AVANT-PROPOS

Il y a plus : nous sommes actuellement à peu près fixé sur la corrélation qui existe entre certaines malformations du prépuce et l’hydrocèle congénitale, la hernie ombilicale, quelques hernies inguinales et un bon nombre de cas de prolapsus du rectum.

Grâce au grand mouvement de notre service de chirurgie infantile à Tenon, nous avons pu suivre comment le phimosis accompagne ou produit ces infirmités et nous assurer que la circoncision en arrête les progrès et en amène souvent la guérison à courte échéance. Ce sera l’objet d’une prochaine étude.

Nous ne nous occupons aujourd’hui que de l’opération.

Nous avons été frappé du caractère sommaire de la description qui est faite de la circoncision dans les traités de chirurgie et dans les dictionnaires, et nous avons pensé qu’il pourrait être utile d’entrer dans un certain nombre de détails, qui ne déplairont pas aux chirurgiens désireux de réussir une opération dont la simplicité n’exclut pas la minutie et dont l’idéal est, après avoir rendu les services qu’on en attend, de ne laisser aucune trace de son exécution : tel est l’objet de ce Mémoire'.

I. Notre ami, le D' L. Naret, qui ne se contente pas d’être un médecin distingué, et qui est un artiste apprécié, a bien voulu faire pour nous, au pied levé, les dessins qui accompagnent et qui expliquent notre texte. Nous sommes heureux de lui en témoigner ici notre reconnaissance.

QUELQUES DÉTAILS ANATOMIQUES

Pour bien faire comprendre la valeur de certaines précautions de détail, il est nécessaire de dire quelques mots de l’état anatomo-pathologique de la verge, du prépuce et du gland dans le phimosis.

La verge. — Le volume et la longueur de la verge sont très variables dans l’enfance.

C’est surtout après la cinquième année, chez les enfants qui ont présenté des accidents de dysurie, qui ont souffert de la balanite, du ténesme vésical, des épreintes du prolapsus du rectum, ou qui ont été poussés à la masturbation par les excitations de ces malaises, que la verge est volumineuse, mais on peut dire que ce développement n’est que la conséquence des complications du phimosis.

Il semble, au contraire, que primitivement la verge soit plutôt petite, ainsi qu’en témoignent les difficultés qu’on rencontre pour découvrir le gland des enfants de huit ou dix mois, quand on est amené à les opérer, cette difficulté résidant plutôt dans l’exi-

guïté de la verge que dans la solidité des adhérences.

Le prépuce. — Le prépuce est long, plus ou moins charnu, effilé d’abord, pour se terminer par un petit élargissement fongoïde, dont le centre livre passage à l’urine.

Telle est la disposition ordinaire. Mais, dans quelques cas, le prépuce est court, accolé juste au gland sur lequel il se modèle.

Souvent l’orifice préputial ne correspond pas exactement au méat urinaire, il faut le déplacer pour établir le parallélisme. L’absence de parallélisme peut même être portée à l’extrême, comme dans un cas où nous avons vu, avec notre ami le D' Moizard, l’orifice préputial ouvert, avec toutes les apparences d’un hypospadias balanique, à la hauteur du corps du frein, le méat urinaire étant, comme l’opération nous l’a montré, tout à fait à sa place, sur un gland bien conformé.

Dans les prépuces longs, on trouve souvent de la tuméfaction et de la rougeur à l’extrémité; souvent aussi, à l’orifice, des gerçures radiées que le passage de l’urine irrite et entretient ; l’irritation de ces gerçures occasionne parfois de l’adénite, elle est souvent aussi le point de départ direct d’une balanite. Mais cette balanite est généralement circonscrite, limitée au voisinage des gerçures. On n’observe guère un écoulement abondant que lorsque, les adhérentes n’existant pas, il y a une véritable cavité balanoposthique ; d’où ce petit renseignement utile au point de vue de la circoncision : un prépuce en-

QUELQUES DÉTAILS ANATOMIQUES Q

flammé sans écoulement abondant annonce l’existence des adhérences.

En dehors de tout état inflammatoire, l’obstacle au découvrement du gland consiste dans une étroitesse et le siège de cette coarctation n’est ni le pli de réflexion de la peau, ni sa jonction avec la muqueuse. C’est un peu plus loin, et sur la muqueuse elle-même (fig. T, A), que siège la coarctation.

