DESCRIPTION DE L’OPÉRATION

Tandis que la dilatation forcée, le débridement dorsal et même l’excision angulaire peuvent être faites d’un seul coup, vivement et par surprise, la circoncision demande, pour être exécutée avec la précision qui lui convient, une insensibilité complète. L’anesthésie locale, avec la glace ou l’éther pulvérisé, pourrait suffire pour supprimer la douleur de la section du prépuce ; on ne pourrait pas la prolonger pendant tout le temps que demandent l’hémostase, l’affrontement des lèvres de la plaie, la réfection du frein.

J’ajoute que la réfrigération produite par ces moyens, si elle durait quelque temps, pourrait compromettre la vitalité des tissus à accoler et mettre en question le succès de la réunion par première intention.

Ce que nous venons de dire s’applique à plus forte raison aux réfrigérations extrêmes produites par le chlorure de méthyle ou le bromure d’éthyle, qui ont produit entre les mains de quelques opérateurs de véritables escharres du fourreau.

C’est à l’anesthésie générale que nous avons recours et nous donnons la préférence au chloroforme, que nous avons souvent administré à des enfants de trois et cinq mois, sans avoir eu la moindre alerte.

Le préliminaire obligé de l’opération est un nettoyage parfait des parties à opérer.

Ce nettoyage ne porte pas seulement sur le pénis, il porte aussi sur le prépuce et sur le gland ; c’est dire qu’âvant dé prendre le bistouri, il faut, dès le début de l’anesthésie, découvrir le gland, décoller les adhérences, en reportant le prépuce en arrière.

Cette manoeuvre est souvent difficile et nécessite parfois l’emploi de la pince à pansement, pour élargir l’orifice préputial.

Elle a pour avantage, une fois l’anneau forcé, de permettre, malgré les inévitables déchirures de la muqueuse en avant, de conserver, en découvrant le gland, un limbe préputial fourni par une muqueuse entière, égale, non déchirée ni meurtrie par le tiraillement des pinces, meurtrissures qui se produisent forcément quand la section du prépuce se fait avant le décollement des adhérences.

Mais il existe une autre raison, et elle est capitale, au point de vue de la sûreté de la réunion par première intention.

Il existe, dans la grande majorité des cas, dans le repli de la muqueuse, en arrière de la couronne du gland, des amas de produits sébacés, généralement très adhérents. On ne les enlève pas toujours en bloc,

DESCRIPTION DE l’OFÉRATION

ils se dissocient pendant le nettoyage et des parcelles de smegma peuvent se loger entre les lèvres de la plaie et y produire de la suppuration.

Le mieux est donc d’en débarrasser la région du prépuce avant de faire la section.

Enfin, le découvrement préalable du gland a pour avantage de nous faire voir l’état de conformation du frein, et de nous indiquer s’il faut faire la section plus ou moins oblique. C’est effectivement la longueur ou la brièveté du frein qui nous fixent sur l’inclinaison que l’on doit donner à la pince.

Après ce lavage, le gland est recouvert, le prépuce est rendu à la situation première par quelques petites manipulations, l’opération commence.

Hauteur de la section du prépuce. — L’arsenal c'nirurgical est riche en instruments de toute nature, depuis les griffes qui doivent tendre parallèlement les téguments, jusqu’aux pinces qui ont pour objet de les fixer et jusqu’aux tranchants qui les coupent.

Tout ce déploiement instrumental est véritablement superflu. Une pince à griffe, une pince à mors plats et longs, la pince fenêtrée de Collin, si l’on veut, suffisent amplement.

Nos devanciers se sont beaucoup préoccupés des moyens d’obtenir le parallélisme de section de la muqueuse et de la peau. Nous ne voulons pas décrire les appareils compliqués de Corbin, de Borelli, de Fleming, de Chauvin, etc., qui visaient ce résultat à la fois irréalisable et inutile.

La section parallèle ne serait possible que si la pince étreignait l’extrême bout du prépuce, très en avant du gland.

Dans ce cas (et l’insuffisance d’une telle prise ne permet pas d’appeler cela une circoncision), l’accolement de la muqueuse et de la peau se fait à plat, le bout du prépuce est en quelque sorte mouché en avant du gland, il n’y a pas de glissement, la tranche est nette et les hauteurs de section sont égales.

