HÔPITAL DE LA PITIÉ

Service deM. le docteur Marrolte. — Année 1869.

(Observation recueillie par Henry Liouville, interne du service.) (1). '

Salle Saint-Athanase.

Jules V.., 53 ans, charbonnier; entré le 21 mai; sorti le 31 mai 1869. Nouvelle entrée le 20 juillet 1869; mort le 23 juillet 1869.

RÉSUMÉ SPÉCIAL A LA QUESTION

entrée. — Attaques successives d’apoplexie, d’une intensité d’abord légère.

(Phénomènes de paralysie et d’affaiblissement intellectuel susceptibles de se modifier.)

Céphalalgie.

Amélioration. -

1 à début brusque.

2« entrée. -Attaque apoplectique. | ^ intensité considérable.

Mort assez rapide.

(1) Toute la première partie de cette observaton a été prise avec mon ami, xM. Delasavinierre, qui suivait, à l’hôpital, le malade avec le plus grand soin.

Autopsie.

Vaisseaux de la base un peu scléro-athéromateux ; néo-membraneuses, sous la dure-mère, fortement colorées (sang).

Plaques hémorrhagiques sous-méningées. ( Cerveau Anévrysmes miliaires méningées. ( et cervelet.

Petits foyers hémorrhagiques anciens. Anévrysmes miliaires paraissent aussi, anciens.

Vaste foyer hémorrhagique récent.

Anévrysmes miliaires.

Anévrysmes des gaines.

Foyer ocreux, ancien dans le cervelet (corps rhomboïdal). Anévrysme miliaire cérébelleux.

Dilatations de formes anévrysmales (miliaires) dans les vaisseaux de la couche externe (sous-séreuse) de la vessie.

Dilatations de formes anévrysmales (miliaires et ovoïdes) dans les vaisseaux des paPois de l’intestin grêle. Hémorrhagies des parois. Mêmes dilatations vasculaires dans un rein (substance corticale). Kystes rénaux à contenu séro-hématique.

~ 21 Mai 1869. (Vendredi.) Cet homme, de taille assez grande

porte sur tout son corps des traces de fatigue générale.

Il marchait encore mercredi. Avant hier seulement commença, nous apprend-on, l’impossibilité de se mouvoir.

Il avait un gros rhume depuis quinze jours, mais le soignait peu.

Journalier au charbon de Paris, il travaille dans le goudron et dans le coke, exposé à la chaleur des fourneaux», puis au refroidissement. ""

Il n’avait donc eu avant ces jours derniers, aucune paralysie, et le jour du début, il dit avoir éprouvé un grand refroidissement.

Régulièrement il boit, dit-il, une chopine de vin à chaque repas. Mais nous avons appris depuis qu’il avait été plus réservé dans ses aveux que dans ses habitudes. Des renseignements nous le représentent, au contraire, comme ayant des tendresses assez alcooliques. Sa nourriture à l’ordinaire est toutefois bonne.

Il présente à son entrée des phénomènes paralytiques manifestes sur le côté gauche du corps et sur la face.

Pas de différence sensible à la main dans les températures comparées des deux côtés.

La main droite ne serre que faiblement et la main gauche (côté paralysé) beaucoup plus faiblement encore.

Le membre supérieur gauche soulevé retombe lorsqu’on l’abandonne à lui-même. Cependant le malade, invité à essayer quelques mouvements de ce membre, remue les doigts, soulève l’avant-bras et le bras lui-même, seulement peu de temps il est vrai, mais enfin le mouvement est possible. 11 lève le bras pour prendre la main qu’on lui tend, et le bras, dans ce mouvement, atteint environ 45°, tandis que la main arrive presque jusqu’au dessus de l’épaule.

Du côté gauche encore, pas de ^sensibiMté à la piqûre ni au froid.

Du côté droit, la sensibilité est conservée.

Toutefois le malade. est dans un état d’hébétude tel qu’on ne peut obtenir de lui aucune réponse précisé aux questions. Il dit seulement qu’il ne sent rien du côté gauche. Tout ce que nous avons pu constater à cet égard, c’est que le chatouillement de la plante du pied gauche détermine quelques mouvements reflexes des orteils, et que cet homme, invité à porter la main à l’endroit qu’on pique, ne la porte nulle part et dit n’avoir rien senti quand on pique le côté gauche.

