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quelle influence ces deux affections peuvent-elles avoir l’une sur l'autre ? La grossesse ectopique, si elle n'est pas extrêmement rare, est, du moins, très souvent méconnue ; de même les complications appendiculaires ne sont pas très fréquentes et, de plus, nous pouvons dire qu’elles ne sont presque jamais diagnostiquées ; elles sont, la plupart du temps, des trouvailles de laparotomie. C'est ce qui explique que la littérature médicale soit si pauvre en observations de ce genre.

Mais, en revanche de nombreux auteurs ont depuis longtemps étudié les rapports qui peuvent exister entre les lésions du côté de l’appendice etles annexes. Or, dans le cas spécial qui nous occupe, l'infection ne suivra pas une marche différente que dans les cas de complications appendiculaires signalées au cours des maladies annextelles. Ces deux catégoriesde manifestations morbidessivoisines, semble-t:il, l'une de l'autre, différeront pourtant d'une façon évidente; en effet, l'infection qui passe dans l'appendice venant de l'annexe enflammée, qu'elle soit gonococcique ou puerpérale, relève toujours d'une cause hétérogène, primitivement étrangère à l'annexe et à l'appendice. Dans les cas, au contraire, d'appendicite venant compliquer une grossesse tubaire ou un hémato-salpinx, l'inflammation a'existe primitivement pas ; elle est créée detoutes pièceset d’une façon pour ainsi dire mécanique, comme nous le montrerons, par la dilatation progressive dela trompe venant troubler les rapports anatomiques et physiologiques des deux organes.

Avant de pousser plus loin l'étude de la pathogénie, il est indispensable que nous mettions au point ces questions des rapports anatomiques qui existent entre les annexes droites et l’appendice iléo-cæcal. Il est peu de régions dans l'organisme humain, qui aient donné lieu à des descriptions plus dissemblables et même aussi contradictoires à première vue. La cause en est que l’appendice est un organe essentiellement variable et dans sa longueur et dans sa direction et que sa mobilité seule peut donner lieu à des aspects infiniment variés à la région qui nous occupe. Dans sa thèse de Bordeaux de 1905, Bernex relate les résultats qu'il a tirés de l'examen de 130 cadavres de femmes adultes, dont les organes génitaux interneset l’appendiceétaient sains. Il est arrivé aux conclusions intéressantes que nous rapportons ci-dessous, et qui viennent réfuter l’objection qui se présente d’ellemême, à savoir qu'une lésion annexielle ou un hémato-salpinx n’entraine de lésions appendiculaires que si l'appendice vient au contact des annexes et qu'il occupe, par conséquent, une position basse ou position pelvienne. Surles r30sujetsqu'ila examinés, Bernex a trouvé :

—- 82 fois l'appendice en situation iliaque moyenne (femmes jeunes, ne dépassant pas 35 ans au maximum, sauf ua sujet qui avait 72 ans).

— 30 fois l’'appendice en situation sous-cœcale (chez des femmes d'âge très variable).

— 18 fois l'appendice en situation pelvienne (chez des femmes toutes très âgées).

Pas une fois il ne l’a trouvé en situation haute. On

STAD —

voit donc que la situation pelvienne de l'appendice n'existe que 18 fois sur 130 et, fait très intéressant, il n'a été trouvé dans cette position basse que chez des femmes dont l’âge est incompatible avec l'existence d’une grossesse. La règle nous paraît donc être l'absence de relations quelconques de voisinage, a fortiori de contact entre l’appendice et les annexes droites, le premier étant dans la région moyenne de la fosse iliaque droite, les dernières ne sortant pas du petit bassin. Nous verrons plus loin comment, dans les états pathologiques, ces rapports sont modifiés. bxiste-t-il alors des liens anatomiques, tels que ligaments, vaisseaux, qui établissent des rapports médiats entre l’appendice etles annexes droites? Nous emprunterons encore à Bernex, les conclusions qu'il a tirées de ses expériences personnelles.

10 Le ligament appendiculo-ovarien décrit par Clado, en 1892, repris sous le nom de ligament appendiculo-salpingien par Durand, de Lyon, en 1895, n'a pas été retrouvé par Barnsby, du moins sous la forme d’un véritable ligament existant à l'état normal (Th. de Paris, 1897-1808) et contenant des voies lymphatiques organisées.

