokitanski, le cartilage de lépiglotte serait résorbé sur place et remplacé par de jeunes cellules conjonctives, volumineuses, séparées par des faisceaux conjonctifs 1rrégulièrement entrelacés, le tout formant ensuite un tissu fibreux dur.

D’autres auteurs, en pratiquant la section de l’épiglotte ulcérée, auraient trouvé un cartilage normal entouré seulement d’une zone périphérique d’épaississement scléreux.

Il a été décrit, en outre, une lésion de l’épiglotte consistant en une atrophie produite par une « réabsorption « moléculaire » lente : on assiste alors à une diminution de volume du cartilage et même à sa disparition.