SI

Toutefois, quoique voulant aujourd’hui nous renfermer dans les limites plus simples que nous avons indiquées au début, c’est-à-dire nous borner à la constatation de certains faits, attenant à l’histoire des anévrysmes miliaires* cérébraux, et concernant la possibilité d’une disposition anévrysmatique générale, qui peut elle-même naîire, bien entendu, de conditions étiologiques particulières, nous ne voulons pas terminer nos recherches sans donner encore, par des constatations réelles, raison à ceux qui, comme MM. Béhier et Hardy, Charcot et Bouchard, pensaient que « ces faits de généralisation se multiplieront cer- - « tainenient à mesure que ces anévrysmes seront « mieux cherchés. »

C’est ainsi, en effet, que viennent le prouver encore deux nouvelles observations que nous rangerons parmi les plus importantes de celles qui auront contribué à établir ce point spécial de la question.

Ces observations ont été recueillies par nous pendant notre internat, dans des services différents comme variétés d’affections et comme âges de malades, l’une en 1868, chez une femme de la Salpêtrière, avec M. Vulpian; l’autre dans les salles du service des hommes de la Pitié, avec M. Marrotte.

Quelque grande que fût la différence des âges,' puisque l’homme avait 53 ans et la femme 82 ans, les lésions rencontrées aux autopsies furent à peu près analogues, et c’était sous des formes très-rapprochées que se traduisaient les désordres artériels généralisés et la déformation si spéciale de quelques-uns en petites masses anévrysmatiques. ■

HOSriCE DE LA VIEILLESSE (FEMMES.)

Année 1868. Salle Saint-Jean, 14.

(Service de M. le docteur Vulpian.)

Rosalie Juel..., 82 ans. Entrée le 4 novembre 1868.

Morte le 4 décembre 1868.

(Observât, recueillie par H. Liouville, interne du service.)

RÉSUMÉ SPÉCIAL A LA QUESTION

Affaiblissement intellectuel. Accès de démence sénile.

Perte de mémoire ; loquacité.

Nouvelle attaque apoplectiforme (en deux poussées successives).

Déviation conjuguée des yeux.

Diff'érence de température dans les membres des deux côtés et dans les deux parties de la face. Mort.

Autopsie.

Artères de la base scléro-athéromateuses.

Anévrysmes miliaires méningés.

Vaste foyer hémorrhagique; cerveau.

Anévrysmes miliaires.

Anévrysmes des gaines.

Dilatations anévrysmales des vaisseaux de la couche sous-muqueuse du pharynx.

Dilatations anévrysmales des vaisseaux delà couche sous-séreuse de l’estomac.

Dilatations anévrysmales des vaisseaux de la couche externe des reins (sous la capsule).

Dans la vessie, au niveau du col uréthral, vaisseaux offrant des dilatations anévrysmales.

(Albumine dans l’urine? Examen fait après la mort.)

1” Entrée. — Cette femme est entrée chez M. Charcot le 25 avril 1868, au soir (l'« entrée).

La langue était un peu sèche, le ventre légèrement sensible. Elle aurait eu de la diarrhée dans son dortoir avec envie de vomir. Sa mémoire est très -affaiblie. Toutefois il n’y a pas de paralysie bien constatée.

26 août 1868. Pouls — 92.

Peau un peu chaude.

Démente : parle sans motif de choses qui ne se rapportent pas aux questions qu’on lui pose. On lui dit d’allonger la langue, elle demande pourquoi faire et paraît toute stupéfaite de cet examen. Mais une fois lancée, elle parle toujours.

Rien à l’auscultation.

Guérie des phénomènes abdominaux qui l’avaient fait amener à l'infirmerie, elle regagna son dortoir et n’offrait rien de plus spécial jusqu’au 30 novembre, où elle fut amenée de nouveau, mais cette fois dans les salles de M. Vulpian, ayant présenté tout d’un coup dés signes manifestes d’une attaque apopletique des plus nettes.

2' Entrée. — C’est en effet dans la résolution presque absolue et au milieu d’un grand coma qu’elle est amenée.

On nous dit de plus (^ùe ce ne serait pas en une fois seulement que ces accidents se seraient manifestés ; qu’il y aurait eu au moins deux attaques bien constatées dans la journée , et qu’à chacune d’elles, les accidents se seraient présentés avec une augmentation croissante.

