OBSERVATION XI

(Georges LecLerc, de Dijon, Bulletins ei mémoires de la Société

nationale de chirurgie, 29 oct. 1930)

Néoplasme de la partie transversale de VS iliaque. — Résection.

Anaslomose par invagination. — Guérison.

Femme de 52 ans, antérieurement bien portante. Ménopausée à 49 ans.

Depuis un an, constipation et faiblesse générale. En septembre 1929, « intoxication intestinale » mal définie avec fièvre pendant un mois. En janvier 1930, s'aperçoit de l'existence d’une grosseur dans le ventre qui a augmenté depuis.

A partir de cette époque, envies fréquentes d'aller à la selle, avec émission de glaires. De temps en temps, un peu de température (38°). A part cela, digère bien, n'a pas de coliques. Les appareils urinaires et cardio-pulmonaires sont sains. Etat général bon.

Examen. —. Le toucher vaginal révèle l'existence d’un fibrome utérin de moyen volume.

Au-dessus et nettement indépendante de lui, on perçoit une tumeur du volume. des deux poings, irrégulière, très mobile, se tenant habituellement dans la fosse iliaque gauche, mais pouvant être amenée à droite : on pense qu'il s’agit d’un petit kyste ovarique. Toucher rectal négatif.

Rectoscopie. — On pénètre facilement à 15 centimètres sans rien

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voir d'anormal, si ce n’est une muqueuse un peu rouge et salgnante par places. On ne peut aller plus loin.

Diagnostic porté. — Fibrome et kyste de l'ovaire. Réaction colique de voisinage.

Le 10 août 1930, laparotomie médiane sous-ombilicale sous anesthésie générale (éther).

On trouve, outre le fibrome diagnostiqué, un gros néoplasme de l'S iliaque : il est situé sur la partie transversale, à environ 10 centimètres du fond du cul-de-sac, il ne présente aucune adhérence; à son niveau, le méso, un peu rétracté, présente, tout près du rachis, un très gros ganglion dur, certainement néoplasique. Au-dessus du néoplasme, l'intestin est un peu dilaté et œdéma- {eux jusque sur le côlon descendant.

Le cas est, en somme, mauvais, le ganglion ne pouvant être compris dans l’ablation sans risquer de compromettre la vitalité de l'intestin restant. On fait la résection, mais relativement économique el dans un but palliatif : elle enlève 4 doigts d’intestin et 4 doigts au-dessous du néoplasme.

On rétablit la continuité de l'intestin en invaginant le bout supérieur de l’S iliaque dans l’inférieur. On s’aide d’un tube de caoutchouc qu'on fixe dans le bout supérieur et qu'on pousse dans le bout inférieur, Un aide l'attend, un doigt dans le rectum et l’attire à travers l’anus. C’est le tube seul qui sort au dehors, et l'extrémité invaginée reste assez haut. On fixe par un double surjet de Fil de lin l'invagination qui semble avoir été faite sur ure étendue de trois travers de doigt environ.

Fermeture du ventre sans drainage.

Pas d’anus de dérivation. ÿ

Les suites sont parfaites, sans aucune réaction péritonéale. Les gaz sortent le troisième jour. Le drain tombe le cinquième ou sixième jour. Selle le huitième jour avec un suppositoire, Purga-

lion le dixième jour. Se lève le seizième jour.

OBSERvATION XII.

(Georges LecLerc, de Dijon, Bulletin et mémoires de la Société

nalionale de chirurgie, 29 oct. 1930.)

Néoplasme de l'S iliaque (fin de la partie transversale), — Occlusion aiguë, anus cæcal. — UÜltérieurement, résection de LS iliaque. — Anastomose par invagination. — Guérison.

Homme de 45 ans, bien portant antérieurement, Les troubles intestinaux paraissent remonter à quelques années (diarrhée). Depuis quelques mois, ils se sont accentués. Depuis quinze jours, rien ne passe, et l’occlusion est complète.

Toucher rectal négatif.

Anus cæcal d'urgence.

Un mois après (juin 1923), laparotomie médiane sous anesthésie rachidienne.

On trouve un cancer de la fin de la partie transversale de VS iliaque. On le résèque. La section dépasse en haut très largement le néoplasme; en bas, elle est pratiquée à deux doigts au-dessous de lui, Le bout inférieur étant court, une anastomose ordinaire par suture serait difficile. On fait l’anastomose par invagination en s’aidant d’un tube de caoutchouc qu'on fixe dans le bout supérieur et qu'on attire dans le bout inférieur à l’aide d’une pince introduite par l'anus. L'invagination se fait sur une étendue qui n'a pas été notée, mais qui ne dépasse pas quelques centimètres. Le drain lui-même, qui était court, reste très au-dessus de l’anus et ne peut être atteint par le toucher rectal. Cette invagination est fixée par deux plans de suture séro-séreux.

Fermeture sans drainage.

Pièce : néoplasme en ficelle classique.

Suites opératoires parfaites, sans aucune réaction péritonéale et même sans aucune température. Le drain s’évacue spontanément, mais seulement un mois et demi après l'opération.

Fermeture de l’anus cæcal.

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Un an après, le malade a de nouveau de l’obstruction. Une laparotomie montre, au niveau de la résection, une grosse masse néoplasique occupant l'intestin et le méso.

OgBserRvarTioN XIII.

(Georges LecLerc, de Dijon, Bulletin et mémoires de la Société nationale de chirurgie, 29 oct. 1930.)

Néoplasme bas situé de l'S iliaque. — Anastomose par invagination du sigmoïde dans le rectum. — Anus cæcal de sécurité. — Guérison.