Pupilles égales et assez contractées. L.e malade dit qu’il voit comme un brouillard.

Peau très-légèrement moite.

Bouche entrouverte.

Toux grasse assez fréquente.

Céphalalgie frontale.

Le pouls est à 70, plein, régulier.

La langue tirée se projette assez en avant, mais cependant plutôt inclinée à gauche.

La sensibilité de la face est très-émoussée aussi du côté gauche dans les pennts où elle est conservée : en effet, sauf

quelques parties de la joue et la moitié gauche delà langue, le reste de la partie gauche delà face est insensible.

Il sent bien du côté droit de la face.

Surdité de l’oreille gauche.

Voit de l’œil gauche.

23 mai. — Cet homme va mieux. Il serre aujo'urd’hui fortement de sa main gauche, moins de la droite. Il lève le bras gauche et résiste fortement sur notre demande quand on essaie de baisser ce bras.

Le bras droit résiste avec une grande énergie.

Pupilles contractées, égales, un peu contractiles.

Il dort la nuit assez fortement, dit-il, et toutefois a encore de la somnolence le jour.

Peau sans transpiration, de bonne chaleur.

N’entend pas à gauche, et entend de l’oreille droite.

Tousse de temps en temps.

Un instant on a pu penser que la paralysie était due au refroidissement; elle s’améliore en effet rapidement.

Sensibilité à 1a piqûre par places au membre supérieur gaucbe, notamment au pli du bras, à la face dorsale de la main. Elle existe aussi à la partie antérieure du thorax (côté gauche), mais elle manque au membre inférieur gauche , sauf à la face dorsale du pied, où il faut remonter jusqu’au niveau de la tête du fémur pour qu’elle commence à reparaître.

Le malade sent le froid au membre supérieur du thorax, étc., et ne le sent pas au membre inférieur, même au pied.

25 mai. — Nous le trouvons assis sur son lit, beaucoup mieux. Figure naturelle. Il cause de lui-même avec nous et avec des gestes posés et raisonnables. Il est rétabli à peu près. Il nous dit- que la force revient bien dans le bras et dans la jambe gaucbe. Il étend avec satisfaction ses deux bras au-devant de lui.

Il entend un peu du côté gauche, quoique, dit-il, il ait toujours été un peu sourd de ce côté.

Pupilles moyennement contractées, sensiblement égales.

28 mai. — Pupilles très-dilatées, à peu près égales, peut-être la gauche plus dilatée que l’autre.

Céphalalgie surtout à droite et seulement en avant.

Il serre assez fortement des deux mains, et en vous serrant, il vous communique des mouvements très-étendus de va-et-vient. Ces mouvements de va-et vient se manifestaient aussi l’autre jour quand il voulait serrer.

Au moment où nous l’abordions ce matin, il était assis sur son lit, la tête penchée en avant, l’air encore un peu sombre.

Toutefois, il entend mieux du côté gauche.

Sensibilité aux deux bras. La cuisse gauche est sensible à la piqûre avec un crayon. La jambre gauche et le pied correspondant sont seuls assez insensibles.

Il trouve bon ce qu’il mange.

Dans cet état, qui s’améliore encore un peu, il quitte l’hôpital pour entrer en convalescence et pourra reprendre sans doute bientôt ses travaux.

Toutefois il ne faut pas oublier qu’il est loin d’être tout à fait guéri, et que dans ses états de santé, il emporte ce fait %évi%nx, de petites attaques successives (hémorrhagies cérébrales) qu’il a présentées dans un court espace de temps et qui constituent une prédisposition pathologique spéciale.

20 juillel'i%%^. — Vingt jours ne s’étaient pas écoulés , qu’on amène sans connaissance et venant d’avoir, dit-on, une attaque apoplectique, un homme que nous reconnaissons pour l’avoir déjà traité il y a peu de temps. C’est en effet le malade qui, le mois précédent, avait présenté ces phénomènes paralytiques du côté gauche du corps et de la face ; qui avait eu de plus ces petites attaques apoplectiques successives, répétées, mais n’offrant chacune ‘que des manifestions d’une très-courte durée.

Cette fois l’affection, tout en paraissant être la même, est d’une bien autre intensité et d’un pronostic bien plus grave.

Le malade, en effet, est dans le coma; nous ne pouvons l’en tirer et n’avons aucun renseignement sur ce qui s’est passé.