20 11 fois seulement sur 130, Bernex a retrouvé le ligament sous-cœcal de Tuflier, décrit par Poirier. dans son Traité d'anatomie (T. IV, page 325), sous la forme d’un repli mésentéro-pariétal dont une extrémité part de l'intestin grêle, au niveau de son union avec le cœcum, et dont l'autre se perd souvent, en suivant les vaisseaux utéro-ovariens, sur le ligament large. |

30 Par contre, 31 fois sur 130, il a trouvé la constitution suivante, montrant que l'appendice en situation iliaque moyenne ou sous-cæcale est en rapport avec le ligament large par l'intermédiaire de son méso : chez la femme, la base du méso-appendice est plus développée que chez l'homme ; elle s'insère en partie sur le cœcum, en partie sur {a paroi, se prolongeant vers les vaisseaux utéro-ovariens, qu’elle croise, et se confond là avec l'extrémité du ligament large droit, qui vient alors s'épanouir sur la paroi pelvienne après avoir logé les annexes. La distance moyenne entre l’appendice et le lisgament large droit est de 1 centimètre à 3 centimètres au plus. Ce mésoappendice est formé de deux feuillets péritonéaux, entre lesquels existe une notable quantité de tissu cellulo-adipeux, se continuant toujours avec celui du ligament large. Dans l'épaisseur de ce tissu cellulooraisseux assez lâche, véritable voie ouverte à l'infection, existent de nombreux vaisseaux sanguins, des nerfs et des formations lymphatiques cellulaires et vasculaires.

En résumé, l'appendice et les annexes droites ne sont pas normalement en contact immédiat et si, d'autre part, l'existence d'un ligament appendiculoovarien ou salpingien n'est rien moins que démontrée. du moins, ces deux organes sont-ils unis entre eux par les voies sanguines et lymphatiques, passant du ligament large dans le méso-appendice et ils pourront, de par ces connexions, avoir une pathologie commune.

Nous serions mal venus, après cet exposé anato”

mique, d'admettre une simple coïncidence, curieuse mais inexpliquée, dans la coexistence des deux lésions, appendicite et grossesse extra-utérine, qui resteraient indépendantes l’une de l’autre. Cette pure hypothèse n’arrêtera pas notre attention, quand nous trouverons à la fois une inflammation appendiculaire et une grossesse ectopique du côtédroit. Tout au plus pourrait-on l’admettre dans l'observation que nous citons, d’une appendicite co existant avec un hématosalpinx à gauche. Mais ii semble bien que, dans ce cas, l'appendice occupait, par exception, une position pelvienne, puisqu'il s'est trouvé englobé dans les caillots sanguins, consécutifs à l'inondation péritonéale.

Comment, en effet, admettre plus longtemps une simple coïncidence entre les deux lésions, quand l'anatomie pathologique vient à notre aide, pour nous prouver qu'ilexiste, entre elles, plus que des rapports de coexistence, mais encore des rapports de dépendance de l’une à l’autre? Le microscope nous montre, dans tous les espaces compris entre les annexes droites et l'appendice, c'est-à-dire dans le tissu cellulo-adipeux contenu entre les deux feuillets du méso-appendice et continué par celui du ligament large, des signes manifestes d'inflammation.

Toutes les fois que cet examen a été pratiqué, il a montré la participation de cette région intermédiaire et il a permis de suivre pas à pas le chemin parcouru par l'infection: témoin, l'examen microscopique relevé dans une observation de Coyne et Boursier.

« Des coupes pratiquées sur la lame fibro-cellu-

laire adipeuse englobant un cordon contourné et qui constituait la paroi externe de la poche de l'hématocèle, permettent de reconnaître que nous sommes en présence de lappendice. Il était noueux et induré.

« Les coupes transversales sur sa partie moyenne font reconnaître les lésions suivantes :

« La muqueuse est épaissie, les glandes en tubes sont encore facilement reconnaissables, la couche superficielle de la muqueuse est infiltrée par de nombreux éléments embryonnaires; dans la couche profonde, les follicules clos sont tuméfiés, infiltrés de nombreux éléments leucocytiques, et forment, par place, de véritables abcès collectés. Toute la couche sous-péritonéale qui limitait la paroi de l’hématocèle est infiltrée d'éléments embryonnaires.