30 novembre 1868. — 7 heures et demie du soir. — Lorsque nous la voyons à la visite du soir, elle présente l’état suivant :

Decubitus dorsal ;

Hémiplégie, avec un peu de tendance à la roideur de toui le côté droit. Cependant on parvient à ployer le membre inférieur assez facilement, et facilement le membre supérieur;

Elle remue sans cesse le membre supérieur gauche ; et attire avec sa main ses couvertures ;

Elle remue sa jambe gauche ;

Partout très-sensible, à droite et à gauche, sur les deux membres ;

La face un peu grimaçante , mais immobile ; commissure labiale droite plus basse que la commissure labiale gauche ;

lèvre supérieure à droite paraissant du double plus large fjue la lèvre supérieure à gauche ;

Les paupières sont fermées. Elle les tient très-serrées;

Sous elles, globe oculaire droit , très-porté vers l’angle interne (strabisme interne, non constant, mais très-fort). La déviation conjuguée des yeux a été constatée à son arrivée d’une façon très-nette;

La face chaude des deux côtés. Joue peut-être plus chaude à droite.

La jambe et le pied droits plus rouges et plus chauds que ceux du côté gauche. Tous les deux dans les mêmes condi-

tions, sous les couvertures.

Aisselle droite 37° 8

Aisselle gauche 37» 6

Température rectale 38°

Pulsations 88.

Pouls quelquefois irrégulier, ample, très-fort. A la main, il paraît certainement moins fort, moins ample à la radiale gauche qu’à la radiale droite.

Ce soir, en la remuant, elle prononce quelques mots inintelligibles. Elle baragouine, et on ne peut la comprendre. Elle dit très-nettement à une de nos demandes « si elle veut boire : » Non, non, non.

Elle a uriné sous elle.

Elle n'a pas eu de selles.

L’ophthalmoscope, difficile à employer à cause du froncement des paupières, ne nous a rien fourni comme renseignement.

Elle parait bien avaler.

Sinapismes. Lavem. purg.

1" décembre. — Le lavement purgatif a fait effet.

Même état qu’hier, mais avec aggravation.

Le globe oculaire droit en strabisme interne très-prononcé ; le globe oculaire gauche remue assez facilement.

Peu de mouvements réflexes sur tout le membre inférieur droit.

La sensibilité très-diminuée sur le membre supérieur et inférieur. Différence notable avec la sensibilité d’hier soir très-conservée au pincement,

Dilatation veineuie très-prononcée sur tout le corps.

Elle ne répond rien ce matin.

Elle remue toujours sa main gauche.

Les dents sont toujours serrées; elle avale mal ; le liquide la fait tousser.

La face offre une notable rougeur. Chaleur plus grande à la joue droite qu’à la gauche.

Les deux mains offrent une inégalité de rougeur et de chaleur : la main droite est plus rouge, plus chaude que la main gauche; les veines de la main droite sont plus dilatées que celles de la main gauche.

1*' décembre soir. ■— Toujours hémiplégie très-prononcée, complète, à droite (membre supérieur et membre inférieur droits).

Elle remue d’elle-même le côté gauche, à tous instants attire ses couvertures avec sa main gauche, qui travaille continuellement.

Sous les paupières fermées, globe oculaire droit en strabisme interne prononcé; le globe oculaire gauche mobile.

Côté droit de la face plus abaissé.

Elle a évacué.

Elle a uriné.

Pouls assez fort, assez plein; à 92.

Température rectale. 39*, 4.

Respiration profonde, non bruyante. 18.

Cceiir .-—Pas de bruit de souille. Battements assez réguliers.

2 Décembre. — Même état.

Sensibilité conservée à droite.

Pas de mouvements réfle.xes par le chatouillement de la plante du pied droit. Mais le chatouillement amène des mouvements dans le membre inférieur de l’autre côté.

Puis. 100.

Temp. reclale. 39°, 4.

Resp. 28.

Le soir. — Même état.

Décubitus dorsal toujours permanent.

La respiration est un peu plus bruyante, mais cependant non engouée.

Elle remue moins delà main gauche, mais elle serre cependant toujours fortement de cette main.

Puis. 80. Pouls moyennement frappé.

Bouche ouverte.

Tête portée indifféremment de côté et d’autre; ce soir portée à droite, face en avant.

Sous les paupières fermées, mais moins fortement contractées, les globes oculaires sont toujours déviés, le globe oculaire gauche assez libre, mais le globe oculaire droit en strabisme interne très-prononcé. Les pupilles des deux côtés sont très-contractées, mais plus à droite qu’à gauche.

Hier soir, elle avait évacué.— Dans la journée elle a uriné seule dans le lit.

Température rectale. 39°,4.

3 Décembre 1868. — Même état.

Le globe oculaire droit toujours en strabisme interne sous les paupières fermées.