Il n’en est pas de même quand, pour faire une véritable circoncision, la pression s’exerce au lieu d’élection, en arrière de la partie moyenne du gland.

Ce dernier, par le fait de la pression de la pince, glisse en arrière : les deux surfaces de la muqueuse s’appliquent par la pression l’une contre l’autre ; elles s’accolent, tendues par la consistance du gland qui ne peut être refoulé plus loin. Tandis que la muqueuse serrée se fixe à sa place, la peau glisse d’arrière en avant sur le cône qui modèle le gland et, grâce à la laxité du tissu sous-cutané, descend de la base vers le sommet. Par le fait de ce glissement en avant, on conçoit que le bistouri coupera plus de peau que de muqueuse : il en couperait davantage si l’on ne prenait pas la précaution de faire fixer contre la symphyse les téguments du fourreau.

Il y a donc plus de peau que de muqueuse coupée, c’est pour cela qu’après la section on voit le bord du fourreau cutané affleurant la ligne de la couronne, tandis que la muqueuse découvre à peine la moitié antérieure du gland. Plus on applique la pince en ar-

DESCRIPTION DE l’opÉRATION

rière, plus on accentue cette disproportion entre la section de la muqueuse et de la peau, pour la raison que nous venons de dire.

C’est en analysant le mécanisme de cette différence de hauteur dans la section, qu’on règle Topération et qu’on s’épargne des mécomptes.

Il faut compter, on le voit, sur cette absence de parallélisme et s’attacher surtout à calculer la hauteur à laquelle la muqueuse sera divisée.

Or, cette hauteur est toujours donnée par la hauteur de l’application de la pince fixatrice avec la différence que donne ce qu’on pourrait appeler le coefficient d’extensibilité de la muqueuse.

Pour ce premier temps de l’opération qui consiste dans la fixation du prépuce, le point délicat est de bien placer la pince.

Fixation du prépuce. — Le prépuce a été renversé, lavé, débarrassé du smegma, reporté en avant et remis en place par de petites manipulations. Un aide tenant dans l’écartement des deux doigts la racine du pénis en fixe la peau contre le pubis, tandis que le chirurgien, saisissant le bord supérieur de l’orifice préputial avec une pince à griffe, tend fortement le prépuce.

Le pénis s’allonge, et sur le profil de cet allongement on voit se dessiner nettement à droite et à gauche le creux de la couronne du gland (fig. 7).

C’est la ligne de ce relief qui détermine la position de là pince. La règle serait de l’appliquer paral-

lèlement à cette saillie, à 2 ou 3 millimètres audessus. Mais si, comme oh s’en est assuré, dans le nettoyage préliminaire, sur le gland décalotté, le frein est très court, il faut augmenter en proportion l’obliquité de la position de la pince, afin de ménager

Fig. 7.

Fixation du prépuce. La pince en parallèle à la couronne du gland.

la quantité de muqueuse nécessaire à la réfection du frein.

Quoi qu’il en soit, le prépuce est serré en deux temps ; dans un premier temps lent et ferme, on sent le gland qui se dérobe et glisse en arrière. Dans ce premier temps, le gland est chassé; dans le second temps, c’est le prépuce qui est étreint. Il est sans exemple, à part le cas où le gland est modifié par des chancres ou par des ulcérations, et ce n’est pas le cas dans la circoncision infantile, il est sans

DESCRIPTION DE l’OPÉRATION

exemple que le gland ait été blessé, alors même qu’on ferme brusquement la pince.

Section. — La section se fait avec le bi-stouri dans des conditions de simplicité telle qu’il n’y a rien à en dire.

Chez l’enfant, elle se fait en un seul temps, d’avant en arrière ; chez l’adulte, en raison de l’épaisseur des tissus à diviser et pour éviter les hachures, on a souvent avantage à faire une transfixion au milieu de la masse et à partir de cette transfixion pour couper vers le bord dorsal, puis vers le bord uréthral.