On s’assure également que le rétrécissement est très court, presque linéaire, qu’il est souvent dur et brisant, comme le prouve le bruit sec de la déchirure de la muqueuse, qui se produit si souvent dans l’opération dite par dilatation.

La figure i nous montre, entre le détroit A et le méat urinaire, un espace allongé B que traverse l’urine, un canal préputial. En cas de rétrécissement excessif en A, le canal préputial se dilate et peut se transformer en une poche où l’urine s’accumule pendant la miction, produisant, outre le refoulement au loin du gland et du pénis, comme dans le cas authentique et invraisemblable rapporté par Desault, des érosions, des ulcérations et un véritable phlegmon urinaire du fourreau.

Mais, en dehors de ces cas compliqués et rares.

A Rétrécissement phimosique.

B Canal préputial.

il est certain que la stagnation ou même le simple contact de l’urine sur la muqueuse du. canal préputial, peut fort bien produire des réflexes vésicaux analogues à ceux qui, dans la miction normale, partent de l’urèthre au contact de l’urine et agissent sur le col de la vessie.

Le fait est que nous ne saurions expliquer autrement la guérison de tant de cas d’incontinence d'urine par la circoncision, opération qui, dans l’espèce, semble avoir la valeur démonstrative d’une vivisection.

Le gland. — Dans les cas où le prépuce est justiciable de l’opération, le gland est souvent petit. Je ne parle pas, bien entendu, des faits dans lesquels des excitations maladives ou vicieuses en ont augmenté le volume. En dehors de ces circonstances, avant la troisième année, le gland est peu développé ; dans un bon nombre de cas, il n’a pas la forme ovoïde et allongée qui lui est naturelle, il est aplati, arrondi ou étalé, la brièveté du frein lui donne une inflexion qui, jointe à sa forme, rappellerait l’hypospadias, si le méat urinaire n’était pas normalement placé. Il ne l’est pas toujours cependant : on le trouve souvent, comme en hypospadias fruste, abaissé au-dessous de l’axe et contigu au frein.

Bien placé ou non, il est, dans un bon quart des cas, rétréci ; mais le rétrécissement est dû le plus souvent à une sorte de pellicule émanant de la commissure, pellicule facile à rompre et qui ne se reforme pas.

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L’atrésie congénitale vraie est beaucoup plus rare.

Le frein lui-même n’est pas constitué par l’arête d’adossement d’un repli de la muqueuse, mais par une sorte de soulèvement rudimentaire étalé, que l’un des temps de l’opération a, comme on le verra plus loin, pour objet de corriger.

Les adhérences. — La surface du gland est, dans la grande majorité des cas, adhérente à la surface de la muqueuse préputiale.

Les adhérences, dans l’enfance, sont très différentes de celles que l’on rencontre dans l’âge adulte et même dans la jeunesse. Ces dernières sont généralement solides, et cette solidité tient soit à l’organisation plus complète du tissu, soit aux suites des balanites répétées. Dans l’enfance, on n’est jamais amené, comme parfois chez l’adulte, à sculpter le gland, travail qui laisse après lui une surface de tissu cicatriciel.

Mais si, à l’âge qui nous occupe ici, la difficulté n’est pas dans la solidité des adhérences, elle réside dans l’extrême fragilité de la muqueuse, que les tractions les plus modérées avec la pince peuvent arracher, au détriment de la perfection du résultat final.

Les adhérences sont totales ou partielles.

Les adhérences totales sont rares. Elles représentent, d’après nos observations personnelles, à peine un huitième des cas : 5 sur 42 circoncisions.

Les Sidhévences partielles occupent les deux tiers, ou le tiers postérieur du gland : elles sont d’ordinaire symétriques, comme configuration et comme résistance.

Leur résistance va en croissant jusqu’à la couronne du gland, où elle est à son maximum. En ce point, quand on découvre le gland, on éprouve une tension extrême qui donne, quand on la domine, la sensation d’une sorte d’arrachement.

Au-dessous de la couronne, dans la tranchée préputiale, les adhérences sont insignifiantes, atténuées d’ailleurs par l’interposition des concrétions cérumineuses qui s’y trouvent dans la grande majorité des cas.