Voici quel est l’état que nous enregistrons .•

20 juillet, soir. — Tête inclinée fortement vers l’épaule gauche.

Globes oculaires déviés, conjugés à gauche.

Commissures labiales à égal niveau.

Pupilles contractées (0,001).

Respiration un peu comateuse.

Sommeil lourd, dont on le sort cependant un peu en le remuant.

Sensibilité existant des deux côtés, mais plus grande à gauche.

Pouls petit, à 88.

grand abaissement.

Température axillaire . . 35.8 )

Température rectale. . . 36.8 j

Respiration, 20. Elle est haute, pénible, intercostale surtout.

Refroidissement général du corps.

Pas de congestion du côté de la peau.

Ne parle pa?, ne répond pas.

Côté droit plus faible.

Un peu de contracture du membre supérieur droit.

Un peu de paralysie du mouvement à droite ; mais le malade peut encore exécuter quelques petits mouvements.

Il a beaucoup vomi.

Urine sous lui.

21 juillet. — Aggravation très-notable.

Sueur sur toute la face et le corps. Sueur assez froide; mais la peau est toutefois notablement plus chaude qu’hier.

Pulsations

Température rectale . . . .

Température axillaire. . . .

Respiration

élévation notable

2"2 juillet. — Aggravation générale.

Pulsations 140

Température axillaire 39,6

Température rectale 40,6

Tendance des deux globes oculaires qui ne sont pas toujours fixes, à la déviation conjuguée à gauche et en haut. Ils offrent parfois quelques petits mouvements de latéralité.

Pupilles étroites, la gauche mesure à peine de 0,001 à

Congestion assez vive des sclérotiques et des conjonctives.

Tête inclinée vers l’épaule gauche.

Les muscles du cou l’attirent assez fortement, et l’y ramènent après que l’on a cherché à la placer de l’autre côté.

Sueur abondante sur la face qui est congestionnée dans quelques points surtout.

Respiration suspicieuse; déjà un peu trachéale.

Le malade évacue sous lui.

Toujours hémiplégie droite, sauf la sensibilité conservée, mais émoussée.

Se sert encore de sa main gauche, de son pied gauche, i] les remue facilement.

Très-sensible au pincement.

Midi. — Les globes oculaires ont toujours de la tendance à la déviation conjuguée vers le côté gauche, en haut; toutefois, il n’y a pas une fixité absolue ; de temps en temps, mouvement de roulement dans le même sens, synergiques.

Pupilles très- contracturées.

Ses yeux sont injectés (conjonctive). Vascularisation.

Respiration, 72.

Pouls très-dépressible, très-mou, irrégulier.

L’agonie a duré encore plus d’une journée sans que le malade offrit rien de plus remarquable. Le coma s’est de plus en plus prononcé, et la respiration de plus en plus gênée (râles trachéaux bruyants) a amené la mort le 23 juillet 1869.

Autopsie faite le 24 juillet 1869.

, Le crâne n’est point facile à casser.

Les pupilles sont égales et dilatées (0,004).

Au-dessous de la dure -même du côté gauche, néo-membranes disséminées, infiltrées de petites trainées sanguinolentes existant principalement dans la région sphénoïdale. Les vaisseaux de la face superficielle du cerveau sont trèstendus et gorgés de sang, les veines surtout. Les sinus de la dure-mère sont remplis de sang. La turgescence et la diminution de consistance de la masse encéphalique sont surtout prononcées du côté gauche. On note une hémorrhagie sous la pie-mère à la partie médiane et latérale du lobe gauche , ainsi qu’au niveau des parties de la base du cervelet qui touchent à la boîte crânienne.

Du côté droit, on trouve dans la partie postérieure du ventricule un ramollissement de teinte ocrée, enveloppant un ancien foyer hémorrhagique creusé, capable de contenir une noisette. Les bords en sont irrégulièrement déchiquetés. Les vaisseaux extérieurs de ce lobe sont injectés, mais ne paraissent pas, à la première vue, très-athéromateux. Toutefois par places quelques petites plaques existent sur certains conduits; elles sont dures, jaunâtres.