« Il résulte de cet examen que le processus inflammatoire parti des annexes et qui avait donné lieu à des adhérences fibro-vasculaires avec l'enveloppe péritonéale de l’appendice iléo-cœæcal, s'était propagé aux couches fibro-celluleuses qui entourent cet organe ».

Tout ceci montre que, dans la majorité des cas, les deux lésions appendiculaire et annexielle sont sous la dépendance l’une de l’autre. Mais quelle est celle qui commence ? Est-ce l’appendicite qui vient compliquer une grossesse ectopique, ou bien celle-ct peut-elle être mise jusqu’à un certain point sur le compte de la première? Nous ne pouvons être exclusifs dans le choix d'une pathogénie, et la classification de nos observations montre que nous devons admettre deux sortes de modalités : d'un

tes côté, l'appendicite est consécutive à l'hématosalpinx ; de J'autre, l'étiologie d'une grossesse extra-utérine peut être trouvée dans une adhérence ou une coudure de la trompe produite par une poussée d’appendicite et de péri-appendicite antérieure.

1. — Dans un premier cas, c’est la grossesse ectopique qui est la première en date. Nombreuses sont les théories qu'on a proposées pour expliquer dans la trompe la fixation anormale de l’ovule fécondé. Nous ne retiendrons pour les discuter que les suivantes :

a) Compression de la trompe pär une tumeur du petit bassin : kyste de l'ovaire, fibrome, etc. Ce sont des cas assez rares que nous relevons däns une des observations que nous avons relatées.

(b) Une série d'auteurs, en tète desquels se place Lawson- Fait, admettent que l'anomalie de la trompe amenant la grossesse ectopique est toujours acquise par l'infection. « [1 est très rare de voir chez aucun mammifere l'ovule fécondé s’arrèter ét se développer dans la trompe ; la fréquence de cet accident doit être attribuée à une salpingite desquamative antérieure et, de fait, dans les commémoratifs, on trouve une histoire de troubles menstruels et mème de graves accidents pelviens ».

Pour Vignard, au Congrès de gynécologie, d'obstétrique et de pédiatrie, tenu à Nantes en 1907, c'est l'infection puerpérale atténuee qui est le grand facteur étiologique ; l'infection blennorragique, au contraire, semble jouer un rôle effacé.

A M. Vignard nous répondrons, avec Pinard, que l'on voit beaucoup plus de grossesses extra-utérines

D de nos jours et qu'il y a beaucoup moins d'infections puerpérales. D'ailleurs, si l'infection était en causé, on devrait trouver une muqueuse utérine malade dans les cas de grossesse ectopique ; or, les examens qu on à faits, montrent quecette muqueuse est saine.

D'après M. Auguste Pollosson, on rencontre souvent des grossesses tubaires chez des femmes qui n'ont aucun passé pathologique de leurs organes génitaux. On observe dés grossesses tubaires chez des femmes qui n’ont eu aucune grossesse antérieure et n'ont, par conséquent, pas dü être exposées à des inflammations puerpérales et dans le passé desquelles on ne rétrouve pas trace d’inflammation blennorragique. Il faut bien remarquer, en outre, que les altérations pathologiques des trompes amènent, le plus souvent, non pas des grossesses anormales, mais la stérilité, soit qu'il s'agisse d’aftections chroniques, laissant après elles des oblitérations incoimplètés avec rétention temporaire des sécrétions tubaires, soit encore qu’il s'agisse d’aflections aiguës, telles que les altérations catarrhales de la blennorragie.

(c) Aujourd'hui, on tend à adniettre que la grossesse ectopique n’est autre chose qu’un stigmate de dégénérescence et qu'elle est en conséquence héréditaire ; mais l'on ne peut nier complètement l'influence qu'une infection antérieure peut avoir sur la grossesse extra-utérine, en produisant une déformation de la trompe, surtout si cette infection n a pas attaqué la muqueuse tubaire, mais si elle a été périannexielle et qu'elle ait laissé des adhérences

