CHAPITRE II

Pathogénie.

Tout le monde n’admet pas une chondro-périchondrite tuberculeuse primitive. Cependant, elle a été certainement rencontrée et démontrée dans des cas où un examen histologique a prouvé que, entre la limite inférieure de la couche épithéliale et la limite supérieure du foyer tuberculeux, il existait un espace de sous-muqueuse ne contenant pas de tubercules. C'est-à-dire que l’on a pu démontrer alors que l'invasion tuberculeuse peut avoir lieu non de l'extérieur, à travers l’épithélium, mais primitivement par voie sanguine et lymphatique dans la sous-muqueuse et dans le périchondre; de cette manière, l’ulcération tuberculeuse peut se former par perforation de lintérieur à lextérieur (Heinze).

Fränkel regarde ce fait comme exceptionnel, mais non comme impossible. En outre, les glandules de la sousmuqueuse qui deviennent malades, le plus souvent secondairement par diffusion du processus, peuvent quelquefois, elles aussi, être le siège primitif de l’inflammation. Il peut encore y avoir tuberculose primitive même du périchondre, comme il s’en produit, dans l'os et le périoste, en d’autres

régions.

La chondro-périchondrite tuberculeuse se comporte comme les autres localisations des maladies infectieuses ; de même que les périchondrites et les arthrites du bacille d'Eberth n’ont pas toujours pour origine un processus destructif et envahisseur partant de la superficie et attaquant ensuite le périchondre, de même la tuberculose étant une maladie infectieuse peut avoir les mêmes moyens et les mêmes méthodes d'invasion; et, comme elle peut se localiser primitivement dans une articulation, dans un os, dans un cartilage épiphysaire ou costal, elle peut, de la même manière, se localiser dans le larynx. Tissier et Gougenheim ont trouvé des follicules et des granulations caractéristiques à une profondeur relativement grande, quand la superficie était encore normale avec l’épithélium et la membrane basale intacts.

Il existe, en outre (Massei), une chondro-périchondrite tuberculeuse non suppurante dans laquelle le périchondre se présente épaissi, spécialement sur les aryténoides, pendant que la muqueuse n’est aucunement altérée et se présente au laryngoscope pâle, anémique, comme quand elle est œdémateuse, mais sans trace de pus ni d’ulcération.

Aussi, soit en raison des preuves indirectes énumérées, soit en raison des observations histologiques d'auteurs dignes de foi, nous croyons qu'on ne peut mettre en doute l'existence d'une chondro-périchondrite tuberculeuse primitive.

Certainement, dans le plus grand nombre des cas, on trouve une chondro-périchondrite qui n’est point produite par une invasion directe du périchondre, mais par la des-

truction des infiltrations tuberculeuses de la muqueuse laryngée, qui est la porte d'entrée des éléments infectieux. Dans ce cas, très commun, une ulcération, d’abord superficielle, s'étend en profondeur, envahit et détruit progressivement toutes les couches qui séparent la muqueuse du cartilage et, finalement, le périchondre est atteint à son tour par l'infiltration tuberculeuse. Dès lors, le processus détermine soit — et c’est la règle — l’ossification ou, au moins, l'infiltration calcaire du cartilage et la carie, soit, dans certains cas, une nécrose plus ou moins limitée. Mais la périchondrite ne se produit pas dans toutes les ulcérations tuberculeuses du larynx, parce que la profondeur de linfiltration est variable; aussi linflammation du périchondre sera plus fréquente quand lulcération se produit sur les processus vocaux des aryténoïdes, car, en cet endroit, la muqueuse est mince et la couche des glandules muqueuses, qui servent de barrière à la diffusion de la maladie, est presque nulle.

Quelquefois, la périchondrite ulcéreuse n’est que le second stade d’une périchondrite primitive, c’est-à-dire que linfiltration primitive du périchondre est suivie d’une altération de la muqueuse.

En outre, nous regardons peut-être trop facilement comme de nature spécifique la plupart des lésions des cartilages et du périchondre dans la tuberculose du larynx. On doit ajouter, toutefois, qu'il faut souvent rechercher d’autres causes que la tuberculose. En effet, par une érosion, par une ulcération tuberculeuse de la muqueuse peuvent pénétrer, outre le bacille de Koch, de nombreux

schizomycètes et il peut ainsi se produire une infection secondaire du périchondre ou des suppurations qui sont habituelles dans la laryngite tuberculeuse.

Heinze croit que la plupart des ulcérations du larynx dans la tuberculose pulmonaire sont spécifiques, quoiqu'il admette qu’il y a des ulcérations non tuberculeuses dans

le larynx des phtisiques.

La chondro-périchondrite tuberculeuse du larynx est fréquente surtout entre 20 et 30 ans. Les hommes en sont plus souvent atteints que les femmes.

Quant à sa fréquence, Mackenzie, sur 45 autopsies d'individus morts avec une chondro-périchondrite laryngée, a trouvé 18 cas de chondro-périchondrite tuberculeuse. Retslag, dans une statistique faite à l’Institut anatomopathologique de Berlin, consigne 10 chondro-périchondrites tuberculeuses sur 20 cas qui s'étaient présentés à lui.