CHAPITRE IV

Technique opératoire

1° Temps préparatoire

En présence d'une vaste cicatrice à téguments amincis, pulsatile, le chirurgien est très souvent obligé dans un premier temps opératoire de préparer le terrain de la transplantation par des autoplasties, des excisions de cicatrice qui permettront de supprimer les portions d’épiderme mal nourries et d'obtenir des surfaces d’affrontement vivaces. Le tésœument cicatriciel sera excisé jusqu à la limite du tissu sain qui sera décollé, mobilisé et ramené au-dessus de la perte de substance. On sera parfois obligé (observ. XIV) (Fig. 2) dans les larges excisions, de libérer deux lambeaux par des incisions menées de part et d'autre de la perte de substance et parallèlement aux bords de celle-ci. Rapidement la plaie cicatricielle disparaît sous le revêtement de peau saine et on peut faire la plastique dans les meilleures condi- tions.

2° Temps crânien: préparation du lit du greffon.

Dans les cas les plus fréquents, l’autoplastie n’est

dr

pas nécessaire, il suffit de disséquer la cicatrice.

Le prof. Bérard utilise toujours l’anesthésie générale à l'éther qui ne présente pas d’inconvénient grave pour le blessé et facilite singulièrement l’intervention. | |

Quel sera le tracé de l’incision ?

On a préconisé tour à tour l’incision curviligne qui en reportant le centre de la cicatrice à la partie moyenne de la perte de substance permet d’obtenir une pression uniforme sur le greffon grâce à l’élasticité des téguments et supprime les espaces morts. L’incision cruciforme assure plus de vitalité aux lambeaux en ménageant leurs connexions vasculaires et est susceptible d'être élargie au cours de l’opération. L’éncision en H, à deux lambeaux présente des avantages analogues.

Il ne peut étre établi de règle absolue car le souci de la dissection des tissus cicatriciels oblige de se prêter aux indications de la cicatrice et de subordonner le tracé de l’incision qui permettra de découvrir toute la perte de substance osseuse à la forme même de la cicatrice. (Villandre).

La dissection de la cicatrice sera conduite au bistouri, prudemment car surtout après de grosses

lésions, il n’y a pas de plan de clivage. Estor a cependant signalé ( dans la zône scléreuse un plan de clivage très rapproché de la corticalité et facile à suivre » mais c'est tout à fait exceptionnel. La faible épaisseur de la cicatrice et les adhérences qu’elle contracte rendent souvent cette opération délicate et placent le chirurgien entre deux écueils à éviter :

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l'incision de la peau et l’ouverture de la dure mére,

L’écoulement du liquide céphalo-rachidien est par lui-même un incident sans gravité dont on peut ne pas se préoccuper selon Morestin, mais il peut être une cause de non consolidation ultérieure du greffon et il est facile de le tarir par quelques points à la soie fine. Cette dissection est poussée assez loin pour donner un large jour sur la perte de substance osseuse. ra

Au niveau de celle-ci eten dedans du rebord osseux, on aura soin de ménager le périoste et le tissu fibreux qui le continue de façon a constituer une collerette de 10 à 15 millimètres de largeur quiservira à la fixation de la greffe.

Puis avec la rugine d’Ollier on avive aussi nettement que possible le pourtour de la brèche osseuse et on décolle la dure-mère qui est toujours adhérente à ce niveau. À l’aide d’un stylet mousse on s'assure quil ne reste ni esquilles, ni épine osseuse, ni corps étrangers, ni formations fibreuses pouvant donner lieu à des phénomènes de compression. Cette vérification doit être faite avec le plus grand soin car ces séquelles sont souvent l’origine des céphalées et des crises Jacksoniennes que l’on rencontre si souvent chez les blessés. Après avoir fait une hémostase soigneuse on relève les dimensions de la perte de substance avec un calque, une règle graduée ou simplement avec un hystéromètre, on tamponne à la

gaze et on rabat les lambeaux qu’on fixe avec une ou 2 pinces.