— [6 | capables de changer la forme anatomique des annexes droites. | |

Ceci étant admis et une grossesse extra-utérine à droite s'étant déclarée chez une femme, quand et pourquoi fera-t-elle une crise appendiculaire? Nombreuses sont les observations de grossesse ectopique où l’appendice était sain, du moins cliniquement, et l'on ne peut pas dire que toute gravidité anormale siégeant dans les annexes droites, entraînera infailliblement des lésions du côté de l'appendice; il faut que se trouvent réalisées les prédispositions générales à l’appendicite dont nous résumons plus loin brièvement l'étiologie. Dans des laparotomies pratiquées pour des grossesses tubaires sans rupture du kyste fœtal et s'étant accompagnées de certains signes fonctionnels et objectifs qu'on pouvait mettre aussi bien sur le compte de la gestation, on trouve un appendice iléo-cœcal un peu gros, très vascularisé, montrant à un léger degré de la réaction inflammatoire de la tunique séreuse. Cette participation de l'appendice aux phénomènes morbides qui se passent du côté des organes génitaux est due en partie à la congestion physiologique produite par la grossesse, congestion plus accentuée au moment des époques menstruelles. Or, nous avons montré tout à l'heure les connexions vasculaires qui existent entre les deux organes par l'intermédiaire du ligament large et du méso-appendice, et ilestadmissible que la congestion de la trompe gravide droite s'accompagne d’un certain degré de congestion du côté de l'appendice. Mais ces conditions suflisént-elles pour créer l’ap-

pendicite? Nous ne le croyons pas, et c'est ici qu'interviennent les Causes communes auxquelles on attribue d'ordinaire les crises appendiculaires : soit l'hérédité avec la lithiase intestinale, soit des conditions pathologiques intercurrentes : une constipation opiniâtre ou toute autre cause d'irritation intestinale, soit une cause générale telle que la grippe, qui hâte la marche de l'infection.

Mais ce sont, ici, lésions légères qui peuvent, à la rigueur, passer inaperçues. Plus graves sont celles que l'on constate dans les cas où l’on a trouvé l'appendice, soit adhérent à la trompe, soit englobé dansles caillots sanguins provenant d'une rupture tubaire. Cette adhérence est-elle un fait primitif, et faut-il que l’appendice occupe une position basse et pelvienne, au contact même des trompes, pour être lésé? Nous ne le croyons pas et le résultat des recherches que Bernex a pratiquées sur des cadavres de femmes, nous a montré que, pendant la période génitale de la vie des femmes, l’appendice est normalement en situation iliaque moyenne. Cette adhérence nest donc pas produite du fait de la descente de l’appendice, mais elle peut reconnaître pour cause, jusqu'à un certain point, l'ascension des annexes droites, augmentées de volume par la gravidité anormale de la trompe et par la congestion intense qui en résulte. Les annexes qui siècent normalement dans le petit bassin, deviennent donc, en partie, organes abdominaux, de même que, par le fait d’une grossesse normale, l'utérus cesse d'être un organe exclusivement pelvien pour remonter dans l'abdomen.

ETES Pourtant, nous ne croyons pas que cette adhérence soit primitive dans tous les cas ; le plus souvent, elle est consécutive à l’inflammation de l’appendice qui est sous la dépendance d’autres causes.

Dans l’évolution ordinaire des grossesses tubaires, ce qui prime, surtout dans les premiers mois, toute la symptomatologie, ce sont les hémorragies et, depuis l'inondation péritonéale à grand fracas jusqu'ausuintementléceraboutissantäal'hémato-salpinx, tous les degrés d'épanchements sanguins peuvent se présenter. Quel que soit son mode de production et sa quantité, que va devenir cet épanchement ? On connaît le rôle de protection que possède le péritoine vis-à-vis des organes abdominaux contre l'infection. Nélaton, dans le tome V de son Traité chirurgical nous dit: « Quand l’épanchement ne détermine pas une péritonite rapidement mortelle, la partie liquide du sang est résorbée, le caillot seul reste et provoque une inflammation adhésive, des fausses membranes, ou bien les feuillets du péritoine se réunissent et forment comme une poche, un véritable kyste, qui circonscrit le foyer. Dans un certain nombre de cas, ce kyste sanguin est résorbé peu à peu, quelquefois au bout d’un temps très long. Dans d'autres, il s'enflamme et se comporte comme un véritable abcès ».

