CHAPITRE II

Les indications de la plastie crânienne.

Les traumatismes pénétrants du crâne surtout dans les plaies tangentielles produisent en général des esquilles multiples qui peuvent provoquer des déchirures des enveloppes méningées, des lésions profondes de l’encéphale ou se compliquer de fissures à distance.

À la suite de ces lésions, les interventions d’urgence, trépanation, esquillectonie, vérification et nettoyage du foyer .de fracture rendent souvent nécessaire l'abrasion de larges portions osseuses. Les blessés ainsi traités, après cicatrisation des parties molles restent porteurs de brèches crânien-" nes plus au moins vastes au niveau desquelles les méninges et le cerveau contractent des adhérences avec la cicatrice cutanée.

Du fait de la perte de substance, et du déséquilibre céphalo-rachidien consécutif, des adhérences méningo cicatricielles, des lésions profondes du cerveau 1l résulte un ensemble de troubles variés qui

peuvent être les uns guéris ou amendés, les autres non modifiés ou aggravés par la plastique. C’est la trop fréquente méconnaissance de l'étiologie multiple de ces troubles qui explique la variabilité des résultats obtenus et par suite la diversité des opinions au sujet de la cranioplastie.

Certains chirurgiens considérant surtout la bénignité de l'intervention la conseillent trop souvent.

D'autres hésitent à rechereher les résultats douteux d’une intervention qui n’est pas sans dangers.

Pour quelques uns, elle est une thérapeutique discutable : « le seul traitement qu'on appliquait jusqu'ici à ces lésions était la trépanation; or maintenant après avoir trépané on détrépane ». De Martel, Walter pense également « qu’il y a peut-être,

dans bien des cas,inconvénient à fermer une soupape

de sûreté dont la suppression peut aggraver des accidents contre lesquels on a précisément préconisé la trépanation décompressive ».

« Il ne faut pas opposer, dit Virenque, les trépanations pratiquées pour décomprimer des lésions cérébrales et les plasties réparatrices des pertes de substance crânienne pour fractures compliquées, car rejeter d'emblée une intervention simple qui, pratiquée judicieusement doit donner de bons résultats, vouloir toujours intervenir, sont deux conceptions . que condamnent la diversité et la complexité de toute lésion pathologique ».

Ce n’est qu'après un minutieux examen du blessé et l'étude approfondie des troubles qu’il présente que le chirurgien pourra poser les indications d'une

intervention, différer ou rejeter définitivement toute idée de réparation.

Après tout traumatisme grave du crâne, nous avons à considérer chez le blessé : | 1° La perte de substance osseuse.

2° Les troubles nerveux.

Article I. — Indications tirées de la perte de substance osseuse.

Il est un fait bien établi, c’est que les vastes pertes de substance du crâne ne se comblent pas spontanément par du tissu osseux mais se recouvrent simplement d’une lame de tissu cicatriciel qui, dans la généralité des cas ne constitue qu’une protection tout à fait insuffisante du cerveau, est souvent fort dissracieuse, et laisse exposé le blessé qui en est porteur à une foule d'inconvénients parfois très graves. ;

Il y aura donc lieu d'intervenir et de reconstituer la paroi crânienne par une plastie. Nous admettons que l'intervention réparatrice est indiquée alors au

point de vue :

: a) prophylactique.

b) esthétique.

C) curatif.

d) psychothérapique.

a) Au point de vue prophylactique.

Toute perte de subtance du crâne, lorsqu'elle

dépasse les dimensions d’une pièce de un franc,

constitue pour le blessé qui en est porteur un point de moindre résistance qui le laisse sans cesse exposé à l’action des traumatismes extérieurs dont les plus légers peuvent avoir de ce fait de redoutables conséquences. Mal protégé par une cicatrice souvent inconsistante et dépressible, le cerveau supportera intégralement la poussée venue du dehors et réagira d'autant plus violemment qu’il se trouve, à la suite du choc traumatique, dans des conditions plus anormales.

C'est ainsi que l'on a pu voir d'anciens trépanés succomber à la suite d'accidents bénins qui n’auraient eu aucune conséquence s'ils avaient porté sur un crâne sain. Terrier en cite plusieurs cas: un de ces blessés fut tué d’un coup de fouet, un autre d'un coup de corne: une femme qui ne présentait aucun trouble, heurtant de la tête une échelle, tomba foudroyée. is

Ces faits que l'on pourrait multiplier en parcourant la littérature médicale ne sont évidemment que des exceptions, mais ils méritent quelque attention, car, mieux qu'une argumentation, iis montrent à quels dangers reste exposé le blessé porteur d’une brèche crânienne non obturée.

b) Au point de vue esthétique.