3 Prélèvement du greffon.

La prise du greffon est faite au niveau des VI°, VIT° et VIII° cartilages costaux du coté dont l’abord est le plus facile. « S'il s’agit de restauration occipitale nécessitant le décubitus ventral du blessé ou commencera l'opération par ce temps opératoire », Villandre.

On trace sur le rebord costal une incision oblique de 9 ou 10 centimètres; on traverse l’aponévrose la couche musculaire et les cartilages apparaissent. Le greffon est délimité par incision du périchondre approximativement d’après les dimensions de la brèche et prélevé soit avec le chondrotome de Gosset, soit avec un bistouri en baïonnette, soit plus simplement avec un bistouri ordinaire. On fait l’hémostase et la suture plan par plan sans drainage. D'après Morestin « cette résection n’entraine jamais aucune conséquence fâcheuse si on apporte quelque attention et si l’on reconstitue avec soin par des sutures étagées la couche musculo-aponévrotique. Même après avoir supprimé en totalité les trois cartilages précités je n’ai jamais abservé ni accident, ni inconvénient quelconque, en particulier ni troubles respiratoires durables, ni gène dans l'effort, ni douleurs, ni tendance à la hernie ». Pourtant il faut bien admettre que dans certains cas on: peut avoir de la réaction pleurale (point de coté, léger épanchement) mais les faits sont exceptionnels et nous n’en avons abservé aucun chez les blessés opérés à la clinique du Prof. Bérard.

50) — x Mise en place du greffon.

Ce temps est variable suivant les auteurs et les méthodes employées :

Ou bien la greffe est constituée par une série de lamelles imbriquées dans la perte de substance.

Ou bien c’est une lamelle cartilagineuse souple, flexible, recouverte de son périchondre et qui est disposée la face périchondrale du coté du cerveau.

Le mode de fixation n'est pas moins variable:

Certains chirurgiens préparant un greffon de un ou deux millimètres plus large que la brèche osseuse, le taillent en biseau et l’insinuent comme un verre de montre, entre la dure-mère décollée et le crâne. Cette méthode a donné parfois des troubles de compression avec crises d’épilepsie jacksonienne.

D'autres cherchent à le fixer en creusant dans le diploé de petites logettes destinées à recevoir des tenons ménagés au pourtour du greffon. Ce procédé compliqué prolonge l'intervention et peut être l’occasion d’un shock qui n’est pas sans danger pour . le blessé. | ù

D'autres fixent la greffe en tissant au dessus d’elle un réseau de catgut. Mais ici encore ce filet de raquette peut constituer un corps étranger et s’éli- . miner d'autant plus facilement qu’il est placé dans un milieu cicatriciel de moindre vitalité. Dans un cas, (observation XVII) cet accident a retardé considérablement la consolidation du greffon.

Le procédé du Professeur Bérard réalise le maxi-

mum de simplicité et de sureté, il taille le greffon à l'épaisseur voulue et à la dimension exacte de la brèche osseuse où il l’indroduit la face périchondrale du coté du cerveau et rabat par dessus la collerette fibropériostée ménagée au cours de la dissection de la cicatrice : deux ou trois points suffisent à rapprochér les bords de cette collerette. Ce procédé réalise ainsi une fixité absolue du greffon et une pression

élastique qui tout en supprimant les espaces morts

ne provoque jamais aucun symptôme de compression. : À | La greffe mise en place, la peau est suturée aux crins.

Faut-il drainer ?

Si l’hémostase est parfaite, la dure-mère intacte,

tout drainage est inutile : mais s'il persiste même

un léger suintement, pour prévenir un hématome qui compromet toujours le résultat de la plastique iln'y a aucun inconvénient à laisser sous la peau unpetit drain ou mieux quelques crins qui seront retirés au 3° ou 4° jour.