Puis. 76. Même caractère du pouls.

Temp. rectale. 38°, 6.

Respir. 28.

La respiration est assez calme, parfois seulement un peu plus bruyante.

Pour la première fois, on note sur lejsacrumune rorigeur limitée de la grandeur d’une dizaine de centimètres en longueur, de quatre à cinq en hauteur, un peu bleuâtre et violacée.

(Début d’escharre.)

4 Décembre 1868. — Aggravation très-notable depuis cinq heures du matin, caractérisée par l’accélération de la respiration et des râles trachéaux.

Mains humides, sueurs froides.

Resp. 60. Tirage aspiratif avec effort.

Pouls très-mou, presque incomptable et très-difficile à sentir.

Mains violacées, à veines très-dilatées, ridées. Les plis faits à la peau persistent (asphyxie avec cyanose des extrémités).

Chaleur semi-moite, surtout aux mains; sueur par places.

Température rectale. 41“,2.

Pupilles très-contractées. 0,001 mm. des deux côtés, égales.

Le strabisme interne de l’œil droit est bien moins prononcé, les paupières sont moins contractées : il sort de la bouche une écume sanguinolente.

Résolution complète des deux membres supérieurs.

Agonie continuant. — Mort à midi.

Examinée 10 minutes après la mort.

Température rectale. 42».

Les deux pupilles sont très-dilatées, sous les paupières semi-closes. Elles sont égales et mesurent 0,005““.

Cyanose paraissant moins complète.

État livide, bleuâtre des mains, qui sont comme ayant macéré.

Autopsie faite le 6 décembre 1868 à 8 heures du matin.

Le corps est généralement pâle. Il y a une roideur cadavérique moyenne. Les pupilles sont moins dilatées que de suite après la mort (0,002 à 0,0025), le globe oculaire droit encore un peu dévié vers l’angle interne.

Poids de l’encéphale avec les méninges et le sang contenu 1340 grammes.

Il s’écoule 100 grammes de sang liquide.

Le crâne n’offre rien de spécial à l’intérieur, sauf une injection assez grande, à gauche surtout. Les os, d’aspect jaunâtre, se brisent assez facilement. Deux plaques d’ossification allongées, avec pointes osseuses, en aiguilles, sur laface latérale de la dure-mère cérébrale. A ce niveau, le cerveau est un peu déprimé (lobe droit).

La dure-mère est très-tendue, surtout à gauche, et par transparence on aperçoit déjà sous elle des teintes bleuâtres (|ui indiquent des places d’exsudation sanguine.

A l’incision, il s’écoule de suite une notable quantité de sang rouge -pur, il est liquide à part deux petits caillots qui adhèrent très-peu à la face interne de la dure-mère , où il n’y a pas du reste de néo-membranes très-nettes.

L’aspect extérieur du cerveau montre un vaste foyer hémorrhagique, existant sur la partie supérieure et latérale de la région moyenne du lobe cérébral gauche.

Les parties teintées par le sang forment une zone irrégulière de la grandeur de (5 centimètres d’avant en arrière et de 8 centimètres latéralement, mais il semble y avoir un véritable foyer hémorrhagique plus circonscrit à- la superficie et dont le siège est à peu près vers la* partie interne supérieure des circonvolutions marginales ; toutefois, il doit répondre à un amas hémorrhagique plus profond.

Cette portion de l’encéphale est de plus bombée, turgescente, comme distendue, offrant une masse arrondie et toute différente d’aspect avec celle du côté opposé. Par la palpation, on s’assure qu’il y a une mollesse, une sorte de sensation fluctuante, bien différente du reste de la masse cérébrale de ce lobe. Les circonvolutions teintées y sont plus étalées : les sillons intercirconvolutionnaires sont plus effacés et remplacés par des traînées de sang. Des mesures prises pour différencier le nouvel état de distension de ce lobe, donnent une différence de 4 centimètres au moins. Les veines se distinguent par l’augmentation de leur volume, leur teinte bleuâtre plus prononcée.

Au devant et autour des parties lésées et des régions teinées par le sang exsudé, on voit de suite, à l’œil nu, de petites dilatations miliaires, correspondantes aux vaisseaux des méninges; nombreuses, disséminées, bien arrondies {anévrysmes miliaires méningés.)

'■^msseaux de la base un peu athéromateux, sauf les artères Carotides internes des deux côtés, dont le tronc.

comme aussi celui des sylviennes, offre des plaques dures, cassantes, d’athérome.