La section faite et le prépuce enlevé, le fourreau cutané se rétracte et n’est pas suivi par la muqueuse qui, quoique libérée de ses adhérences, continue à recouvrir, comme nous l’avons expliqué, la moitié ou le tiers postérieur de la surface du gland.

On voit même quelquefois que la section de la muqueuse est parallèle à l’axe du pénis, tandis que la section de la peau est parallèle à la couronne du gland, divergence peu importante, qu’il n’est pas même nécessaire de corriger par un coup de ciseau et que la suture rectifiera.

Hémostase. — Un temps autrement important, c’est l’hémostase.

Il faut y apporter la plus grande attention et c’est, en réalité, gagner du temps que d’attendre avec patience, pour commencer la réunion, que tout

écoulement sanguin soit arrêté. C’est une particularité des artères du pénis, plus accentuée encore chez les enfants que chez les adultes, que l’extrême contractilité des artérioles.

Sous le coup de la section, les artères se resserrent ; il leur faut au moins deux ou trois minutes pour qu’elles se relâchent et jettent du sang. L’irrigation avec de la liqueur de Van Swieten tiède, en assurant l’antisepsie, provoque et hâte la dilatation des vaisseaux et bientôt on voit le sang jaillir sur une surface tranchée qui paraissait à sec.

Dans toutes les circoncisions que nous avons faites, nous n’avons, pour ainsi dire, jamais fait moins de deux ligatures : c’est le catgut double zéro qui nous a toujours servi.

Ici, nous devons signaler une particularité spéciale à la première enfance. Chez l’adulte, l’artère de frein est volumineuse. C’est elle qu’il faut chercher avant tout, et les sutures ne nous laissent une véritable sécurité que quand elle a été liée.

Chez l’enfant, cette artériole est à peu près nulle ; les terminaisons de l’artère dorsale sont au contraire très importantes. 11 nous est arrivé plusieurs fois d’avoir à leur appliquer trois ligatures, tandis que dans la région du frein l’hémostase se produisait spontanément.

Nous n’avons aucune explication de cette disposition anatomique ; ce que nous pouvons dire, c’est qu’elle est à peu près constante, d’où la conclusion que c’est sur la partie dorsale du champ opératoire,

DESCRIPTION DE l’OPÉRATION 37

qu’il faut avant tout aller chercher les sources de l’hémorragie.

- Réunion. — Le sang est arrêté ; la plaie est soigneusement lavée, l’enfant, bien essuyé, est placé sur une alèze propre ; le dernier temps de la circoncision commence : l’affrontement et la réunion de la muqueuse et de la peau.

■ Dans un grand nombre de cas, l’affrontement est si exact, qu’on serait tenté, d’après le premier coup d’œil, de ne rien faire pour assurer la réunion.

Mais il faut songer, comment, à cette période de l’opération, les choses se présentent à nous : l’enfant est encore dans le calme du sommeil et dans la lassitude du chloroforme.

Il ne s’agite pas encore, comme il le fera, au sortir de l’épreuve qu’on vient de lui infliger; de plus la verge est flasque; bientôt, à la prochaine érection, si peu intense qu’elle soit, les lèvres de la plaie vont s’écarter plus ou moins ; la réunion sera compromise.

Il y a, en outre, une raison anatomique qui nous oblige à ne pas nous contenter de l’approche simple des parties,, c’est l’état dans lequel est le frein.

Quand on a pratiqué la circoncision à la hauteur que nous avons proposée, le frein n’existe plus : il est remplacé par une surface triangulaire cruentée (fig. 8), dont la cicatrisation à plat représenterait la suppression du frein. Il va de soi qu’alors même

qu’on renoncerait à l’emploi de tout moyen d’approche ailleurs, il faudrait y recourir en ce point. ;

Enfin, chez les jeunes enfants, une réunion bien établie présente un dernier avantage, celui de préserver la plaie vive du contact irritant de l’urine, en réunissant aussi intimement que possible la muqueuse avec la peau.

Nous sommes, pour toutes ces raisons, absolument opposé à la pratique, séduisante par sa simplicité, de laisser les choses en l’état après la section.

Deux moyens sont â notre disposition pour affronter et maintenir la muqueuse et la peau : les serre-, fines et la suture.