Le côté gauche offre une hémorrhagie récente qui occupe la couche optique. Celle-ci est déchirée et infiltrée de sang. Le corps strié est par le même fait démoli complètement dans toute sa partie postérieure (noyau intra et extraventriculaire). De plus, l’hémorrhagie a détruit une partie de la substance blanche environnante, de telle sorte que la cavité qui en résulte peut être de la contenance d’une noix. Le

(1) Dans l’intérieur du cerveau, non loin des foyers, on a trouvé quelques petits anévrysmes dont la teinte et la dureté indiquaient leur âge déjà avancé. Ils étaient très-nets à la simple vue.

tissu cérébral est déchiqueté, de teinte très-injectée (teinte hortensia, parsemé de petits points hémorrhagiques (apo. plexie capillaire, anévrysmes dans les gaines lymphathiques des vaisseaux). Au milieu et sur les parois ainsi altérées, on voit adhérer des caillots , les uns appendus comme des grappes à des vaisseaux fortement injectés {anévrysmes de la grosseur d’un grain de millet et d’une petite groseille. Ils sont rougeâtres, remplis de sang extravasé, et tout à fait actifs, en fonctian). Dans d’autres points, on trouve que la substance altérée qui fait partie du foyer est comme contusionnée, grenue, et présente un piqueté vasculaire des plus notables. Ici encore nous retrouvons des dilatations anévrysmales dans les gaines gorgées de sang infiltré.

Dans quelques points restés intacts de la voûte ventriculaire existent des zones marbrées résultant de teintes difl’érentes dans la couleur de ces parties ; elles sont analogues à celles rencontrées par nous déjà dans quelques cerveaux de vieillards (1868), et ressemblent un peu à celles que nous avons recherché et constaté dans certains cas de convulsions répétées. (Hôpital La Pitié. Observations de 1869.)

De plus état piqueté, vasculaire : les vaisseaux de la piemère se détachent en exulcérant un peu de la substance grise superficielle. Des traces d’athérome sont vues sur une des branches de la sylviennc. Les vaisseaux de la pie-mère sont très-gorgés de sang.

Dans différents autres points, et près de petites hémorrhagie à teinte ocrée, qui existaient à différentes places intracérébrales, nous avons rencontré des anévrysmes, le plus souvent enkystés dans la petite cavité jaunâtre qui avait été le siège de V hémorrhagie. Ce sont des anévrysmes anciens , éteints, par opposition à ceux que nous avons indiqués, si rutilants, récents, actifs, sur les bords du foyer nouveau hémorrhagique et appendus aux vaisseaux qui flottent à l’entour de l’excavation cérébrale produite par la nouvelle et plus profonde atteinte.

Lu anév'njsme miliaire, de la grosseur d’une tôte d’épingle,

SC trouve entre les circonvolutions du cervelet, tout à fait sur lasubstance grise d’une crête cérébelleuse, sur laquelle il s’est fait une petite loge excavée, teintée de rouge brun ; cet anévrysme est appendu à un vaisseau qui se distingue très-bien et qui est lui-même une branche des vaisseaux de la piemère, dont il fait tout à fait partie. Il est donc plutôt extracérébelleux.

Dans la protubérance, on note deux petits foyers ocreux, un peu allongés d’avant en arrière, presque symétriques, à un millimètre environ chacun du rapbémédian, celui du côté droit un peu plus prononcé que celui du côté gauche. Ils sont peu profonds, car dans une coupe faite à un demi-centimètre plus bas (coupe horizontale), on ne retrouve plus que des traces du foyer hémorrhagique ancien (couleur jaune histre). Toutefois, à gauche existe un anévrysme miliaire, placé au confluent des pédoncules cérébelleux de ce côté.

De plus, dans un point du corps rhomboïdal du côté droit (cervelet), on trouve un ancien foyer hémorrhagique avec des vaisseaux dilatés, apparents. De plus, un petit anévrysme se voit sur une des parties altérées.

Un autre anévrysme miliaire, dur, paraissant plus ancien,

est encore constaté dans la substance grise du cervelet.

Cavité abdominale.

La vessie est pleine d'urine, son 'volume est tout à fait anormal, tant a été grande la distension. L’urine est foncée, ne paraît pas contenir de sang. Dans les couches de la vessie distendue vers la partie supérieure, dans la couche soussércuse, les vaisseaux sont trè.s-dilatés, et, dans plusieurs points, on trouve sur leur trajet, appendues de petites tumeurs arrondies remplies d’un sang qui paraît bien enkysté; tumeurs dures de la grosseur d’un grain de millet et un peu plus grosses (presque une groseille). On y distingue un vaisseau qui y arrive, et un autre vaisseau qui paraît en partir. Ces vaisseaux pourraient être des veines.