En enlevant la partie supérieure de l’hémisphère gauche, par une section parallèle aux ventricules, mais n’y pénétrant pas, on voit que le foyer d’hémorrhagie arrivait jusqu’aux confins de ce ventricule latéral ; qu’il n’était séparé de la paroi supérieure de ce ventricule que par une très-mince couche de substance cérébral intacte. Le liquide qui sort du foyer ressemble à une gelée de groseille un peu fluide.

Lorsqu’on ouvre les ventricules, on constate que pas une goutte de sang n’a pénétré dans leur cavité.

Le foyer siège donc entièrement dans le noyau blanc de l’hémLsphère cérébral gauche, en se prolongeant jusqu’à la surface des circonvolutions. Il est de la grosseur d’un petit œuf de poule, et rempli d’un sang coagulé noir, adhérent à la substance cérébrale et ne s’en allant pas par le simple lavage.

Le sang du foyer se prolonge dans une anfractuosité en rapport avec le foyer, et c’est ainsi que le sang communiquait avec la surface cérébrale.

Outre le sang coagulé, dans le foyer se trouve de la substance cérébrale ramollie.

Tout autour du foyer, sur les bords, on voit un pointillé rouge d’apoplexie capillaire, (état siégeant dans une substance ayant une coloration un peu hortensia.)

Aucune lésion apparente des autres parties de l’hémisphère.

Les nerfs de la base du crâne examiné.* ont paru sains.

Sur le lobe droit, on distingue une petite lacune excavée, à teinte jaunâtre, ocrée (ancien petit foyeri, capable de loger un pois.

De môme sur la face inférieure du cervelet à gauche, existe aussi une ancienne petite dépression (reste d’un ancien foyer,) de la grosseur d’un pois.

Dans le côté gauche encore, il n’existe aucune lésion du corps strié ni de la couche optique.

Pas de lésion du cervdet ni de la protubérance. ' ' ' ' ‘

En Résumé, dans le cerveau, anévrysmes miliairés complets • épanchement dans les gaines vasculaires sous forme de petits points {anévrysmes des gaines.)

Cavité thoracique :

Cœur. Quelques taches laiteuses sur le péricarde, sur les deux ventricules et aussi sur les oreillettes. ' ‘

Volume ordinaire.

Pas d’insuffisance aortique.

Léger rétrécissement préaortique. Voir mensurations du coeur.

Un peu d’épaississement de la valvule mitrale.

Les valvules sygmoïdes sont aussi légèrement épaissies, et contiennent même à leur base quelques petites plaques calcaires.' Éraillures de deux valvules sygmoïdes aortiques situées vers la réunion du bord supérieur avec le bord adhérent.

Plaques graisseuses et athéromateuses de la membrane interne de l’aorte.

A 3 centimètres au-dessous de l’origine, deux plaques saillantes , ossiformes , formant comme de petites apo physes. *

Tissu musculaire du cœur offrant un peu, quoique légèrement. la teinte couleur feuille-morte.

L’aorte thoracique présente dans sd longueur de trèsnombreuses plaques d’athérome.

Au voisinage des gros troncs de la crosse, près de la sousclavière gauche, plaque calcaire, qui a bien 1 millimètre d’épaisseur.

Les lésions se prononcent de plus en plus dans l’aorte abdominale. — Près de l’origine d’une des mésentériques, il y a deux condylomes ossiformes ; dans un point, matière athéromateuse un peu boueuse, à aspect chatoyant ; en plusieurs points, petites plaques calcaires aplaties. On en trouve une, formant l’éperon qui sépare les deux iliaques primitives.

Dans le tissu sous-muqueux du pharyru. dilatation des

vaisseaux sous des formes anévrysmales , arrondies , miliaires, non loin de l’entrée de la glotte.

Trachée, larynx, sains.

Poumon droit (340 gr.) — Un peu de congestion sur le bord postérieur. Emphysème dans le reste.

Poumon gauche, 380 gr.

Estomac. — Dans la couche sous-séreuse du péritoine qui recouvre l’estomac, on trouve une injection vive des petits vaisseaux, dont quelques-uns ont des dilatations arrondies, en foirnie d^anévrysmes, attenant aux vaisseaux.

Foie, 770 gr. — Vésicule biliaire allongée, dépassant le bord antérieur y contenant un calcul de la grosseur d’une petite châtaigne, arrondi, et semblant porter des parties surajoutées (mucosité et face interne éraillée). Tissu hépatique sain:

Râle. — 63 grammes. Petites plaques de périsplénite. Tissu ramolli, mais sans lésion appréciable.