Les serre-fines. — Tous les chirurgieus, à peu près sans exception, font usage des serre-fines.

11 y a même une certaine hardiesse à déclarer aujourd’hui que le petit appareil inventé par Vidal (de Cassis), et employé sans perfectionnement depuis un demi-siècle, est passible, chez les enfants du moins, de nombreuses objections.

D’abord les serre-fines ne sont pas toujours d’une application commode. Souvent le tissu cellulaire déborde et s’interpose entre les lèvres de la plaie, nécessitant un refoulement ou des reprises qui prennent du temps, et très souvent on se rend compte qu’on a fait plutôt une approche des bords, qu’une réunion véritable des lèvres de la plaie.

J’ai supposé, bien entendu, que les serre-fines

DESCRIPTION DE l’oPÉRATION

étaient irréprochablement propres, toutes nettes, passées à l’étuve, aseptiques ou antiseptisées dans un bain phéniqué, car le sublimé les altère.

Les serre-fines sont laissées en place pendant vingt-quatre heures chez l’adulte et dix ou douze heures chez l’enfant. Malgré ce court espace de temps, chaque morsure de serre-fine a produit souvent une petite escharre, qui nuit à la finesse du résultat.

La présence des serre-fines rend très douloureuses les heures qui suivent l’opération : chacun de ces petits engins représente en effet un levier qui branle au moindre mouvement et dont les oscillations réveillent les souffrances de la morsure.

Alors même que ces oscillations, impossibles à empêcher sous le pansement sommaire auquel on est réduit, ne seraient pas trop douloureuses, elles sont irritantes et je ne crains pas d’affirmer qu’elles sont pour beaucoup dans la production de ces érections cruelles et tenaces, contre lesquelles le camphre et le bromure de potassium ne peuvent rien.

Depuis que nous n’employons plus les serre-fines, nous n’observons plus, en effet, ces tensions de la verge, qui compromettent sérieusement le bon affrontement des parties.

Nous devons ajouter que la présence de ces petits engins métalliques empêche de faire un pansement correct de la plaie : le sang se coagule dans leurs replis, il s’altère, il produit des loges anfractueuses dans lesquelles la fermentation commence, et la

réunion souffre des inconvénients d’une inévitable malpropreté.

Enfin, il y a, contre l’usage des serre-fines, une objection sérieuse, chez les adultes et surtout chez les enfants; c’est la difficulté de les enlever.

On les enlève avec peine, parce que les caillots' qui les recouvrent empêchent de les ouvrir; les mors, eux-mêmes, ne s’écartent pas également; la plaie saigne; l’enfant souffre, crie, se débat, et souvent dans cette lutte, on voit se rompre l’accolement précaire dû à quelques heures d’application de ces petites pinces.

Faudrait-il, comme nous avons été forcé de le faire, pour un petit opéré indocile, donner une seconde fois le chloroforme.^ Logiquement oui, car la séance d’enlèvement est aussi cruelle et plus laborieuse que la circoncision elle-même.

En fait, dans la pratique, on ne chloroformise pas une seconde fois; on lutte, mais après cette lutte dont l’enfant gardera le souvenir, vous ne pourrez plus l’approcher; vous ne pourrez rien surveiller. Votre rôle et votre utilité de chirurgien auront pris fin avec cette dernière bataille. L’enfant ne pourra plus vous voir.

Telles sont les raisons qui nous ont fait renoncer à l’usage des serre-fines.

La suture. — Nous faisons usage de la suture. La suture n’a pas d’histoire. Les chirurgiens ont dû y recourir de tous temps, quoique, suivant Malgaigne,

DESCRIPTION DE l’OPÉRATION

ce soit Hawkins, chirurgien de Thôpital Saint- Georges de Londres, qui en ait fait le premier systématiquement usage.

Avant l’ère antiseptique de la chirurgie, la suture s’accompagnait sans doute de toutes les complications et de tous les dangers des réunions par première intention d’alors. C’est sans doute pour cela qu’on ne parle plus de la soie cirée dès l’apparition des serre-fines.

Nous faisons nos sutures avec le catgut double zéro.