L’examen micrographique complétant l’examen fait déjà

à première vue, a montré de \raies dilatations à formes anévrysmales (1). On a pu, en recherchant avec soin, en constater quatre autres pareilles dans différents points de la couche externe. Ils n’avaient point ulcéré la séreuse.

Sur un des point de l’intestin grêle où les vaisseaux sont également congestionnés, on trouve une petite hémorrhagie sous la séreuse, de la grosseur d’un grain de millet : elle est formée aux dépens des artères.

La face interne de l’intestin oflre l’aspect de quelques vascularisations, mais n’est point ulcérée.

Les glandes de Peyer ne sont malades dans aucun point. Pas de psorentérie.

En examinant de plus près l'intestm grêle, on voit que c’est dans la partie inférieure de l’iléon que se remarquent les petites hémorrhagies qui existent dans plusieurs points, offrant des aspects un peu différents comme forme.

Dans trois points, elles se présentent comnie ayant la grosseur d’un grain de millet; elles sont nettement enkystées, et ressemblent en cela de suite à de petits anévrysmes.

Elles sont intra pariétales, se voyant très-bien par la face interne; mais elles n’ont point perforé la muqueuse, qui n’est à leur niveau que teintée en rouge vineux, et couleur brique. Cette coloration n’est aussi que dans un petit espace arrondi.

Examinées du côté de la' séreuse péritonéale, elles se

(1) Il pourrait s’agir aussi, dans ce cas, de dilatations variqueuses de formes anévrysmales, car s’il est, avec le micro- Sicope, impossible de reconnaître la composition réelle de la couche caractéristique des artères, levaisseau a subi une telle modification de structure qu’il est impossible d’affirmer aussi une gaine veineuse normale. Toutefois comme aspect extérieur, comme volume, comme rapports, il ne serait pas permis d’assigner une différence entre une pareille altération et celle qui est bien réellement appelée anévrysme miliaire.

voient aussi; mais de môme de ce côté, sans travail consécutif, d^ulcération, ni môme d’irritation vive.

Pas de trace d’adhérences.

Ce sont de véritables anévrysmes qu’on ne peut mieux comparer qu’à ceux dits miliaires rencontrés dans le cerveau.

Dans d’autres points, il y a aussi de petites hémorrhagies pariétales, mais celles-ci ne sont point arrondies, enkystées, en forme d’anévrysmes ; elles paraissent avoir lieu autour du vaisseau probablement ulcéré, rompu en un point (hémorrhagie plus diffuse et qu'on peut comparer aux anévrysmes do la gaine également observés dans le cerveau en différents points).

Dans le rein gauche qui présentait une vascularisation assez notable, se voyait aussi, au milieu de la substance corticale, mais plutôt plus près de la surface, une petite hémorrhagie, un peu plus grosse qu’une tète d’épingle, et paraissant enhyster, dans l’épanchement hématique diffus, une petite dilatation vasculaire, plus petite , centrale, et rappelant tout à fait la disposition anévrysmatique. Non loin de là se trouvaient quelques kystes de grosseur variée, presque tous à la surface, mais de contenus diflérents : la plupart séreux , transparents. Deux seulement offraient un liquide brunâtre sero-hématique. Ses enveloppes étaient les mêmes, mais il y avait eu mélange du sang à la sérosité ordinaire.

Cavité thoracique.

Hypostase des poumons. Dans quelques points, tendance au passage du premier au deuxième degré de la pneumonie.

Les bronches et la trachée sont remplies d’une spume un peu teintée de couleur hématique.

Le cœur est très-volumineux. Les parois du coeur gauche sont très-épaisses, 0,035 au maximum. L’endorcade est blanchâtre, rugueux, épais; il existe une sorte de dos d’âne au milieu de l’anneau sous-aortique. Dans quelques points du

ventricule gauche, traces d’endocardite ancienne avec quelques petites plaques rougeâtres hémorrhagiques ne disparaissant pas sous l’eau.

Le doigt introduit de la pointe du cœur vers l’aorte se trouve comprimé à 0,01, à peu près au-dessous de l’anneau aortique (1).

