CHAPITRE PREMIER

Considérations générales. — Pathogénie

Depuis quelques années, diverses observations ont été rapportées de femmes enceintes succombant de péritonite consécutive à une appendicite. « Cette complication, dit Pinard, peut survenir à toute époque de la puerpéralité, aussi bien pendant la grossesse, que pendant le travail et les suites de couches ».

Les premières observations ont été publiées en Amérique (Voir Paul F. Mundé, Médical R?cord, ser décembre 1894) ; en France, diverses observations recueillies par Vinay, P. Le Gendre et Tufhier, Budin, Maygrier,etc,, ont été réunies dans les thèses de G. Bouillier (Th. Lyon 1897) et de N. Iarca (Th. Paris 1898). En mars 1898, A. Pinard fit à l’Académie de Médecine, une communication sur ce sujet à propos d'une femme qui entra dans son service, avec une péritonite septique due à deux perforations

Do —

de l'appendice. Le sang de l'enfant donna des cultures pures de coli-bacille (Wallich).

Le diagnostic de l’appendicite chez la femme enceinte ou récemment accouchée présente des difficultés assez grandes. La marche est parfois insidieuse, avec des aggravations soudaines et extrêmement dangereuses, sous l'influence, par exemple, d’un traumatisme, d’une infection concomitante (grippe ou autre) ou de la venue du travail. Après l'accouchement, on a dit que la crise était due à l'infection puerpérale; l'explication est plausible Iorsque la poussée appendiculaire apparait dans les premiers jours ; mais souvent l’appendicite éclate assez loin de l’accouchement, vers le vingt, vingt-cinquième jour, etc., et sans qu'il y ait eu, au préalable, de symptômes puerpéraux. Aussi, dans ces cas, pareille pathogénie nous semble peu acceptable.

L'appendicite retentit sur la grossesse en produisant l'avortement ou l'accouchement prématuré suivant son époque d'apparition ; elle tue encore le fœtus par intoxication ou même par infection vraie, bacillaire avec ou sans rétention du produit de conception dans la cavité utérine.

Le pronostic en est souvent grave ; différents observateurs (Segond et Baudron, etc.) ont vu des femmes succomber très rapidement après le début d'accidents qui, tout d'abord, semblaient légers.

Aussi, faut-il intervenir le plus rapidement possible, quand apparaissent des signes inquiétants qui rendent ce diagnostic probable. « L’appendicite pendant la grossesse, doit être traitée chirurgicale-

ment plus rapidement que dans n'importe quel autre cas » (Pinard).

Mais la grossesse utérine n'a pas l'apanage des complications appendiculaires. Celles-ci peuvent également se manifester au cours d'une grossesse ectopique. M. Tixier, appelé à opérer trois malades chez lesquelles il avait diagnostiqué une grossesse extra-utérine, trouva, lors de l'intervention, l’appendice turgescent, enflammé, accolé au kyste fœtal. C’est cette inflammation appendiculaire qui était au début de l'infection, qui n'avait atteint que secondairement la trompe gravide.

Mais, nous devons faire remarquer, dès le début de ce travail que, du fait que l’on trouve l’appendice soit adhérent à la trompe gravide, soit agglutiné à des caillots ou à l'épiploon infiltré, il ne faut pas conclure à la coexistence fatale d’une appendicite. Il faut que la lésion se manifeste cliniquement par des symptômes particuliers, faute de quoi l’on tomberait dans des exagérations manifestes. A l'examen microscopique des pièces, il ne faudra pas se laisser induire en erreur par l'infiltration leucocytaire que l'on trouvera dans la zone péri-annexielle. C’est la réaction péritonéale habituelle autour de toute grossesse ectopique arrêtée dans son développement.On ne pourra affirmer l'appendicite au nom del’anatomie pathologique, que si l’on trouve un abcès périappendiculaire, ou, lorsqu'on a affaire à une forme chronique, si l’on trouve des lésions de folliculite.

Par quels processus l’appendicite peut-elle se produire au cours d'une grossesse extra-utérine, et