Femme de 60 ans. Bonne santé antérieure. Troubles de la défécation datant de deux ans; les matières deviennent rubannées, glaireuses et sanguinolentes; les faux besoins sont fréquents; ces temps derniers, la malade se présentait à la selle jusqu'à 20 fois par jour. Puis, constipation qui s’accentue.

Il y a un mois, une crise d’occlusion dure quatre à cinq jours et se résout spontanément.

A l’examen, abdomen souple. On perçoit de la fosse iliaque gauche une masse dure, peu mobile, qu'on pense être une tumeur de VS iliaque. La rectoscopie ne montre rien à 15 centimètres. On ne peut aller plus loin.

Intervention le 5 mars 1930. Anesthésie rachidienne complétée à la fin par une anesthésie générale.

Laparotomie médiane sous-ombilicale. On trouve un paquet d’anses grêles unies les unes aux autres et en même temps à un néoplasme de l’S iliaque par des adhérences inflammatoires. Les adhérences libérées, le cancer se montre localisé à la partie descendante du sigmoïde, à environ 8 centimètres du fond du cul-de-sac. Méso épais et rétracté à ce niveau.

Après avoir décollé la partie inférieure du côlon descendant, on pense que l’abaissement sera possible.

Incision du cul-de-sac péritonéal et isolement du rectum à ce niveau. On le sectionne entre deux pinces de Gouilloud. Section du méso à sa racine, L'intestin est ainsi progressivement détaché

de bas en haut, comme dans une opération de Hartmann, jusqu'à un niveau choisi d'avance, à 10 centimètres environ au-dessus du néoplasme,

Section de l'intestin après écrasement au de Martel. Mise en place d’un tube de caoutchouc dans le bout supérieur auquel il est fixé par un fil transfixant les parois intestinales et le tube. Un aide netioie soigneusement le rectum, puis y introduit une pince qui va prendre l'extrémité du caoutchouc et l’attire au dehors. Le bout inférieur de l'intestin suit, et, après avoir traversé le rectum, sort lui-même au dehors de l'anus.

A ce moment, je solidarise les deux bouts intestinaux et fixe l’invagination par deux étages de points de fil de lin.

Trois mèches de barrage sont placées au-dessus du Douglas, Anus cæcal de sécurité. l

Pièce : Néoplasme ulcéré assez étendu; la lésion est enlevée largement (8 centimètres au-dessous du cancer, 10 centimètres au-dessus) avec ses ganglions.

Les suites opératoires sont très bonnes. Mèches enlevées le dixième jour. Anus cæcal fermé le vingtième jour.

Le bout d'intestin qui sortait de l’anus s’est sphacélé rapidement : le tube est parti le troisième ou quatrième jour.

Un mois après l'opération, on sent, par le toucher rectal, à 6 centimètres environ au-dessus de l’anus, l'extrémité du segment invaginé, qui, comme dans le cas de M. Okinezyc, donne absolument la sensation d’un col utérin.

OBsERvATION XIV.

(Georges Leccerc, de Dijon, Bulletin et mémoires de la Société nationale de chirurgie, 29 oct. 1930.)

Cancer recto-sigmoïide. — Anus cæcal de dérivation préalable. — Résection sigmoïdo-rectale par voie abdominale pure. — Anastomose par invagination du sigmoïde dans le bout inférieur du rectum. — Guérison.

Homme, 57 ans, très bien portant antérieurement. Début il y

a deux à trois mois par de légères hémorragies rectales, mêlées

aux matières, sans autres signes.

DS 77 Va

Bon état général.

Examen. — Au toucher rectal, on sent à bout de doigt le pôle inférieur d’un néoplasme bourgeonnant du rectum.

Pas de distension des anses intestinales en amont du néoplasme.

Le 19 mai 1930, anus cæcal.

Le 28 mai 1930, sous anesthésie rachidienne, complétée à la fin par anesthésie générale, on fait une laparotomie médiane.

On trouve un petit néoplasme recto-sigmoïde ou du haut rectum; il est situé à trois petits travers de doigt au-dessus du fond du cul-de-sac. Pas de ganglions perceptibles au niveau du hile.

Section de L’S iliaque au début de la portion transversale en s’aidant de l’écraseur de de Martel. On continue comme si l’on voulait faire une amputation abdomino-périnéale en descendant le plus bas possible; sur les côtés, les uretères sont reconnus et écartés; puis, on libère le rectum, en arrière et sur les faces latérales jusqu’au plancher pelvien; en avant, jusqu’au bec de la prostate. Les hémorroïdales moyennes sont liées. On place alors deux pinces de Gouilloud sur le rectum, l’inférieure le plus bas possible. L'aide qui nettoie le bout inférieur du rectum butte contre la pince à trois travers de doigt au-dessus de l’anus. Un tube de caoutchouc est placé dans le bout supérieur et fixé solidement à ses parois. Une pince introduite par l’anus va chercher ce tube et l’attire à travers le rectum jusqu’à ce que l'intestin sorte au dehors; il dépasse finalement l’anus d'environ 2 centimètres.

L’invagination est fixée par plusieurs points au fil de lin. Ces points sont placés seulement sur la face antérieure et sur les côtés de l'intestin, la face postérieure étant inaccessible. Péritonisation très exacte au fil de lin.

Fermeture du ventre sans drainage.

Les suites sont remarquablement simples; il n’y a aucune température, aucune réaction péritonéale.

Fermeture de l’anus cæcal le dix-huitième jour.

A ce moment, par le toucher rectal, on sent, à trois travers de doigt de l’anus, un anneau cicatriciel très large présentant sur son côté droit une saillie semblant correspondre à ce qui reste de l'extrémité du bout invaginé.

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