Examen du ventricule gauche.

Aorte

. ; bord libre

Anneau aortique ,

! bord adhérent

Anneau ' sous'aortique

Valvule mitrale (face ventriculo-aortique). Epaisseur maximum des parois du ventricule gauche

Hauteur du ventricule gauche

Cette dernière observation a de plus, pour nous, une certaine importance, en ce c\n' elle concerne un honwie de Vâge moyen de la vie

Or, au moment où j’avais l’honneur de préseuler mes premiers faits à la Société de biologie, j’avais cru devoir constater les désiderata dans nos con-

naissances sur ce sujet (2).

(( Si des faits nouveaux, disions-nous (8 octobre • 1868), viennent s’ajouter à ceux-ci, comme nous « sommes porté à le croire, il faudra donc désormais,

(1) La disposition du rétrécissement sous-aortique, que les premiers nous avons signalé avec notre mjaître M. Vulpian (voir Archives de physiologie ; Société anatomique et Société de biologie 1868-1869), est ici assez nettement indiquée.

On le retrouvait encore très-accusé dans l’observation précédente, page 98.

(2) Liouville, Comptes-rendus Société de biologie, 1868.

« dans la question de la formation des anévrysmes

• miliaires du cerveau et dans leurs conséquences si « importantes, tenir un compte sérieux de certaines « altérations vasculaires, qui amènent une disposition « spéciale du système circulatoire à modifier sa forme,

• et même à se rompre en partie ou en totalité, sous une « influence générale et par un processus identique.

Et nous ajoutions ;

« Jusqu’à présent, nos observations n’ont porté que a sur des vieillards.

■ Les mêmes recherches seraient donc intéres- « santés à poursuivre dans les autres conditions de « la vie. »

Or, dans le cours de ce travail, on a pu voir que des altérations disséminées des vaisseaux pouvaient se rencontrer quelquefois chez des enfants; des hémorrhagies cérébrales, avec anévrysmes miliaires, se produire chez de jeunes adultes; qu’on avait observé des anévrysmes multiples et des modifications morbides artérielles généralisées avant l’âge moyen fle la vie; enfin qu’une véritable diathèse anévrysmatique avait été nettement constatée chez un homme qui n’avait pas encore atteint 60 ans.

En y ajoutant donc la dernière observation que nous venons de relater (p. 101) et où l’âge de 53 ans est indiqué, on voit successivement se combler une des lacunes que nous-mêmes signalions, lorsque, pour la première fois, en juillet 1868, nous nous décidions, d’après les conseils de M. Vulpian, à publier les

premiers faits sur lesquels nous avions cru pouvoir, dès ce moment, établir la généralisation ’ de certaines altérations anévrysmales^ c’est-à-dire montrer par des faits que les petits anévrysmes miliaires qu’on rencontre dans l’encéphale et ses méninges lors d’un grand nombre d’hémorrhagies méningées et cérébrales, se trouvent souvent encore, en même temps, répartis dans d’autres organes du corps, et que là aussi, ils peuvent être invoqués, souvent, comme une des causes probables d’épanchements sanguins plus ou |moins considérables.

Enfin, nous ajoutions que toutes ces lésions si manifestes, et qui, mieux recherchées, apparaîtront si nombreuses, et dans les cas les plus variés semblent être la traduction d’une cause générale dominant profondément l’économie, mais n’étant seulement peutêtre que préparatoire.

Cette cause générale, qu’il nous sera certainement donné de connaître en maintes circonstances, prédisposerait donc ainsi le système circulatoire à se modifier dans un sens partout identique; et ces altérations pathologiques, une fois ainsi produites, il surviendrait plus ou moins tard et dans des conditions assurément fort différentes une autre cause qui, cette fois, serait déterminante.

Celle-ci, il nous faut avouer ne pas pouvoir toujours la reconnaître; et cependant, c’est elle, à n’en pas douter, qui produit définitivement les derniers effets, dont la gravité varie suivant son intensité, l’état des forces individuelles ou l’importance fonctionnelle des

organes qu’elle a frappés. Nous sera-t-il donné un jour de la saisir et de la fixer définitivement; je n’ose l’affirmer, mais est-ce déjà connaître quelque chose que de avoir qu’il y a de ce côté, certainement encore beaucoup à faire.