Aux avantages de l’asepsie, de la finesse, de la souplesse et de la solidité, s’ajoute le bénéfice de cette propriété du catgut de se dissoudre spontanément, de se résorber entre le cinquième et le douzième jour, c’est-à-dire en un temps suffisant pour que l’accolement de la muqueuse et de la peau soit parachevé et solide.

Nous sommes ainsi dispensés de cette orageuse séance de l’enlèvement des serre-fines.

L’enfant n’a pas peur de nous: il ne nous a pas vu quand on l’endormait; le mal qu’il a subi lui vient, dans son idée, non pas de nous, mais, selon la jolie expression de Edmund Owen, from the other. man^ de l’autre homme. Nous le regardons simplement, et il sent que nous n’avons pas de mal à lui faire.

Une fois opéré, il a été pansé d’un pansement bien intimement appliqué, tout à fait définitif, qu’il suffit de rafraîchir avec de la liqueur de Van Swieten

glyGérinée ou la solution d’acide borique. Le premier pansement, qui a eu lieu le troisième ou le quatrième jour, est très bénin : il n’arrache pas, il détache la tarlatane; les pansements suivants ne sont rien; vers le douzième jour, pendant un lavage, on voit, sans que le petit malade en ait conscience, tomber les nœuds des sutures de catgut, le fond de Lanse ayant été résorbé et ne retenant plus rien.

Le catgut a pour nous, en plus, l’avantage de faire une suture bien affrontée et dont l’exécution demande peut-être moins de temps que l’agrafement , des serre-fines. Enfin, avec cette suture, nous refaisons un frein de forme et de dimensions convenables, ce que le pincement d’une ou de deux serre-fines rapprochant les deux bords de la muqueuse ne peut pas nous donner.

Toutes ces précautions constituent une petite manœuvre, mais le manuel en est assez minutieux et délicat. Voici comment nous l’avons réglé :

Le premier point de suture se fait sur la ligne médiane dorsale : le fil traverse la muqueuse et Ja peau qui s’affrontent aussi spontanément. Le nœud est fait aussitôt et les chefs de catgut qui n’ont pas moins de 6 centimètres de longueur, sans confiés à un aide qui en tirant, renverse la verge, mettant en évidence la région du frein.

Un ou quelquefois deux points de suture sont consacrés à la reconstitution du frein ; l’aiguille traverse (fig. 9 /Z et n'), de dehors en dedans et de dedans en dehors alternativement, les deux lèvres de la muqueuse

DESCRIPTION DE l’opÉRATION

qui limite la surface triangulaire saignante (fig. 8),: et les rapproche avec un ou deux noeuds (fig. 9) ; l’arête qui résulte de ce rapprochement est un vrai frein.

■ S’il y a deux ligatures, le nœud le plus inférieur, au lieu d’être le nœud droit solide qui est de règle dans toutes les ligatures, doit être remplacé par le nœud de travers, nœud de cocher, de telle sorte que

les deux chefs, au lieu d’être dans le plan de l’anse, sont perpendiculaires à ce plan.

Le chef inférieur traverse, sur la ligne médiane, la peau correspondante du fourreau, et se noue avec le chef supérieur du nœud qui a formé la base du frein. Nous avons donc ainsi deux nœuds à actions réciproquement perpendiculaires: le premier forme le frein par une traction transversale qui accole les bords de la muqueuse. Le second rapproche de ce frein ainsi formé la peau du fourreau, par une traction verticale d’élévation. La situation du gland est ainsi assurée.

: Les extrémités‘.r et j des fils de la suture dorsàle et de la suture du frein sont confiées (fig. lo) à un' aide, qui les tend en sens inverse, comme ' deux commissures. Les lèvres de la circoncision se rapprochent et se juxtaposent d’elles-mêmes et l’accolement èst très facilement assuré par deux couples de suture, à droite et à gauche.

Ensemble des sutures.

On prend la précaution de les faire successivement et symétriquement ; on exécute ainsi d’abord les deux sutures les plus voisines du frein, et on termine par les plus voisines de la suture dorsale : on est ainsi assuré de conserver à l’extrémité du prépuce une forme très régulière.

Ces petites manoeuvres des points séparés du catgut ne demande certainement pas plus de temps que l’application des serre-fines.