Après les grands traumatismes des régions frontale:et temporale, surtout si l’arcade orbitaire ou les sinus frontaux ont été lésés, la guérison chirurgicale laisse des cicatrices chéloidiennes, déprimées tout à fait inesthétiques et disgracieuses. Les rétractions cicatricielles s'ajoutent encore à la déformation

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traumatique et font souvent de ces lésions de véritables mutilations.

Ces considérations d'ordre purement esthétiqne sont pour beaucoup de blessés des raisons suffisantes, pour qu’en l'absence de tout autre trouble, ils viennent eux-mêmes réclamer une intervention réparatrice qui leur rendra d’une façon à peu près constante leurs formes premières.

c) Au point de vue curatif.

Le travail de cicatrisation des plaies crâniennes, même peu importantes aboutit souvent à la formation d’une cicatrice souple, dépressible, et sans consistance, adhérente aux méninges et parfois à l'écorce cérébrale et dont la vitalité est généralement très réduite. Il en résulte des troubles nombreux : qui ne reconnaissent d'autre étiologie que cette défectuosité même de la cicatrice.

Il est tout à fait exceptionnel qu’une large Gros osseuse ne donne pas à la vue et au toucher les pulsations rythmiques du pouls cérébral,

Tous les actes s accompagnant d' un effort : la toux, l’éternument, etc ; tous les mouvements qui augmentent la tension intra-crânienne, tels que l’acte de se pencher en avant ou en arrière tendent à provoquer à travers l’orifice osseux une hernie cérébrale et s’accompagnent de phénomènes douloureux parfois assez prononcés pour que les blessés n’exécutent ces mouvements qu'avec la plus : grande circonspection et en protégeant de la main la région traumatisée. |

Chez huit de nos trépanés nous avons constaté

une hyperesthésie considérable au niveau de la cicatrice. La pression alors réveille une douleur exquise rendant insupportable le moindre contact: la coitfure, le décubitus du côté de la blessure, le pansement un peu serré ne peuvent être tolérés.

De plus les frottements extérieurs finissent souvent par ulcérer cette cicatrice aux téguments mal nourris : des troubles-trophiques apparaissent alors ou bien une infection chronique s’installe bénigne par elle même mais redoutable par les accidents cérébraux qu’elle peut provoquer.

Le traitement curatif est ici nettement indiqué : il faut exciser au maximum les tissus cicatriciels et scléreux, de façon à obtenir des tissus de recouvrement sains ; faire la plastique pour reconstituer la continuité du crâne.

d) Au point de vue psychothérapique

A côté des troubles psychiques vrais sur lesquels ont insisté avec juste raison tous les cliniciens, il faut faire une place à part aux troubles d'ordre purement psycho-névropathiques. Alors que les premiers sont d’origine traumatique et commotionnelle, ceuxci sont surtout d’origine autosuggestive. Certains blessés sont obsédés par l’idée fixe de leur perte de substance crânienne et des dangers imaginaires qu'ils voient partout. Ils deviennent sombres et taciturnes, ils évitent l’action non par crainte de l'effort ou par déficit de la volonté mais parce qu'ils redoutent les conséquences de cette action pour euxmêmes. Ils n’ont qu’un souci, leur déficit crânien ;

ob

qu'un but, se soustraire à cette épée de Damoclès

qu'ils voient suspendue partout.

Ici encore la plastique est indiquée : En même

temps qu'elle assurera une protection efficace du cerveau et donnera au blessé une sensation de sécurité, elle agira par suggestion et lui rendra la confiance en lui-même et le goût de l'action.

Article II. — Indications tirées des troubles nerveux

En présence de la multiplicité des troubles nerveux consécutifs aux traumatismes du crâné, de la complexité de leur pathogénie il est souvent bien difficile de poser une indication opératoire, d'autant plus que l’action de la plastie au point de vue thérapeutique est beaucoup moins évidente qu’au pou de vue prothétique. Le

Cependant la clinique aussi bien que la physiologie et l'expérimentation montrent que lorsqu’aucune complication encéphalique n’est plus à craindre, la plupart des troubles subjectifs et certains troubles de localisation peuvent être ameoree par la chondroplastie.