L’issue du sang dans la séreuse produit donc une péritonite plastique ; or, le ligament large se continue, comme nous l'avons montré, avec le mésoappendice, par le tissu graisseux contenu entre ses deux feuillets et par ses vaisseaux et lymphatiques. [I aura donc beaucoup de chances pour participer à

cette poussée de péritonite et, une fois la péri-appen: dicite déclarée, l'organe va réagir suivant la loi de pathologie générale qui dit: Quand,une séreuse est malade, les muscles et la muqueuse sous:jacents participent à l'inflammation. Or, l'appendice est l'organe par excellence qui a le plus de tendances à s infecter; la moindre coudure dans son calibre réalise la cavité close de Dieulafoy. Sa flore microbienne toujours très riche, mais latente normalement, augmente de virulence et la crise appendiculaire se trouve ainsi constituée.

On peut reconnaitre à l'’appendicite survenant comme complication d'une grossesse ectopique une cause moins directe, et les deux affections peuvent avoir entre elles des rapports d'ordre plus général. Pour Dieulafoy, la lithiase, qui est un des principaux agents de l’appendicite, peut être mise sur le compte de la grossesse (qu'elle soit utérine ou ectopique, les réactions générales de l'organisme sont identiques), au même titre que d’autres lithiases, notamment la lithiase biliaire. Deux appendicites puerpérales, observées par lui, étaient d'origine calculeuse.

IT. Mais si,dans la majorité des cas, l’appendicite est consécutive à la grossesse ectopique, il en est où l’appendicite semble avoir favorisé l'implantation anormale de l’ovule fécondé sur la muqueuse des annexes. C’est là, pourrait-on dire, une rareté pathogénique, mais notre observation (Voir Obs.X) semble bien venir à l'appui de nos affirmations. En effet, la malade avait eu, longtemps avant d’être enceinte, une première poussée appendiculaire qui avait été

ro) — traitée médicalement et qui, d’ailleurs, avait cédé à ce traitement médical Il n'est pas invraisemblable de penser que cette première atteinte avait fait de la péri-appendicite. Celle-ci peut s'être propagée du méso-appendice au ligament large; il en est résulté de la péri-annexite qui a apporté quelque perburbation dans la forme, la direction ou le calibre des annexes. Dans l'état actuel de nos connaissances sur l'étiologie de la grossesse extra-utérine, nous pouvons encore accepter, comme cause de cette gestation anormale, une coudure de la trompe, surtout quand elle n'est pas consécutive à une lésion interne de cet organe.

Notre observation est complète au point de vue de l'action réciproque des deux lésions l’une sur l’autre, car si la grossesse tubaire peut avoir été provoquée pär une première appendicite, elle peut, à son tour, être invoquée comme la cause de la deuxième atteinte, par Île mécanisme que nous avons examiné tout à l'heure.

L’appendicite a-t-elle une influence sur l'avortement tubaire ? La trompe n'est pas constituée pour recevoir le fruit de la fécondation ; la structure de ses parois ne lui permet pas, en général, de se distendre suffisamment pour que le fœtus arrive àterme. Aussi, la rupture tubaire est-elle la règle dans les grossesses ectopiques. Mais la date de cet accident, varie essentiellement dans chaque cas, et si on doit le craindre et le prévenir dans les cinq premiers mois de Ja grossesse, du moins n'est-il plus à redouter d'une facon aussi immédiate, passé ce délai. Or, dans

les observations que nous relatons, les auteurs ont rencontré, dans deux cas seulement, des fœtus âgés de quatre et de six mois et, dans tous les autres, ils ont trouvé à l'ouverture de l'abdomen des hématosalpinx avec simplement des débris de caduque et un caillot un peu plus volumineux que Îles autres. L’actior, de l'appendicite sur l'avortement tubaire, est donc manifeste. Comment agit-elle? MM.Dubrisay et Jeannin, dans leur « Précis d'accouchement » disent que, dans une grossesse normale, compliquée d'appendicite, 1l y a expulsion prématurée des produits de conception 51 fois sur 100. La mortalité maternelle est, en moyenne de 32 0/6 et la mortalité {œtale de 39 0/0. L'’appendicite fait avorter et tue par intoxication générale de l'organisme. Nous ne pensons pas qu'il soit besoin d'invoquer d’autres causes, pour provoquer l'avortement tubaire prématuré dans les grossesses ectopiques compliquées d’appendicite.

En outre, l'appendicite est un foyer infectieux, situé au voisinage d’une collection sanguine qui constitue un bouillon de culture favorable à la pullulation des germes. C’est la cause la plus banale de Îa suppuration des hématocèles siégeant dans le petit bassin, tellement, qu’en face de toute hématocèle infectée, on doit envisager la possibilité d'une appendicite, même en dehors de toute autre manifestation clinique.