Reins. — Volume normal. Réunis, ils offrent un poids de 155 grammes. Quelques kystes superficiels. Dans la couche externe des reins, on note une vive injection des petits vaisseaux, dont quelques-uns ont des dilatations arrondies, anévrysmales, comme les anévrysmes méningés.

Utérus et annèxes sains, sauf un peu de congestion de la mèmbrane muqueuse de la cavité par places.

Fessie. — Pas de cystite, mais vascularisation très-prononcée. Sur quelques-uns des petits vaisseaux rougeâtres, fins, nombreux, sur un, surtout près du col uréthral, on voit de petites dilatations ampullaires, arrondies, existant sur le trajet de petits vaisseaux; ce sont, comme des appendices en forme de grains. Le lavage, la pression ne les font point disparaître. On s^ssure avec le microscope que ce sont de petits anévrysmes analogues aux anévrysmes dits miliaires, des méninges et du cerveau. On les voit par transparence sous la couche la plus externe de la muqueuse ; isolés, ils aboutissent bien à des vaisseaux, et sont garnis de globules sanguins, entourés

d’une membrane où l’on fait apparaître assez facilement des noyaux allongés par acide acétique et carmin.

Pas d’hémorrhagie vésicale. Mais l’urine contenait de l’albumine. (Examen fait après la mort). Pas de sucre, du moins à ce moment aussi.

Mesures du cœur.

2 centimètres au-dessus de l’aorte

. ( bord libre

Anneau aortique , , ,, ,

( bord adhérent

1 centimètre au-dessous de l’aorte

Base delà valvule mitrale, face ventriculaire

10 centimètres, 8 ' »

Dans nos observations on voit fréquemment noté ce fait que des malades sont amenés à l’infirmerie offrant des phénomènes modérés d’apoplexie cérébrale, guérissent assez ra^ildement et peuvent regagner leurs divisions avec de légères infirmités. Puis, après quelques jours ou quelques mois, parfois quelques années, ces malad.es sont amenés à nouveau pour des affections analogues.

Elles peuvent encore n’offrir cette fois qu’une intensité moyenne, comme aussi elles peuvent être de suite plus intenses et rapidement fatales.

Or, dans ces cas, si l’on trouve dans un vaste foyer récent des anévrysmes miliaires en fonction hémorrhagipare active , il n’est pas rare (et c’est même la règle, on peut le dire, de trouver soit danj les mêmes points, soit dans des régions plus éloignées, de petits foyers qui accusent leur âge et par la taille et par la teinte et par le travail presque complètement achevé de leur cicatrisation.

Or, fait intéressant, ils l’accusenl aussi par l’état de l’anévrysme ou des anévrysmes miliaires que l’on rencontre soit dans leur centre soit à la périphérie.

On voit fréquemment, en effet, se détacher des parties grises ou blanches du cerveau ou dans les centres opto-striés ou dans la protubérance, ou le cervelet, une tache jaunâtre, rouillée, de la grosseur d’un pois, au centre de laquelle est un corps arrondi, qui paraît plus dur, plus foncé, couleur brique ou bleu noirâtre : et des deux côtés (Kiquel partent souvent de petites ramifications vasculaires.

Ce petit corps, de la grosseur d’un grain de mil ou d’un grain de tabac, est un anévrysme miliaire.

La zone qui l’entoure est une petite hémorrhagie qui s’est localisée là et qui n’a pas été assez intense pour écarter plus loin les fibres, ou labourer tout un département central de l'anévrysme, soit parce que la rupture a peut être .été lente, soit parce que la cause déterminante qui a occasionné la fissure du vaisseau, malade sans doute depuis quelque temps déjà, a été modérée dans son action.

L’observation suivante, tout en rentrant dans le cadre des faits importants de généralisations des lésions du système vasculaire tout entier, va nous montrer de plus un des exemples frappants de ce que nous venons d’avancer; et l’on peut retrouver dans l’autopsie des différents points du cerveau la manifestation morbide, directe écrite pour ainsi dire à la date de presque chacun des actes pathologiques dont nous avions été les témoins pendant la vie.

On avait observé ces petites attaques successives ;

on retrouve plusieurs petites hémorrhagies qui semblent dater de ces époques, et plusieurs petits anévrysmes dont le travail indique aussi à peu près cet âge. . ■

La dernière attaque avait été considérable et s’était rapidement faite; la mort avait suivi de près : le foyer est immense ; est considérable le sang épanché; il a toutes les apparences d’un caillot récent, et les anévrysmes y sont rencontrés, pour ainsi dire, surpris en fonction hémorrhagipare.