OBSERVATION XVII

(Victor Paucner, Congrès de chirurgie, 1922.)

Mme T.…., atteinte d'occlusion intestinale, fut opérée par un collègue qui pratiqua l’extériorisation-résection d’une tumeur sig-

moïdienne. Drainage sus-pubien à gauche, Le bout inférieur du côlon pelvien se sphacéla jusqu’au rectum. La malade guérit maijgré ces accidents; elle me fut présentée par mon collègue pour parachever la guérison, avec un anus iliaque gauche terminal. Voici comment l'opération avait été faite, par mon collègue : Je 5 juin 1919, laparotomie, Squirrhe-ficelle de fa sigmoïde (tiers inférieur). Mésocôlon rétracté et court. L'utérus est enlevé pour faciliter les manœuvres. Pas de ganglions perceptibles dans le méso; celui-ci fut sectionné le plus loin possible vers son insertion. Impossible d’abaisser le côlon descendant fixé vers le rectum, Les deux extrémités intestinales sont fixées à la peau, Drai: nage du bassin par le vagin ouvert. Suites bonnes, sauf sphacèle du bout recto-colique, d’où suppuration prolongée par le vagin,

Le 24 juillet 1919, pour tarir la suppuration vaginale et faciliter une anastomose colo-rectale ultérieure, mon collègue crée une dérivation des matières par un anus transverse, La malade se remonte.

Le 5 novembre 1919, je Îis, avec mon collègue, une Japarotomie médiane; les anses grêles cachent le bassin; elles sont détachées au bistouri. On ne distingue ni le vagin (hystérectomie totale antérieure), ni la vessie, ni le rectum. Un aide introduit une sonde dure dans chacun de ces organes pour les faire reconnaître par l'opérateur. Le bistouri libère la vessie très loin, jusqu'à l'embouchure des uretères. Le cul-de-sac rectal est incisé. Impossibilité d’abaisser le côlon descendant qui est très loin et adhérent; seul l’iléon peut être très abaissé. Section de cet iléon à 45 centimètres du côlon, Comme il ne s’abaisse pas jusqu'au fond du bassin, un coup de ciseaux est donné dans le mésentère, de facon à abaisser fortement l'intestin, l’arcade vasculaire marginale paraît suffisante pour le nourrir. Un tube de caoutchouc est introduit dans l’iléon et fixé à lui par une ligature; la pince tenue par l’aide extérieur amène le tube au périnée, à travers l’anus. Suture pénible de la paroi de l’iléon avec les tissus environnants (débuts du rectum et du péritoine pelvien). La fin de l’iléon se montre mal irriguée, violacée, vouée au sphacèle, On décide de faire une recoupe de l'intestin suspect. Péniblement, la

SRE

suture est enlevée; 15 centimètres nouveaux d'iléon sont réséqués. Le tube de caoutchouc réintroduit dans l’iléon est amené dehors à travers l’anus. Le ventre est fermé en un plan au fil de bronze. Les suites opératoires sont très simples. Le tube tombe au bout de dix jours. Le malade accuse 40 selles par vingt-quatre heures, et de l’érythème fessier qui dure un mois. Au bout de trois mois, le nombre des selles tombe à 15 par vingt-quatre heures; l’état général remonte rapidement. Le 13 mars 1920, l’aspect général est très bon.

La malade veut être débarrassée de ses deux anus contre nature. En une quatrième opération, je fais la colectomie totale, Les deux anus libérés au bistouri, puis le ventre ouvert; le côlon enlevé; à la suite de cette opération, les selles redeviennent fréquentes pendant un mois, puis leur nombre tombe à 6 par vingt-quatre heures, La malade engraissa de 8 kilos et reprit activement ses occupations.

Dix-huit mois après l’exérèse, l'examen copologique montre que la digestion est complète, sauf du côté des graisses, ce qui tient à l’altération du foie (cas présenté à l’Académie de médecine le 1% mars 1921). La malade fit une métastase hépatique et mourut deux ans après sa dernière opération.

OgservarTionN XVII.

(Victor Paucaer, Congrès de chirurgie, 1922.)

Une malade du Docteur Le Roy, âgée de 60 ans, fut envoyée, le 4 août 1917, à la clinique de la rue de Turin, en état d’ocelusion aiguë pour épithélioma de l’anse sigmoïde, tumeur grosse comme une mandarine, adhérente à la paroi, méso rétracté. Pas d’extériorisation possible pour deux raisons : intestin surdistendu et adhérences qui disparaîtront peut-être avec une mise au repos et l'anus. Fermeture du ventre en un plan au fil. Création d’un anus cæeal.

Deuxième intervention le 28 septembre 1927. Laparotomie médiane; néo sigmoide, Libération des mésocôlons descendant et sigmoïde jusqu'au Douglas, de façon à sectionner l'intestin le plus

haut possible et le mieux mobiliser. Section des mésos à 8 centimètres au-dessus du segment à supprimer jusqu’au ras de l’intestin. Section au thermo après cloisonnement entre deux pinces. Le bout inférieur est sectionné à 4 centimètres du Douglas. Un clamp est introduit par l'anus et un drain dans le bout proximal du côlon; le clamp attire le drain dans le bout inférieur et l’amène dehors. Quelques points séparés au fil sont placés de séreuse à séreuse entre le commencement du rectum et la fin du côlon sigmoïde. Cloisonnement du bassin. Pas de drainage vaginal: l'utérus est laissé en place; il aurait mieux valu le supprimer. Guérison en dix jours.

11 décembre 1917 : fermeture de l’anus cæcal.

En 1922, la malade reste guérie.

Résultats opératoires.

En résumé, la coloraphie sur tube avec invagination a été pratiquée 9 fois par le Docteur Rahère avec un seul décès :

6 fois pour néoplasme de l’S iliaque avec 6 guérisons;

{ fois pour néoplasme de la partie supérieure du côlon descendant, décès;

4 fois dans un cas de mégacôlon sigmoïde, guérison;

1 fois pour déchirure accidentelle du recto-sigmoïde, guérison.

Sur les 9 autres cas de Leclerc, Okinczye, Pauchet et Tisserand, pour néoplasmes sigmoïdiens et recto-sigmoïdiens et pour anastomose iléo-sigmoiïdienne, aucun décès.

Sur les 47 cas suivis de guérison, l'opération avait été pratiquée

10 fois après dérivation préalable (cæcostomie);

1 fois après dérivation contemporaine (cas de Leclerc);

6 fois sans aucune dérivation (dont 2 cas du Docteur Rabère).

MREQNEE

Résultats éloignés.

Nous ne savons ce qu'il est advenu par la suite des 4 malades de Leclerc ni de celui d'Okinezye.

Sur les 2 malades de Pauchet :

l’un est mort deux ans après l'opération, de métastase hépatique;

l’autre était encore vivant et bien pertant cinq ans après l'intervention.

Les 2 malades de Tisserand étaient encore bien portants, l’un dix-huit mois, l’autre deux ans après l’opération. Quant aux 8 malades du Docteur Rabère :

l est morte un mois après l'opération;

3 sont morts respectivement dix-huit mois, deux ans et trois ans après;

3 autres sont bien portants : 2 depuis dix-huit mois, 1 depuis cinq mois.

Nous n'avons pu retrouver la trace d’une malade.