En résumé, grossesse ectopique et appendicite ont entre elles plus que de simples rapports de coexistence.

A. La grossesse extra-utérine peut produire lappendicite :

a) Par simple congestion de l'appendice, au moyen des connexions vasculaires qui existent entre les deux organes. i

b) Par péri-appendicite consécutive à la péritonite plastique produite par l’irruption du sang dans Île péritoine.

c) Par le coup de fouet que donne la grossesse à la lithiase intestinale.

B. L'appendicite, à son tour, a une certaine influence sur la grossesse extra-utérine :

a) Elle peut la favoriser par la péri-annexite consécutive à la péri-appendicite, qui produit une malformation de la trompe. :

b) Elle hâte l'avortement tubaire et le provoque par intoxication générale de l'organisme et par infection locale.

c) L’appendicite provoque la suppuration du kyste fœætal ou de l'hématocèle.

GE PIMRENN

Observations

- OBSERVATION I (Dr Barwszy, de Tours)

Appendicite et hémato-salpinx à droite

Mathilde X..., âgée de 27 ans. Mariée à 21 ans. Règles toujours régulières jusqu’en juillet 1900. A cette date, retard de 20 jours.

Le 24 juillet, la malade est prise de violentes douleurs abdominales localisées d'abord à droite, puis généralisées, douleurs accompagnées de vomissements et d’un léger météorisme abdominal. Pendant huit à dix jours la malade perd constamment un peu de sang noir, légèrement fétide. La malade reste alitée trois semaines et tout semble rentrer dans l’ordre; néanmoins elle conserve une vraie douleur localisée à droite, un peu au-dessous du point de Mac Burney. Les digestions restent difficiles, la constipation est opiniâtre.

Le 20 septembre. la malade a une nouvelle perte, accom-

pagnée d'une exacerbation de la douleur abdominale localisée à droite, d’un vomissement, d'une crise de constipation. La malade a trois nouvelles crises en dix jours, et se décide à venir consulter.

A l'examen, je constate la présence d’un utérus volumineux en antéflexion, avec col légèrement ramolli ; il n'existe aucune lésion à gauche, mais en revanche, je constate la présence d’une tumeur annexielle droite du volume d'une orange, haut située dans le cul-de-sac droit. La tumeur est résistante, élastique, sans fluctuation nette. Elle est peu sensible au toucher vaginal.

Le palper abdominal réveille une vive douleur un peu au-dessous du point de Mac Burney, point qui correspond au pôle supérieur dela tumeur. Je poselediagnostic d’hématosalpinx droit, en faisant une réserve en faveur d’adhérences appendiculaires.

Opération. — Laparotomie le 4 octobre, faite en plan incliné.

On arrive rapidement sur un hémato-salpinx droit, on libère le pédicule utérin pour pouvoir amener la tumeur en haut et en dehors.

On constate alors que l’appendice, en situation pelvienne, est englobé dans son tiers inférieur avec la masse. Le tiers supérieur semble indemne. On pose une ligarure à la base et on résèque l’appendice.

La tumeur est décortiquée ensuite et enlevée sans effraction.

Fermeture de la paroï par une suture en un plan. Un gros drain est laissé à l'angle inférieur de la plaie. Guérison rapide sans incidents.

Examen des pièces. — Appendice atteint de folliculite localisée au tiers inférieur; lésions de sclérose assez avancée,

F nés LT en

OBSERVATION II (M. Tixier)

(Due à l’obligeance de M. le docteur JamiN, Ex-Chef de Clinique d'accouchement.)

Grossesse extra-utérine droite. Ancienne appendicite. Ablation de la trompe droite gravide Appendicectomie. Guérison.

Mme R... Marie, 22 ans.

Père âgé de 64 ans. Mère morte jeune, 2 frères en bonne santé, une sœur morte en nourrice.

Antécédents bacillaires du côté du père. Santé délicate, Première grossesse en 1893. Menace d'avortement à 5 mois. Pendant trois semaines la malade a de la fièvre avec une témpérature montant jusqu'à 40 degrés. Elle présente des accès de fièvre intermittente contractée pendant les travaux d'assainissement de terrains incultes.