1° SYMPTOMATOLOGIE Considérés aprés guérison chirurgicale et en

l'absence de toute complication, les blessés du crâne : présentent des signes pathologiques ‘qu ’on peut

diviser en deux groupes :

A — Les symptômes commun:

B — Les sympiômes de localisation

A — Symptômes communs Les symptômes communs ou Syndrôme subjectif commun, constituent comme leur nom l'indique un ensemble de signes que l’on rencontre d’une façon à peu près constante chez les blessés du crâne ; peut- ‘— être même sont-ils plus fréquents, plus accusés chez certains blessés où l'examen neurologique le plus minutieux ne révèle aucune lésion organique. a — Céphalée.

- Le plus constant, le plus pénible est la céphalée. Elle affecte les modalités les plus variables : douleur aiguë, étreinte, sensation de tiraillement, de battements, prédominante surtout au niveau de la blessure et dela région frontale, quelquefois presque permanente, plus souvent apparaissant à certaines heures, le matin, le soir. |

Elle est provoquée ou aggravée parle mouvement, l'effort physique ou intellectuel, acte de se baisser, toux, éternument, lecture, écriture : par les secousses, les bruits violents, les explosions ; par la. vue des objets en mouvement; par la lumière vive, surtout par les variations barométriques. Elle est atténuée par le calme et l’immobilité.

b) troubles sensoriels subjectifs

/ La céphalée s'accompagne, d’une façon intermittente, d’un état vertigineux caractérisé :

1° du côté de l'œil: par des éblouissements, une sensation de brouillard devant les yeux, des photop-

sies diverses où même une simple fatigabilité de la vue ;

2 du côté de l'oreille : par des bourdonnements, de l’hyperacousie douloureuse, mais surtout par une sensation pénible d’instabilité, d'insécurité dans la marche obligeant le malade à s’asseoir, déterminant rarement la chute. |

c) troubles généraux

Ces troubles moins fréquents en général peuvent, chez certains blessés constituer la sRpionanse subjective prédominante :

Insomnie, cauchemars.

Modifications du caractère: irritabilité.

Instabilité de l'attention, incoordination, dans les idées, émotivité, Camus et Nepper ont bien montré cette réaction violente des trépanés à l'excitation

brusque (coup de revolver), 19 fois sur 21 elle fut .

suivie d’arythmie respiratoire, de tremblements,. etc, * Inaptitude au travail intellectuel.

Diminution de la mémoire,

Troubles vaso-moteurs : bouffées de chaleur avec

légère hyperthermie sans cause ( Sicard), congestion de la face, tachycardie momentanée (Briant), variations de la pression artérielle ( Gamus).

B— les symptômes de localisation.

Les troubles que l’on rencontre chez les anciens blessés du crâne en dehors de tout symptôme d'infection sont constitués par les reliquats des troubles d’origine commotionnelle constatés au moment de la blessure et sont généralement en voie de régression

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lorsqu'il n’y a pas eu destruction organique d’un a) Troubles moteurs.

centre nerveux.

1°) Troubles moteurs paralytiques :

Ce sont des hémiplégies, des monoplégies, des diplégies plus ou moins limitées, presque toujours spasmodiques, régressant spontanément, L’hémiplégie paradoxale ( nous en avons constaté deux cas) — siègeant du même côté que la blessure, peut s'expliquer par des lésions surajoutées dé l’hémisphère non directement atteint par le traurnatisme.

Ces troubles moteurs paralytiques présentent une grande importance, au point de vue de la localisation des lésions : nous résumons à ce sujet les conclusions de Guillain et Barré, d’après Velter,

Les lésions corticales produisent des “hémiplégies plus ou moins complètes, des monoplégies limitées, de l’épilepsie Jacksonienne, quelquefois de l’épilepsie continue, des troubles de la sensibilité superficielle et profonde — de l’astéréognosie, (surtout dans les lésions pariétales).

Les réflexes sont modifiés dans le même sens que les troubles moteurs. \

Les lésions sous corticales donnent des hémiplégies globales rapidement spasmodiques. Diminution ou abolition des réflexes crémastériens et abdominaux. — souvent abolition du réflexe plantaire. : FA Pas de troubles de la sensibilité superficielle ni profonde. |

Les lésions des noyaux gris entraînent :

de l’hémiplégie globale,