Pansement. — Le pansement est des plus simples.

Les catgut coupés au ras, la région est lavée avec la liqueur de Van Swieten, séchée et saupoudrée d’un nuage insufflé d’iodoforme.

Une petite croix de Malte taillée dans la tarlatane iodoformée et portant au centre une ouverture suffisante pour laisser passer juste la totalité du gland, couvre la ligne des sutures et forme, au-dessous de la couronne, une sorte de collerette qui s’applique intimement en s’étalant sur la plaie de circoncision. Une petite cravate de gaze iodoformée, simplement ajustée par un demi-tour de nœud, fixe cet appareil et complète le pansement. L’enfant ne souffre généralement pas dans la journée. La douleur qui se produirait ensuite pourrait tenir au durcissement de la gaze; dans ce cas, quelques gouttes d’huile iodoformée versées sur le pansement amènent un soulagement rapide.

Le pansement doit rester en place pendant deux ou quatre jours. -. . . '

Il va de soi qu’on prendra les précautions les plus minutieuses pour que l’urine ne le souille pas : dans ce cas, et même sur le plus petit soupçon, il est formellement indiqué de renouveler la gaze iodoformée.

C’est d’ailleurs un accident rare et que les mères, mises au courant des choses, savent parfaitement empêcher de se produire.

Il est un autre accident auquel il faut songer : je veux parler de la rétention d’urine.

Les petits opérés n’avertissent' pas de la nature de la peine qu’ils ressentent; ils évitent même d’appeler l’attention sur un, organe qui les fait souffrir ou qui les inquiète; ils crient et on attribue leurs plaintes à la douleur, suite de l’opération.

J’ai vu, dans un cas, une vessie remontant jusqu’à l’ombilic, et l’enfant ne se plaignait nullement.

Le cathétérisme remédie à cette distension. Mais on peut souvent, et il vaut mieux, s’en dispenser. Généralement l’application d’une compresse fraîche sur le ventre et un simple lavement d’eau froide rendent le service : l’expulsion du remède s’accompagnant de la libération de la vessie.

Je n’ai eu qu’exceptionnellement, pour ma part, à recourir au sondage; la rétention d’urine a été ellemême d’ailleurs exceptionnelle.

Au quatrième jour, on peut changer le pansement ; l’huile iodoformée a rendu facile l’enlèvement de la gaze. En cas de sensibilité extrême, un bain de siège, pris une ou deux heures avant la visite,

ramollit la gaze iodoformée, qui se détache avec une grande facilité.

A partir du cinquième ou sixième Jour, nous supprimons tout pansement solide : une pulvérisation d’iodoforme suffit, tout au plus appliquons-nous de la vaseline boriquée sur les croûtes qui souvent se forment soit sur la ligne des sutures, soit même sur la muqueuse du gland, récemment libérée de ses adhérences,

A partir du dixième jour, lavages à l’eau blanche, et dessiccation de la région avec de l’ouate iodoformée.

Il est rare que les fils de catgut ne soient pas tous tombés, pendant les lavages, avant le quinzième jour. Il n’y a dans tous les cas pas à s’en occuper.

Avec les sutures au catgut, on peut dire que le gonflement n’est ni plus ni moins accentué qu’avec les serre-fines. Nous Pavons souvent observé réduit à rien.

En général, on sait que le gonflement dont la production est à peu près constante, et dont la durée est variable, ne disparaît jamais chez les petits enfants, avant trois ou quatre semaines. Tant qu’il existe, la verge n’a pas encore la forme que les précautions que nous avons longuement décrites ont pour objet de lui préparer. Quand il a disparu, on trouve les choses dans l’état que voici : le rudiment du prépuce est tel que le sillon balanique s’efface complètement sous la plus légère traction.

La collerette de muqueuse conservée est cutanisée : elle affronte la couronne du gland.

Quant à la suture, s’il en existe des traces, elle se trahit par la jonction à plat de la muqueuse et de la peau, suivant une ligne régulière, bien découverte, et qui n’aura rien à craindre plus tard des tiraillements de l’érection et des vivacités des rapports sexuels.

Paris, février 1891.