Elle accouche, le 30 mars 1894, d'une fille bien poïtante. L'accouchement se passe normalement, sans accidents, mais la mère est longue à se remettre.

En 1896 elle contracte la coqueluche en même temps que sa fille.

Cette même année, une nouvelle grossesse se termine heureusement le 17 septembre. Elle nourrit son enfant.

En 1898, elle présente une première crise à droite ; l’examen, pratiqué par le docteur Jamin ne révèle pas l'existence d'une appendicite nette, mais les douleurs siègent au niveau du cœcum. On ne trouve pas traces de salpingite.

Le 29 novembre 10901, la malade va de nouveau consulter lé docteur Jamin. Elle attendait ses règlés vers le 25 octo bre ; elles ne sont venues que le 1°" novembre et ont été très douloureuses. Le 12, nouvelles pertes avec doüleurs vives du côté droit, vomissements, ballonnement du ventre, L'uté-

Me — rus est gros, globuleux, le col ouvert. M. Jamin fait à ce moment le diagnostic d'avortement. Mme R... est longtemps malade ; elle présente à la suite de cette crise de l'empâtement de l'abdomen à droite. Son médecin pense plus tard à la possibilité d'une hématocèle qui se serait résorbée spontanément.

Pendant les mois de mars, avril et mai 1902, la malade présente une longue crise.

Depuis cette époque, le docteur Jamin revoit plusieurs fois la malade pour des crises douloureuses du côté droit, sans symptômes nets d’appendicite.

Un examen pratiqué le 3 janvier 1903 montre que l'utérus est en place, un peu dévié pourtant vers la droite. On ne retrouve que la trace de la lésion à droite. Il y a un peu de tuméfaction de l'annexe gauche qui est augmentée de volume et sensible à la pression. Les douleurs paraissent surtout provenir du gros intestin qui est très sensible à droite et qui reste douloureux sur tout son trajet. M. Jamin prescrit alors le régime et l'hygiène des entérites muco-membraneuses.

En 1904, nouvelle grossesse terminée le 15 juin par l’accouchement d’une troisième fille pesant 2 k. 960. Les suites sont normales.

En juin 1904, varices enflammées de la jambe droite.

En septembre, crise de douleurs à droite siégeant d’une façon très nette au niveau du cœcum.

Etat général douteux.

En 1905 une saison à Châtel-Guyon amène une légère amélioration, mais avec persistance des glaires et des douleurs. On ne sent pas d'empâtement du côté droit.

Le 13 mai 1907, la malade présente un retard de règles de trois semaines: crise douloureuse avec ballonnement durant de cinq à six heures, tendance à la syncope, pas de vomissements. À l'examen, l’utérus est gros, non globuleux, très vasculaire; le col est entr'ouvert; pas d'empâtement, ni

d'un côté, ni de l’autre. A droite, réaction vasculaire intense. Température de 3708 à 38°5. Pouls : 110.

Le 16 mai, nouvelle crise douloureuse, perte de sang noir, succédant à des pertes rouges, avec expulsion de petits caillots et d'une membrane caduque.

Le 25 mai, les douleurs augmentent et la température monte à 3095. Très nettement, on perçoit une tuméfaction à droite ; le diagnostic s'affirme de grossesse extra-utérine.

Le 29 et le 30, les douleurs deviennent intensives. La malade est transportée à l'Institut.

31. — Opération par le docteur Tixier, assisté du docteur Jamin.

Incision de Pfannenstiel. On trouve à droite du sang épanché dans le pelvis, avec quelques caillots. La trompe droite gravide est immédiatement enlevée.Tout contre elle et fixé par des adhérences lâches, récentes, se rencontre l'appendice gros et turgescent. |

Appendicectomie avec enfouissement ordinaire du moignon appendiculaire. Fermeture totale du ventre. Suites opératoires excellentes.

Apparition, au dix ou douzième jour,d’une phlébite gauche, signature de l'infection d'origine appendiculaire.

OBSERVATION III (M. Tixrer)

Grossesse extra-utérine de deux mois et demi. Inondation péritonéale. Appendicite. Salpingectomie unilaterale par voie abdominale. Appendicectomie. Guérison.

Mme S..., habitant Rumilly (Haute-Savoie), âgée de 31 ans. Femme très vigoureuse, ayant deux enfants en excellente santé.

Mariée à un capitaine, elle mène une vie très activeetna

jamais eu de maladie grave,