Partielles ou totales, les adhérences ne manquent pour ainsi dire jamais, et nous pourrions compter les cas dans lesquels elles faisaient absolument défaut dans la première enfance : 2 sur 42.

11 est certain que, dans le cours des premières années, les adhérences subissent une résorption spontanée, mais le plus souvent le décollement s’opère soit par le fait de balanite, soit par les tiraillements manuels que provoque l’excitation locale.

Les adhérences préputiales ne sont d’ailleurs que la persistance d’un état foetal .plus ou moins atténué. Bokaï et Schweigger-Seidel ont démontré, dans les Archives de Virchow de 1866, que le prépuce est, lors de sa formation, absolument adhérent au gland. Ce ne serait que plus tard que la couche épithéliale

QUELQUES DÉTAILS ANATOMIQUES

commune se dédouble, de telle sorte que le prépuce et le gland demeurent encore adhérents, mais sont nettement distincts, à la façon des écailles, dans la constitution d’une bulbe d’oignon.

« Le prépuce, disent MM. Monod et Brun, dans leur excellent article Pénis du Dictionnaire de Dechainbre, ne deviendrait libre qu’à une époque mal déterminée, qui précède la naissance ou qui même la suivrait. Bokaï, examinant à ce point de vue loo Jeunes gens, depuis la première heure jusqu’à l'âge de treize ans, ne trouve que 14 fois le prépuce libre de toute adhérence. »

Cette proportion de 14 p. 100 est très supérieure à celle que nous avons observée, mais on remarquera que la liste de Bokaï comprend des sujets ayant dépassé la première enfance et chez lesquels on peut invoquer, pour expliquer le décollement des adhérences, un facteur exceptionnel chez les tout petits.

Si, pour nous, l’indépendance totale du prépuce et du gland est très rare dans la première enfance, l’adhérence totale est également exceptionnelle.

Nous avons toujours trouvé le quart antérieur du gland indépendant et quand des adhérences confinaient au méat, c’était toujours à droite et à gauche de la pointe du frein qu’elles existaient.

Le méat lui-même est, comme nous l’avons dit, parfois rétréci. Il y a, plus souvent, une sorte de rétrécissement dépendant de la commissure et consistant dans une adhérence membraneuse facile à

rompre, au-dessous de laquelle le méat, normalement bordé, demeure définitivement ouvert.

Le frein. — Nous avons parlé du frein et nous avons vu qu’il se présente souvent avec une arête anormale et un corps épaissi.

La malformation de ce petit repli, qu’il est impossible de soupçonner dès l’abord, se trahit par l’attitude que prend le gland quand on le découvre complètement afin de procéder au lavage minutieux qui précède l’opération. On voit alors le gland attiré en bas et en avant, avec sa face dorsale tendue Fig. 2 . . et aplatie, sa couronne transver-

inflexion du gland salement tiraillée (fig. 2 B) ; on voit

sur l’axe du pénis ' . .

pendant le découvre- l’axe de la fosse naviculaire faire

avec l’axe de l’urèthre un angle de 30 à 40 degrés.

Cette disposition qui, il faut le dire, confine souvent de très près à un état absolument normal, peut être représenté par les coupes des figures 3, 4 et 5 ; la figure 3 représente le frein normal plongé dans le sillon préputial; le gland est normal dans la loge virtuelle ou réelle du prépuce; l’unique défaut est dans l’excès de substance de ce dernier. La figure 5 nous montre, au contraire, un gland anormal, incomplètement logé dans une cavité préputiale défectueuse, dont l’insuffisance se traduit par un frein

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atrophié, limitant, le sillon préputial insuffisamment profond. C’est cette brièveté du frein qui^ résis-

Fig. J.

Fig. 4.

Frein normal.

Frein atrophié.

Etat du frein rudimentaire, dans le refoulement du gland par la pince, au moment de la section.

tant à l’élongation de l’érection, produirait plus tard, dans le coït, une inflexion vicieuse analogue

à celle que la figure 2 représente. C’est également cette brièveté du frein qui fait que la section du prépuce produit à coup sûr une perte de substance triangulaire, qui serait suivie d’une véritable difformité si on ne procédait pas, dans un dernier temps de l’opération, à la réfection du frein.

Le D*' L, Naret a parfaitement représenté, dans la figure 5, l’état des choses, au moment où le prépuce est fixé dans les mors de la pince.